机械通气的模式进展课件

机械通气的模式进展UpdateofModeinMechanicalVentilation

内容研发新模式的动因追求的目标新模式智能工具发展新模式的动因机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；有较好的通气/血流（V/Q）比例；便于撤机。自主呼吸的优势--改善肺的气体交换允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环心排量的增加---改善氧合技术保障电脑（微处理机）高精度微型传感器（压力、流量传感器）快速反应的活瓣（阀门）系统自动调控自动监测安全性无创伤性新型呼吸机追求的目标提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤（VALI）肺保护概念（LPP）开放肺策略（OLT）提高机械的自动化（CloseLoopVentilation）自动监测，自动调控安全性，后备通气呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿容量预置通气加Autoflow以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节－PAV呼气触发灵敏度吸气峰流量25%15%45%Tinsp呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.选择ETS的原则患者的呼气时间常数长的（如COPD），

ETS应选较高值呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化），

ETS应选较低值。吸气时间人－机不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）呼吸机品牌呼气触发敏感度（ETS）AdultStar峰流量的25%Bear1000峰流量的30%Bird8400峰流量的25%Drager

Evita4峰流量的25%（A）峰流量的6%（P&N）PB72005L/min纽帮E200自动选择西门子300峰流量的5%可选择ETS的呼吸机及其选择范围呼吸机品牌ETS的选择范围Hamilton10%~40%PFPB8401%~45%PFN-P500AutoTaema

Horus0~30L/min自动定时测定P0.1选择间隔:1、2、5、10、20或30分钟Nextmeasurementin3min.自动气流（Autoflow）Autoflow可加用于各种容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于反比通气时，降低人-机对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。Autoflow

和PRVC对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生840智能压力上升时间是自动的

–尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。主要问题S300,Evita-4或Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。如酸性中毒、发热、不适等AUTO-FLOW自动导管补偿

（AutomaticTubeCompensation，ATC）为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的PS来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。ATC的功能，能根据流量和管径连续自动计算为克服导管阻力所需的压力自动调整PS代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如没有人工气道，故也称“电子拔管”。NonATC

PKATC不同补偿程度下TC的效果TC有哪些优点？使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持

呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比

提高病人的舒适度

能随着病人呼吸驱动的变化而变化

新模式双水平压力支持通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV）容积支持通气（VS）压力调节容量控制通气（PRVC）容量保证压力支持通气（VAPS）比例辅助通气（PAV）高频通气（HFV）CLV双相气道正压BIPAP：Biphasicpositiveairwaypressure

Dräger

Evita

BiPAP:Respironics-Vision

BiVent：Servo300or300A、ServoiBiLevel：PB-840

BIPAP

BiLevel在通气的任意时相，病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加PS当PS设置值＋PEEPL高于所设PEEPH时,高压相自主呼吸也将得到一定的PSPEEPHigh+PS

PPEEPLPEEPHPressureSupportTBiPAP-镇静剂量减少了43%APRV通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）

所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气

SpontaneousBreathsPTRelease?APRV的临床意义

顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气要求吸气时间较长平均压高、峰压低SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLAPRV临床优点提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定

呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加

低气道峰压下气体交换不受影响PT高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡塌陷PT低拐点是把肺泡撑开的临界压力值高、低拐点02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT在高低拐点之间进行通气高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设置通气参数的参照值须在低流量，方波定容通气情况下测定通气策略应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过度膨胀APRV的禁忌证气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征哮喘、COPD容量保障压力支持VAPS:Volumeassuredpressuresupport8400STiandTBird压力扩增PA:PressureaugmentationBear1000VAPS压力调节容量控制PRVC:PressureregulatedvolumecontrolServo300/300A、Servoi可变式压力控制VPC:Variablepressurecontrol

Venturi

适应性压力通气APV:AdaptivepressureventilationHamilton自动流量

auto-flowDräger

Evita

容量控制+Volumecontrol+PB-840

PRVC容量支持VS：VolumesupportServo300/300A、Servoi可变式压力支持VPS:Variablepressuresupport

VenturiVS自动模式自动模式:automodeServo300/300A、Servoi可变式压力支持/可变式压力控制VPC:VariablepressurecontrolVPS:Variablepressuresupport

Venturi

AutoMode无自主呼吸有自主呼吸控制模式支持模式

VCVVSVPCVPSVPRVCVSV

根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持通气，保留患者自主呼吸能力什么是双重模式?MMVPRVCVAPSAutoModeAutoFlowPressureAugmentationVV+VSPPEAK

cmH2OINSPL/minEXPV.自主呼吸与目标容量通气的结合

VolumeVentilationPlus实际Vt<设定Vt

目标VT恢复

VT(500ml)­PTargetP

TargetTargetvolume(500ml)¯VT

(400ml)

顺应性降低目标容量控制通气目标容量支持通气自主呼吸双重通气的不足同步性咳嗽主动屏气达不到潮气量时吸气时间过长吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合舒适度适应性支持通气ASV:AdaptivesupportventilationHamilton指令频率通气或可变吸气辅助通气MRV:MandatoryrateventilationVAIV:Variableinspiratoryaidsventilation

TaemaCesarASVASV

510152025303540f（bmp)Vt（ml）16001200800400◎★Setup:Palarm、BW、％MV★成比例辅助通气PAV+:ProportionalassistventilationPB840+成比例压力支持PPS:proportionalpressuresupport

Dräger

Evita

负阻抗呼吸辅助NIRA:Negative-impedancerespiratoryassistanceStephaniePAVPAV1992年Younes等吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式)如PAV为1:1比例时(即设置的支持/辅助%=50%),吸气时气道压力:一半由通气机(Paw)所提供,另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸气力)所提供.通气机和自主呼吸的吸气力各承担50%呼吸功.若支持%为75%,通气机和自主呼吸肌肉分别作75%和25%功.这样呼吸力的改变,通气机也相应作了改变,这就是对吸气肌用力(Pmus)进行了放大,使通气量与吸气力相适应,支持%和放大倍率呈对数关系Amplificationvs%Support...102030405060708090%suppAmpl.10100..........◎.PSVvsPAV

P←压力支持设定后恒定不变←患者吸气力发生变化而

PS并不相应改变PmusPawPSVvsPPS非选择性补偿PSV(ASB)选择性补偿PAV/PPSPAVVAFAFAProportional-assistventilation(PAV)Pvent+Pmus=V×Ers+Flow×RrsPmus=V×Ers+Flow×Rrs－PventPvent=V×VA+Flow×FAPmus=V×(Ers-VA)+Flow×(Rrs-FA)Proportional-assistventilation(PAV)Proportional-assistventilation(PAV)PAV的优点患者舒适，人-机协调最好；患者的通气需要几乎完全可以满足；不会通气过度；可减少或避免应用镇静剂；气道压较低；全自动调整减少工作强度加快脱机

CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压（PEEPi）、潮气量（VT）、有效潮气量（VA）、每分通气量（VE）等参数，微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。又称伺服-控制通气模式（Servo-controlledmodes）。CLV模式：VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、

PAV等闭合环路通气Closedloopventilation，CLV高频呼吸机的类型

高频呼吸机HFV

高频喷射式呼吸机HFJV

高频阻流式呼吸机HFFIV

高频振荡呼吸机HFOV呼吸机工作频率

常频呼吸机：4--60次/分高频呼吸机：<150次/分高频喷射式呼吸机：<200次/分高频振荡呼吸机：<900次/分HFOV

CMVvsHFOV气道闭合压控制压力支持pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressure简称P0.1控制模式（P0.1controlmode）知识为基础系统（knowledge-basedsystem）模糊逻辑控制（fuzzylogiccontrolofmechanicalventilation）神经调节通气辅助（neurallyadjustedventilatoryassist）SmartCareDevelopingMode总结临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!智能工具LungProtectionPackage，LPPOpenLungToolSmartCareOpenLung&KeepOpenRM所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流<10%为理想水平，这相当于吸纯氧情况下，PaO2>450mmHg同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。概念“开放肺”时关键参数的选择萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张,此压力称为开放压复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善，此为闭合压“打开肺”让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压(PIE)，而维持肺泡开放的压力是呼气末压(PEE)，也就是呼气末正压(PEEP)的作用。两者之差即为驱动压,即是用于产生潮气量的压力—开放压的选择开放压即复张压，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。目前采取40～60cmH2O，持续2～4分钟的方法。“开放肺”时关键参数的选择驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低，VT太小，可使PaCO2上升过快和pH过低。目前较多采用产生5～8ml／kgVT的驱动压。—驱动压的选择

“开放肺”时关键参数的选择开放闭合压压力容积PEEPPIP潮气量P-V环的描记及PEEP和PIP的选择NishidaT,SuchodolskiK,SchettinoGP,SedeekK,TakeuchM,KacmarekRM.Peakvolumehistoryandpeakpressure-volumecurvepressuresindependentlyaffecttheshapeofthepressure-volumecurveoftherespiratorysystem.CritCareMed.2004Jun;32(6):1358-64.传统解释:相对难获得，较少研究最近的解释:不断增加的研究兴趣，呼气枝与PEEP的相关性，可能显示保持肺复张所需的PEEP。传统解释:肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压设置应低于这点压力值!最近的解释:可能是肺复张的结束和/或肺过度膨胀的开始，相应限制平台压传统解释:从这点起肺完全复张，将PEEP设置高于这点最近的解释:具有相近开放压力的肺泡开始复张，受胸廓的影响开放肺的方法控制性肺膨胀（SI）PEEP递增法（IP）压控法（PCV）俯卧位通气效果评价目前认为RM后PaO2/FiO2>400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2的变化<5%，则认为达到完全复张。CTScan电阻抗层面相（electricalimpedancetomography）中止RM过程中出现下列情况则应中止：动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常

OpenLungTool®withVTCO2OpenLungTool®withVTCO2VTCO2=tidalCO2elimination灵活链接吸气压Pinsp和PEEPdeltaP保持不变保持deltaP恒定实施肺开放肺复张趋势图

„最佳顺应性“PEEP递降测试法Weaning个性化脱机依据不充分基于个人的决定及经验医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化错误的高发性往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序脱机策略改善机会较少(重新设计困难)基于大脑的脱机-SmartCare目前医生的操作

潮气量(VT)呼吸频率(RR)在“舒适”时的RR过度辅助时的RR在窘迫/辅助不足时的RR降低PS增加PS维持PS

降低持续时间1530知识型脱机系统基于辅助自主呼吸的脱机概念(压力支持)脱机决策基于对支持水平的调节(如果调节符合即实施)fspont

VT

etCO2稳定:

PS

PS

脱机:

PS闭环通气病人呼吸机使用

SmartCare

在5到40之间调节PS水平（PEEP之上）基于

fspon,VT,etCO2通过设定报警限（例如Pmax)作为附加的安全设置注意体重COPD神经系统异常插管的类型湿化SmartCare/PS:内在指导...对病人通气情况进行评估通气过度