二尖瓣疾病诊疗规范（2021年版）

1、 二尖瓣疾病诊疗规范（2021年版）二尖瓣狭窄一、概述二尖瓣狭窄（MS）是常见的瓣膜疾病，在我国主要由风湿性病变引起。反复发生的风湿热最早侵犯瓣叶交界处及瓣叶基底部，产生炎症渗出物，在愈合过程中产生纤维性变，逐渐形成瓣叶交界处粘连、融合，瓣叶增厚、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，瓣叶活动障碍，最终引起瓣口有效面积的减小。先天性二尖瓣畸形也可引起瓣膜狭窄，在年轻患者中常见。青少年患者在先天性二尖瓣狭窄基础上可出现纤维化、钙化，病变长时间发展引起瓣膜狭窄，与退行性变继发钙化者相似。二、筛查和诊断（一）病理生理狭窄程度的分级：成人正常瓣口面积约为4.06.0cm2。当瓣口面积小于正常的四分之一时，才引

2、起明显的循环系统改变。依据该病的血流动力学异常改变以及自然病程，将MS的严重程度分为3级：轻度（瓣口面积2cm2）、中度（瓣口面积1.52.0cm2）以及重度（瓣口面积1.5cm2）。有些MS患者即使是严重狭窄仍没有临床症状，但有部分患者中度狭窄即可出现症状。严重狭窄根据Gorlin提出的有效瓣口面积标准来确立的，即瓣口面积小于2cm2，且伴有压力阶差的增加。对于体重大的患者，瓣口面积在1.5cm2左右时可能已经是严重狭窄，而对于体重较轻的患者，瓣口面积小于1cm2时仍可无临床症状。（二）临床表现症状：活动后心慌、气短、乏力、阵发性呼吸困难、咯血、水肿、腹胀、恶病质、声嘶、心房颤动、血栓拴塞、

3、心内膜炎。体征：心尖区闻及舒张期隆隆样杂音和触及舒张期震颤、二尖瓣开瓣音。（三）辅助检查心电图：二尖瓣型“P”波，右室肥厚、心房纤颤。胸部X线平片：左房扩大，压迫食管有局限性压迹，且向后移位，双房影，肺动脉区突出、右房、室增大。肺野透明度下降、肺间质水肿、Kerley氏B线和肺泡水肿。超声心电图：二尖瓣叶呈同向运动和城墙样改变、瓣叶增厚、瓣口狭窄、左房血栓。心脏导管检查：目前已很少用于明确诊断，可用于估测肺血管病变、右心功能及三尖瓣反流等情况。如怀疑同时合并冠状动脉疾患时应行冠状血管造影。（四）鉴别诊断左房粘液瘤和三房心。三、治疗（一）术前准备术前57天停用长效抗凝血药改用短效药物。调整病人的

4、心功能，血压，心率等。指导病人进行合理的呼吸功能锻炼。进行术前心理指导，讲解术后注意事项。完善术前检查。明确手术指征和适应征。常规准备皮肤，备血等。病情危重的患者术前禁忌剧烈刺激和运动。（二）手术适应症诊断明确，特别是有肺间质水肿和阵发性呼吸困难，心功能到级；另外，对于合并房颤、血栓形成、栓塞病史等合并症者，均应考虑手术治疗。（三）手术方法二尖瓣狭窄手术包括成形术及瓣膜置换手术两类。首选成形手术，病变难以成形或成形手术失败者，才考虑行瓣膜置换术。手术包括：1、经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术。 2、闭式交界分离术。 3、直视二尖瓣成形术。 4、二尖瓣置换术。（四）术后处理抗凝治疗、心功能的维护、

5、加强呼吸的管理、防治心律失常。（五）术后并发症左室破裂、瓣周漏、机械瓣失灵、血栓栓塞、出血、心包切开综合症、心内膜炎等。（六）内科治疗病情危重无法手术，或者患者拒绝手术的，可采取内科药物治疗，以控制临床症状。患者可口服利尿药以及血管紧张素酶抑制剂来改善肺充血。降低循环血量和左心室的前负荷，能有效地缓解患者的心力衰竭症状。但过分地降低左心室的前负荷，可导致心输出量降低，并降低动脉收缩压，严重MS患者尤其容易出现这种情况。收缩功能低下且合并房颤的患者应使用华法林抗凝。房颤以及其他的房性心律失常，如电复律失败，可影响心房的泵功能和心室率，应尽量避免出现快速房颤，尤其是心室率加快，出现心力衰竭症状的患

6、者使用-受体阻滞剂时需缓慢逐渐加大剂量。（七）二尖瓣替换术后的评价人工瓣膜置换术可以改善患者的心功能，提高生活质量，但由于植入人造心脏瓣膜可带来相关的并发症，瓣膜替换术也应认为是一种姑息性的治疗方法，因此，患者应定期接受临床和实验室检查，每年至少进行一次全面的病情咨询和体格检查。二尖瓣关闭不全一、概述二尖瓣关闭不全（MR）定义为从左室向左房的异常射血，并引起与二尖瓣反流相应的左室和左房容量负荷过重。常见原因有：1、风湿性心脏病；2、二尖瓣脱垂；3、冠心病；4、腱索特发性断裂；5、二尖瓣瓣环及瓣下组织钙化；6、感染性心内膜炎；7、扩张型心脏病；8、外伤等。二、筛查和诊断（一）病理生理少数病因，如

7、感染性心内膜炎、创伤等，主要引起急性重度MR，急性重度MR的患者，因突然大量的反流作用于正常容积的左心室，左心室无法快速适应突然增加的容量负荷，可导致左室充盈压急剧升高，患者通常出现肺水肿和急性左心衰。慢性MR患者早期通过代偿缓慢适应容量负荷的增加。持续的容量负荷增加最终导致心脏顺应性下降，肺淤血、肺动脉高压和心力衰竭。（二）临床表现症状：疲劳、乏力、活动后呼吸困难等。体征：视诊可见心尖搏动增强，向左下移位。触诊心尖部有抬举样冲动，可能触及收缩期震颤。心浊音界向左下扩大。听诊心尖部闻及收缩期吹风样杂音。（三）辅助检查心电图：左室肥厚及劳损。左房增大可引起P波增宽并有切迹。肺部X线平片：左心房、

8、室扩大。超声心动图：明确病因诊断，了解反流程度及左室和左房功能的评价。心导管检查：评估血流动力学状态，二尖瓣反流的程度、左室功能和冠状动脉解剖。三、治疗（一）手术适应症根据患者临床症状，左心室扩大程度及左心功能状况，决定是否行手术治疗。1、有症状出现，不论正常与否，均应予手术治疗。2、无症状的中度二尖瓣反流，合并有下列情况的应手术治疗：（1）存在心功能减退，EF50mm，LVEDD70mm；（3）活动受限，活动后肺动脉嵌压出现异常升高；（4）静止状态下肺动脉高压；（5）房颤。3、无症状，反流量中度的病人，心腔扩大LVESD50mm，LVEDO70mmEF，FS正常，应每6个月随访1次，一旦出现异常情