糖尿病案例讨论课件

1、 四川省人民医院 临床(ln chun)药学科病 案 讨 论第一页，共四十页。 糖尿病： 陈xx,男，43岁，出租车司机(sj)。2011年12月5日我院门诊(mnzhn)就诊病 例 一BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L 病 程病 情用 药3+年空腹：9-11mmol/L未正规诊治间断二甲双胍 0.5 QD-BID达美康缓释片 30mg qd -bid1+周三多一少症状加重空腹12+mmol/L每日：二甲双胍 0.5 bid达美康缓释片 30mg bid1+天夜间行车：心慌大汗、头晕乏力情绪焦

2、虑第二页，共四十页。进一步实验室检查(jinch)： 项 目0小时2小时血糖(mmol/L)12.021.6胰岛素(uU/ml2.64.6C肽(ng/ml）0.83.2第三页，共四十页。诊 断：糖尿病（2型可能性大）脂代谢(dixi)紊乱第四页，共四十页。患者的情况(qngkung)及诉求：不方便(fngbin)运动饮食不规律(gul)进食量大担心体重进一步下降用药方便（尽量少：药量、服药次数）不发低血糖（担心意外）拒绝胰岛素治疗对既往使用药物信心不足担心并发症迫切希望药物持续有效、规范化治疗担心行车安全担心丢掉工作第五页，共四十页。患者(hunzh)教育药物(yow)选择饮食(ynsh)控制

3、运动控制血糖监测医生的考虑：患者诉求患者依从性指南意见药物特点低血糖发生体重情况患者特点第六页，共四十页。MetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVery LowHighHighVery LowLowLowVery LowWeightNeutralorLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治疗(zhlio)选择

4、：第七页，共四十页。8肠促胰岛激素(j s)活性GLP-1和GIP葡萄糖浓度依赖来自(li z)细胞的胰高血糖 素 (GLP-1) 葡萄糖浓度(nngd)依赖 来自细胞的胰岛素(GLP-1和GIP)Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.食 物胃肠道 胰腺

5、葡萄糖的摄取肌肉脂肪组织血糖下降肝脏 肝糖生成细胞细胞治疗选择：DPP-4抑制剂作用机制DPP-4抑制剂双 管 齐 下第八页，共四十页。治疗(zhlio)方案制定 糖尿病健康教育 糖尿病饮食+运动 自我血糖(xutng)检测 选择药物：二甲双胍+西格列汀 降脂药物：立普妥 每2-4周门诊随访病例一治疗(zhlio)选择：第九页，共四十页。空腹（mmol/L）早餐后2h（mmol/L）午餐后2h（mmol/L）晚餐后2h（mmol/L）HbA1c（%）0天12.021.69.61周12.116.412.41月8.412.28.82月7.811.49.43月6.67.48.36.96月6.46.7

6、7.47.01+年6-6.56.5-77-7.57.56.5患者(hunzh)随访：第十页，共四十页。0个月3个月1+年空腹胰岛素(uu/ml)2.63.44.1餐后半小时胰岛素(uu/ml)8.68.8餐后2小时胰岛素(uu/ml)4.612.620.4餐后3小时胰岛素(uu/ml)6.49.8空腹C肽(ng/ml)0.80.91.0餐后2h-C肽(ng/ml)3.24.04.2患者(hunzh)随访：胰 岛 功 能第十一页，共四十页。0个月3个月1+年体重（Kg）626463.5BMI（Kg/m2）21.522.121.97患者(hunzh)随访：体 重 变 化 及 低 血 糖 情 况监测

7、无低血糖发生无低血糖相关(xinggun)症状第十二页，共四十页。 病例一治疗(zhlio)体会1、口服药物治疗患者 2013 AACE 药物(yow)联合选择（个体化原则）2、DDP4药物作用 与二甲双胍联合优势3、全面管理理念：血脂、血压 第十三页，共四十页。2013年美国(mi u)临床内分泌医师协会(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，

8、则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物(yow)联合治疗三种药物联合(linh)治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物二线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物

9、噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预 (包括使用药物干预降低体重)无症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。第十四页，共四十页。2012 ADA/EASD 共识：以患者(hunzh)为中心第十五页，共四十页。糖尿病：病 例 二患者，女性，68岁 。因“血糖(xutng)升高8+年，控制不佳3+月”入院。 高血压病史，波依定5mg qd治疗(zhlio)，入院血压165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/L 病 程血 糖用 药8+年血糖控

10、制可二甲双胍 0.5 QD-BID5+年血糖控制不佳后联合 格华止0.85 BID达美康 30mg qd1+年药物加量三药联合格华止0.85 BID达美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐3+月空腹10+mmol/L口干多饮、乏力纳差 格华止0.85 BID达美康 60mg qd拜糖平50-100mg /餐第十六页，共四十页。 0小时0.5小时2小时血糖(mmol/L)11.819.216.7胰岛素(uU/ml2.5 3.56.9C肽(ng/ml）0.71.6颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成。左侧颈总动脉内膜中层但是(dnsh)增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：出血

11、、渗出ACR:278 ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损糖耐量及并发症检查(jinch)第十七页，共四十页。诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病(shn bn)期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压2级 极高危组 3.混合型高脂血症 第十八页，共四十页。胰岛素起始(q sh)治疗第十九页，共四十页。2013 成人2型糖尿病胰岛素临床应用(yngyng)的中国专家共识第二十页，共四十页。2013年美国临床(ln chun)内分泌医师协会(AACE)指南HbA1c 9.0%二甲双胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月

12、后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合(linh)治疗三种药物(yow)联合治疗胰岛素其他药物GLP-1 RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物二线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜

13、在利益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预 (包括使用药物干预降低体重)无症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。第二十一页，共四十页。治疗方案(fng n)制定 糖尿病健康教育 糖尿病饮食+运动(指南(zhnn)） 自我血糖检测 选择药物：诺和锐30 早14u 晚12u 格华止0.85 bid 降脂药物：立普妥 降压药物：代文80mg qd，波依定5mg qd 每2-4周门诊随访病例(

14、bngl)二治疗第二十二页，共四十页。药 物空腹mmol/L早餐后2hmmol/L午餐后2hmmol/L晚餐后2hmmol/LHbA1c（%）0天10.814.213.711.61周早16 午4 晚14格华止8.310.711.812.31月早16 午4 晚14格华止拜糖平7.09.38.83月早20 晚18格华止拜糖平6.78.97.48.36.9患者(hunzh)随访：第二十三页，共四十页。 病例二治疗(zhlio)体会1、初始胰岛素治疗 胰岛素选择（个体化原则）2、全面管理理念：血脂、血压(xuy)3、慢性并发症控制 第二十四页，共四十页。糖尿病：病 例 三患者(hunzh)，女性，83

15、岁病 程血 糖用 药16+年二甲双胍 拜糖平 达美康 瑞易宁6+年血糖控制不佳诺和30R 早12-16u，晚10-12u 格华止 0.85 qd逐渐停药拜糖平50-100mg/餐1+年反复低血糖饮食欠佳诺和锐30 早10u，晚8u拜糖平50-100mg/餐1+周头晕不适曾监测下午低血糖3.5mmol/L入院高血压病史(bn sh)，波依定5mg qd，安博诺162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/L 第二十五页，共四十页。相关检查0小时0.5小时2小时血糖

16、(mmol/L)11.819.216.7胰岛素(uU/ml2.7 3.47.2C肽(ng/ml）0.91.9颈部、下肢动脉超声：多条 硬化， 多节段斑块形成(xngchng)。左侧颈总动脉内膜中层但是增厚。下肢动脉多节段狭窄。眼底摄片：白内障ACR:139ug/mg肌电图：多条神经感觉、传导受损头颅(tul)CT:多发腔隙性脑梗塞ECG:多导联ST段压低第二十六页，共四十页。诊断： 1.2型糖尿病 4、脑梗塞 糖尿病外周血管病变(bngbin) 糖尿病肾病期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症 第二十七页，共四十页。病例(bngl)三治疗 糖尿病健康教

17、育（严防低血糖） 糖尿病饮食(ynsh)+运动 自我血糖检测 选择药物：诺和平12u （晨起注射） 拜糖平50mg tid 降脂药物：立普妥 降压药物：安博诺，波依定 抗栓药物：泰嘉 75mg qd 每2-4周门诊随访治疗(zhlio)方案制定第二十八页，共四十页。患者(hunzh)随访日期诺和平空腹早餐后午餐后睡前口服药HbA1cD4126.110.4拜糖平D1+W106.810.610.99.63+月107.29.710.88.27.2头晕(tu yn)好转无症状性低血糖第二十九页，共四十页。病例(bngl)三治疗体会1、老年(lonin)糖尿病患者更应严防低血糖2、治疗中胰岛素使用调整3

18、、合并疾病 第三十页，共四十页。糖尿病：病 例 四患者(hunzh)，男性，76岁 。因“口干、多饮、多尿12+年，腹胀1+周”入院。 入院随机(su j)血糖13.7mmol/L 入院血压135/71mmHgBMI:28.08Kg/m2 HbA1c： 7.4% CHO:3.66mmol/L TG:0.71mmol/L LDL 2.59mmol/L 病 程血 糖用 药12+年未监测血糖二甲双胍 0.5 BID3+年血糖控制较好精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射(50R)早14u、中10u、晚4u2+年血糖控制不佳精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)早12u、午6u、晚7u第三十一页，共四十页

19、。相关检查0小时0.5小时2小时3小时血糖(mmol/L)6.910.42019.4胰岛素(uU/ml)300300300300C肽(ng/ml）1.84.2颈部、下肢动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化(ynghu)，双下肢动脉硬化(ynghu)心脏彩超：主动脉硬化肝功:ALT 91U/L，AST 47U/L，AST/ALT 0.7胰岛素自身(zshn)抗体IAA：阳性第三十二页，共四十页。诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周大血管病变 糖尿病肾病(shn bn)期 糖尿病周围神经病变 2.高血压2级 极高危组 3.肝功能异常 第三十三页，共四十页。初始(ch sh)治疗方案及效果：鱼精蛋白锌重组赖脯胰岛素（50R）注射液（早12u、中6u、晚7u ih tid）怀疑(huiy)外源性胰岛素所致胰岛素自身抗体阳性血糖波动大餐后血糖控制不佳，夜间低血糖发作血糖控制在3.6-14.3mmol/LIAA阳性胰岛素300uU/ml(任何时间)第三十四页，共四十页。IAA阳性(yngx