再谈糖尿病的诊治课件

1、再谈糖尿病的诊治张载宏整理ppt再谈糖尿病的诊治张载宏整理ppt糖尿病诊断整理ppt糖尿病诊断整理ppt正常血糖3.96.1mmol/L3.95.6 mmol/L整理ppt正常血糖3.96.1mmol/L整理ppt糖尿病诊断标准糖尿病症状+随机血糖11.1 mmol/LFPG 7.0 mmol/LOGTT 2h-PG 11.1 mmol/LHBa1c 6.5%整理ppt糖尿病诊断标准糖尿病症状+随机血糖11.1 mmol/L整糖尿病流行病学2003年全世界为1.94亿2009年全球发病率为3.33亿我国目前发病率为9.7% 1990年为3.2%中国2030 糖尿病患者为5000万糖尿病前期和糖

2、尿病高危患者为4000万继脑血管、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病之后第五死亡原因消耗卫生资源188.2亿元，占总卫生费用4%，并发症81%整理ppt糖尿病流行病学2003年全世界为1.94亿整理ppt糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）整理ppt糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）整理ppt1型糖尿病胰岛素绝对缺乏整理ppt1型糖尿病胰岛素绝对缺乏整理ppt免疫介导性1型糖尿病胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素的自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）酪氨酸磷酸酶的自身抗体（IA2IA-2）整理ppt免疫介导性1型糖尿病胰岛细胞自身抗体（ICA）整理

3、ppt成人晚发性1型糖尿病（LADA）迟发免疫介导特征整理ppt成人晚发性1型糖尿病（LADA）迟发整理ppt特发性1型糖尿病多为非洲和亚洲向美国移民偶可发生酮症酸中毒明显遗传倾向，但缺乏B细胞自体免疫证据绝对需要胰岛素 ，但可间歇使用整理ppt特发性1型糖尿病多为非洲和亚洲向美国移民整理ppt2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗整理ppt2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足整理ppt其他特殊类型细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变内分泌病药物和化学物诱导感染免疫介导罕见类型伴有糖尿病的其他遗传综合征整理ppt其他特殊类型细胞功能的遗传缺陷整理

4、ppt妊娠糖尿病（GDM）妊娠时发现不包括妊娠前已发现的糖尿病整理ppt妊娠糖尿病（GDM）妊娠时发现整理ppt空腹血糖受损(IFG)6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L2h-PG 7.8 mmol/L整理ppt空腹血糖受损(IFG)6.1 mmol/L FPG 糖耐量减退(IGT)7.8 mmol/L 2h-PG 11.1 mmol/LFPG 6.1 mmol/L整理ppt糖耐量减退(IGT)7.8 mmol/L 2h-PG 糖尿病治疗糖尿病教育运动治疗饮食治疗药物治疗血糖自我监测整理ppt糖尿病治疗糖尿病教育整理ppt糖尿病教育专业人员培训护理人员培训患者培训整理ppt糖尿病

5、教育专业人员培训整理ppt专业人员培训流行病学病因和发病机制诊断标准和临床分型治疗目标和现代疗法饮食运动药物整理ppt专业人员培训流行病学整理ppt专业人员培训自我监测危害并发症的防治整理ppt专业人员培训自我监测整理ppt护理人员培训糖尿病危害及教育的重要性病因、发病机理及临床表现诊断和分类自我监测和保健药物治疗急慢性并发症整理ppt护理人员培训糖尿病危害及教育的重要性整理ppt患者教育什么是糖尿病？诊断临床表现和并发症治疗原则什么是酮症酸中毒及预防饮食治疗须知运动须知药物治疗须知整理ppt患者教育什么是糖尿病？整理ppt患者教育自我监测低血糖反应防治慢性并发症的防治整理ppt患者教育自我监

6、测整理ppt运动治疗运动量: 最大运动量以心率计算=220-年龄开始运动量为最大运动量的50-60%以心率计算=170-年龄整理ppt运动治疗运动量: 最大运动量以心率计算=220-年龄整理pp运动禁忌！1型糖尿病病情未平稳者血糖 14 mmol/L严重的高血压、心脏病、肾病、糖尿病足及眼底病变整理ppt运动禁忌！1型糖尿病病情未平稳者整理ppt饮食治疗糖 50-60%蛋白15-20%脂肪20-30%整理ppt饮食治疗糖 50-60%整理ppt体 重消瘦正常体重20%整理ppt体 重消瘦 正常体重20%整理ppt成人糖尿病患者每日热能供给卡（Kcal）劳动强度 消瘦 理想 肥胖重 45-50

7、40 35中 40 35 30轻 35 30 20-25极轻 25-30 20-25 15-20 整理ppt成人糖尿病患者每日热能供给卡（Kcal）劳动强度 食品交换份及营养价值类别 重量（g） 蛋白（g） 脂肪（g） 糖（g） 谷类 25 2 - 20蔬菜 500 5 - 17水果 200 1 - 21大豆 25 9 4 -乳制品 160 5 5 6肉蛋类 50 9 6 -硬果 15 4 7 2油脂 10 - 10 - 整理ppt食品交换份及营养价值类别 重量（g） 蛋白（g食物交换份 总热量（千卡）总交换份 （份）主食（份）蔬菜（份）水果（份）鱼肉（份）乳类（份）油脂（份）10001261

8、0221120014.5710321.5140016.5910321.5160018.5911421.51800211111422200023.513114.522220025.515114.5222400281711522整理ppt食物交换份 总热量（千卡）总交换份主食蔬菜水果鱼肉乳类油脂1糖尿病自我监测血糖监测尿糖监测血脂监测血压监测整理ppt糖尿病自我监测血糖监测整理ppt血糖控制目标值单位：mmol/L 达标 良好 一般 差空腹 8餐后2h 13整理ppt血糖控制目标值单位：mmol/L 监测时间血糖仪监测 三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、3Am动态血糖监测 5min监测一次整理pp

9、t监测时间血糖仪监测 三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、空腹高血糖鉴别黎明现象苏木基现象（Somogyi）整理ppt空腹高血糖鉴别整理ppt尿糖监测即刻尿时段尿 7-11 11-17 17-22 22-7整理ppt尿糖监测即刻尿整理ppt糖尿病并发症急性并发症慢性并发症整理ppt糖尿病并发症急性并发症整理ppt糖尿病急性并发症糖尿病酮症糖尿病高血渗乳酸性酸中毒整理ppt糖尿病急性并发症糖尿病酮症整理ppt糖尿病慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变整理ppt糖尿病慢性并发症大血管病变整理ppt大血管病变冠心病高血压脑血管病变整理ppt大血管病变冠心病整理ppt微血管病变眼底病变肾脏病变神经病变

10、整理ppt微血管病变眼底病变整理ppt代谢综合征（MS）胰岛素抵抗综合征（IRS）高血压高血糖血脂异常高胰岛素血症高尿酸血症多囊卵巢综合征高瘦素血症微量白蛋白尿整理ppt代谢综合征（MS）胰岛素抵抗综合征（IRS）高血压整理pp口服降糖药物的应用整理ppt口服降糖药物的应用整理ppt2型糖尿病的发生的基本环节 胰岛素分泌缺陷 胰岛素生物作用障碍整理ppt2型糖尿病的发生的基本环节 胰岛素分泌缺陷整理ppt胰岛素抵抗肝糖产生胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病微血管并发症大血管并发症 2型糖尿病发生、发展

11、过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT整理ppt胰岛素抵抗肝糖产生胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈双呱类 苯乙双胍，二甲双胍 糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮整理ppt口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类整理ppt各类口服抗糖药的作用部位非磺酰脲类磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类整理ppt

12、各类口服抗糖药的作用部位非磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损a糖口服抗糖药适应证 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者整理ppt口服抗糖药适应证整理ppt 安全、有效 依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 降低HbA1C 避免严重低血糖 个体化，合理选择病人口服药的选择原则整理ppt 安全、有效 依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖磺酰脲类药物整理ppt磺酰脲类药物整理ppt磺酰脲类药物受体那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2整理ppt磺酰脲类药物受体那格列奈瑞格列奈 (36

13、kD)磺脲类药物受生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流整理ppt生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白磺酰脲类药物作用机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺酰脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗整理ppt磺酰脲类药物作用机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素整理ppt磺脲类药物药代动力学化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格

14、列喹酮 达峰时间 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半 衰 期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12 清除途径 50%尿 50%粪便 60-70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90%尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 整理ppt磺脲类药物药代动力学化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 磺脲类降糖药剂量及用法日剂量日服次数格列本脲1.75/15 mg12次格列吡嗪2.5-30mg 12次格列齐特40240 mg 12次格列喹酮1512

15、0mg23次格列美脲18mg1次整理ppt磺脲类降糖药剂量及用法日剂量日服次数整理ppt磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为 格列本脲） 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉， 且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个 体差异较大，临床中需注意整理ppt磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为整磺脲类药物总结适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用整理ppt磺脲类药物总结适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者整理pp非磺脲类胰岛素

16、促分泌剂瑞格列奈那格列奈整理ppt非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈整理ppt瑞格列奈的结合位点去极化 Ca+K+K+关闭 ATPADP瑞格列奈结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 磺脲类降糖药物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47整理ppt瑞格列奈的结合位点去极化 Ca+K+K+关闭 ATPADP瑞格列奈药代动力学 服药后时间(分钟)060120瑞格列奈浓度 (g/l)2520151050180240起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时1小时后，体内药物残留量为50%92% 经粪胆途径排出，小于8经肾脏排出整理ppt瑞格列奈药代动力学 服药后时间(分钟)06

17、012025201促胰岛素分泌剂的代谢途径整理ppt促胰岛素分泌剂的代谢途径整理ppt瑞格列奈具有良好的剂量依赖性100250200150090 min6030I诺和龙与安慰剂相比对胰岛素的刺激%0.5 mg1.0 mg2.0 mg4.0 mgPLACEBO餐时口服诺和龙Owens et al, 1999 Diabetes; 48 (suppl. 1) 整理ppt瑞格列奈具有良好的剂量依赖性100250200150090 推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5 mg a.c.新患者或HbA1c8%最大剂量: 4mg/次,16mg/日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖药或HbA

18、1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法整理ppt推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5 mg a.c瑞格列奈疗效Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21 瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/ 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%整理ppt瑞格列奈疗效Goldberg; 1998 Diabetes -2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c (%) 二甲双胍瑞格列奈 格列吡嗪 a 糖苷酶抑制剂 曲格列酮 瑞格列奈疗效与其他药物比较Prescribing Information data from Ameri

19、can Food and Drug Administration (FDA)整理ppt-2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c (%) 瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正整理ppt瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖Meta analysis based on 4 one yearcomparative, double blind studies0* 瑞格列奈 vs. 磺 脲 类 : p 0.030.511.522.533.54瑞 格 列 奈 格 列 苯 脲 格 列 齐 特 格 列 吡 嗪 磺 脲类 联 合用 药 *发生低血糖的

20、比率(%)瑞格列奈与磺脲类药物发生低血糖相对危险性的比较整理pptMeta analysis based on 4 one y瑞格列奈总结由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭整理ppt瑞格列奈总结由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收整理ppt双胍类药物种类整

21、理ppt双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994整理ppt双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加二甲双胍药代动力学 摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除整理ppt二甲双胍药代动力学 摄取6小时内，

22、从小肠吸收整理ppt二甲双胍剂量常用剂量 1.5-2.0g/day ，最大剂量 2.5g/day整理ppt二甲双胍剂量常用剂量 1.5-2.0g/day ，整理ppt双胍类药物不良反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见整理ppt双胍类药物不良反应常见有消化道反应整理ppt双胍类药物总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖整理ppt双胍类药物总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加

23、噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮整理ppt噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮整理ppt噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 ) 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位整理ppt噻唑烷二酮类的作用机制 高选择性激活PPAR(peroxiTZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert整理pptTZD的常用剂

24、量 药物常用剂量RosiglitazonTZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23整理pptTZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占64整理ppt噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能整理ppt噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻治疗时需监测肝功能-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖整理ppt-葡萄糖苷酶抑制剂整理ppt-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-整理

25、ppt-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸整理ppt-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠口服抗糖药失效主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制整理ppt口服抗糖药失效主要指磺酰脲类药物失效整理ppt口服药物的联合应用联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差；发挥各种药物不同的优势，全面进行血糖控制

26、联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应整理ppt口服药物的联合应用联合治疗理论基础整理ppt口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类整理ppt口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 胰 岛 素超短效 诺和锐（Aspart）优泌乐（Lispro）短效 动物胰岛素 重组人胰岛素（诺和灵R 优泌灵R 甘舒霖R）中效 重组人胰岛素（诺和灵N 优泌灵N 甘舒霖N）长效 动物胰岛素 重组人胰岛素预混胰岛素 诺和灵30R 50R 优泌灵30R 50R 甘舒霖30R

27、 50R长效胰岛素类似物 地特胰岛素 来得时 长秀林整理ppt胰 岛 素超短效 诺和锐（Aspart）优泌乐（Lisp胰岛素用法12种类型 N:1/d N:2/d N/R R早餐前 N N N N/R N/R R N/R R R中餐前 R晚餐前 N N N/R N/R R R R N/R 睡前 N N N N N整理ppt胰岛素用法12种类型 N:1/胰岛素适应症糖尿病急性并发症1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病严重并发症禁用口服降糖药严重应激状态整理ppt胰岛素适应症糖尿病急性并发症整理ppt糖尿病围手术期的处理 整理ppt糖尿病围手术期的处理 整理ppt一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病

28、对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理整理ppt一、概述整理ppt一、概述（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15% 为糖尿病患者整理ppt一、概述（一）糖尿病患病率整理ppt（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高整理ppt（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不整理ppt二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 手术、麻

29、醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速 整理ppt二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 整理ppt2应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放 免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、 高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾

30、小管坏死等整理ppt2应激的其它影响整理ppt3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重整理ppt3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化整理ppt（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足整理ppt（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激

31、状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加整理ppt（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍整理p三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗整理ppt三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊整理ppt（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免

32、疫功能下降和感染（全身、局部）整理ppt（二）糖尿病增加手术死亡率整理ppt微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等整理ppt微血管病变整理ppt（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷整理

33、ppt（三）低血糖危险性整理ppt四、术前处理（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）整理ppt四、术前处理（一）一般原则整理ppt（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术整理ppt（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（

34、空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价整理ppt（三）术前检查病史和查体整理ppt（四）血糖控制1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖整理ppt（四）血糖控制1控制血糖的目的整理ppt2血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗

35、性昏迷必须纠正，生 命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖整理ppt2血糖控制水平整理ppt（五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术* 处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量整理ppt（五）术

36、前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者整理pp2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术* 处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c根据血糖调整胰岛素剂量整理ppt2.需要用胰岛素者整理ppt （六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合整理ppt （六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性整理ppt五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手