合并呼吸系统疾病麻醉处理课件

1、合并呼吸系统疾病患者的麻醉处理天津医科大学总医院王国林目的了解麻醉药对呼吸系统的影响围手术期肺部并发症的诱发因素肺部疾病患者术前准备的方法减少术后肺部并发症的措施全麻的影响全麻对呼吸系统可产生多种影响减少肺泡巨噬细胞的数量增加肺泡毛细管的通透性抑制肺泡表面活性物质的释放增加NO合酶的活性增强肺血管对-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等这些作用均可能促进PPCs的产生 全麻引起肺的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs全麻诱导后患者的FRC下降并使肺下垂部位产生局灶性肺不张在分流区或死腔样通气部位可产生V/Q失调对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部

2、肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。膈肌局部解剖和神经支配上的差异也会使其在全麻期间产生位置和移动上的异常 如果没有手术的影响，患者清醒后，呼吸系统能逐渐恢复到基础水平 麻醉及手术均可导致呼吸系统的显著变化，两者间的相互影响再加上肺部本身的潜在问题，可能是导致PPCs发生的原因 有吸烟史的腹部手术患者若存在阻塞性肺疾患，则预示可能发生支气管痉挛 COPD患者PPCs发生率增加的原因可能是因为有合并症的存在（如心血管疾病），不一定是因为气道梗阻所致 有长期吸烟史、术前低氧血症以及术中大量出血的患者在腹部血管手术后可能需要24h以上的呼吸机支持 目前还没有研究证明肺功能的检查值可作为判断手术禁忌

3、的指标严重肺功能障碍的患者也可施行肺减容手术（LVRS）对肺部疾病患者，在判断手术指征时，应在权衡利弊的基础上再作结论 有发生PPCs危险的哮喘患者应在手术2448h前进行激素治疗，因为类固醇激素对气道保护作用的起效时间较长成人每天强的松的剂量通常为4060mg。不能口服的患者及手术当日的患者通常静注氢化可的松（100mg，q8h）。 若无支气管痉挛，术后可停用类固醇激素而无需逐渐减量围手术期类固醇激素的短期使用对伤口的感染和愈合无明显影响 术前有哮鸣音的患者患者应使用2受体激动剂和皮质激素雾化吸入茶碱类药物不是哮喘的一线用药，并可能具有明显的毒性经治疗后症状改善的患者可接受手术哮喘患者术中处

4、理的目标是防止气道痉挛。应避免使用具有组胺释放作用的药物吸入性麻醉药具有气道扩张作用，治疗气道痉挛的效果彼此间并无明显差异异丙酚是治疗支气管痉挛的有效药物，在诱导过程中可减轻麻醉哮鸣音一般认为应尽量选用局部麻醉，以避免气管插管。局部麻醉不会引起副交感神经占优势以及气道收缩 2激动剂可通过气管导管雾化吸入。联合应用利多卡因和2激动剂雾化剂可产生协同作用，抑制支气管收缩反应喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，提示其可用于气道反应性高的患者 COPD患者必须戒烟，并应用抗生素治疗呼吸道感染某些COPD患者还可能存在支气管痉挛2激动剂雾化吸入、抗胆碱能药物及一个疗程的激素治疗有一定作用 COPD患者可能

5、存在慢性呼吸肌疲劳,其病因常为营养不良、电解质紊乱和内分泌失调等，术前应加以纠正如果患者还存在其他肺部疾病，术前也应予以治疗呼吸肌功能锻炼可降低患者的死亡率 慢性低氧血症患者短期给氧具有一定效果，可减轻肺动脉高压、减少心衰的症状和体征、改善患者的精神状况 吸烟术前短期戒烟（48小时）可使血中一氧化碳血红蛋白降至正常水平、解除尼古丁对心血管的作用、增强纤毛的运动戒烟12周后患者的痰液量才降低，46周才可改善临床症状和肺功能术前戒烟超过8周的患者PPCs发生率相对于未戒烟的患者大大降低手术的影响 腹部手术（上腹部下腹部）和胸部手术患者术后闭合容量（VC）和FRC均下降FRC下降会导致V/Q失调及低

6、氧血症腹腔镜手术患者FRC约下降50%，12周后才恢复正常 已有实验证实，膈神经功能异常所致的膈肌功能障碍可引起肺不张，而全麻期间刺激膈神经可减少肺不张手术刺激本身也可增加气道张力和反应性在气道反应性增高的情况下，气道刺激因素（如分泌物、感染等）可引起支气管痉挛，从而导致肺不张或肺炎 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、睡眠呼吸异常与术后低氧血症OSA以上呼吸道反复塌陷和呼吸暂停为特征的呼吸性疾病上呼吸道肌肉张力的消失使本已狭小而松弛的上呼吸道变得更加狭窄，这在睡眠的快速动眼相（REM）表现更为明显几乎所有的OSA患者都有打鼾史。OSA在男性、肥胖、老年人中的发病率日益增高，并同高血压、心律失

7、常、充血性心力衰竭、冠心病及脑卒中等密切有关 术前鼾症也是术后发生窒息和低氧血症的危险因素之一 亚麻醉浓度的挥发性麻醉药抑制机体对低氧和高碳酸血症的反射，在术后患者低氧血症的出现和持续中可能起重要作用由于低浓度的挥发性麻醉药术后可持续存在数小时，因而患者在离开苏醒室或PACU时仍可能存在对低氧和高碳酸血症反射的抑制术前评估名词：IC(吸气容量TV+IRV)-TV 500ml-IRV(补吸气):3000mlFRC(功能残气量)ERV+RV-ERV (补呼气)1000ML-RV 1500MLTLC(肺总容量)6000MLCC(closing capacity闭合容量)为依赖部分肺的小气道开始关闭时

8、的肺容量CV（closing volume闭合容积）从气道开始关闭至最大呼气末的容量CV=CC-RV肺功能(PFTs)Step 1: Routine PFTs. If the patient meets the following criteria, no further workup is necessary: FEV1 2LFEV1 /FVC50%MVV(最大通气)50%（预计值）RV/TLC5 premature ventricular contractions per minute7Age 70 yrs5Emergency procedure4Intra-Thoracic, intra

9、-abdominal, or aortic surgery3Poor general status, metabolic or bedridden3The total number of points scored is then used to classify patients into 4 categories of surgical risk as follows:ClassPoint TotalNone/ Minor ComplicationLife-Threatening ComplicationCardiac DeathClass I0-599%0.7%0.2%Class II6-1293%5%2%Class III13-2586%11%2%Class IV?/FONT2622%22%56%Ref: G