乳腺癌靶区勾画医学课件

乳腺癌靶区勾画1乳腺癌靶区勾画1主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区乳腺癌改良根治术后放疗靶区2主要内容早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗靶区时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间（年）局部复发率DFSOS1984MontagueED根治术保乳术加放疗1073(1955-1980)4.9%5.6%无差异1986VeronesiU根治术保乳术加放疗小于2cm腋窝临床无淋巴结701(1973-1980)8.677%和80%无差异83%和85%1989SarrazinD(IGR)法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)无差异无差异无差异2003ArriagadaR法国根治术保乳术加放疗小于2cm小于70岁179(1972-1979)225年后保乳组复发率高1992Blichert-ToftM根治术丹麦DBGC

保乳术加放疗1153(1983-1989)3.366%70%79%82%2008丹麦82TMtrialBlichert-toftM根治术DBCG-保乳手术加放疗）1154(1983-1989)20无差别无差别无差别1992StrausK根治术；保乳术加放疗T1-2，N0-1M0237(1979-1987)5.682%和72%85%和89%1995JacobsonJA根治术保乳术加放疗I/II期237(1979-1987)10.15%10%69%和72%75%和77%2000荷兰VanDongenJA根治术保乳术加放疗小于5cm5cm86880%的病人为肿瘤为2-(1980-1986)13.412%20%p=0.01无差别无差别2004FylesAW加拿大保乳术不RT保乳术放疗小于5cm；大于50岁；淋巴结阴性；受体阳性769(1992-2000)5.67.7%0.6%p<0.001；84%91%p=0.0042009TinterriC意大利保乳术后不RT保乳术加放疗为阳性55-75岁；ER受体近88%749(2001-2005)52.5%0.7%无差异无差异早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术 随机分组研究3时间作者/国家/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究4早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术随机分组研究47组随机对照研究3100例病人10年生存率保乳治疗:71.5%根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌BCT和根治术随机分组研究——MetaAnalysis(10年生存率)57组随机对照研究保乳治疗:71.5%NEJM,333:早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术人群研究结果6早期乳腺癌保乳术加放疗VS改良根治术人群研究结果6乳腺癌保乳治疗的临床结果

中国医学科学院肿瘤医院1985～2001年206例7乳腺癌保乳治疗的临床结果1985～2001年206例7早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗随机临床研究CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率8早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗随机临床研究CS=保乳手单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RT9898.69897.1BASOIIWestMidlandsTampereCALGB

1992-200019951990-1995 1994-1999

1172707

152647(大于70岁ER+)

≤2 ≤4<2 ≤2阴性

Clin-

阴性

+/-WEWELQ

TAM TAM无TAM4*2*6.72.351318.11.3247.50Toronto1992-2000769(大于50岁)≤5+/-?TAM3.45.70.5SweBCG1991-19971187≤5阴性L51449394CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗 随机临床研究9单位时间例数肿瘤淋巴结手术化疗随访时间(年)局部复发率(%)

17个随机分组研究

10801例放疗不仅能降低保乳术后的失败率，还能降低15年乳腺癌死亡风险

Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis10 17个随机分组研究早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EB17个随机分组研究10801例

Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis1117个随机分组研究早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBC早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaAnalysis

PN0 PN+

Lancet2011;378:1707–1612早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗EBCTCGMetaANEnglJMed2004;351:971-7.1994–1999636例年龄＞70岁I期T1N0M0ER+随访时间：5年早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗 老年预后好的乳腺癌随机分组研究13NEnglJMed2004;351:971-7.19NEnglJMed2004;351:971-7.早期乳腺癌保乳术VS保乳术加放疗 老年预后好的乳腺癌随机分组研究14NEnglJMed2004;351:971-7.早期保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做术后放疗）15保乳术后放疗乳腺癌保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70瘤床加量放疗16瘤床加量放疗16EORTC22881-10882TRIAL

同侧乳腺总复发率(20年)

≤40岁 瘤床加量组：24.4%

瘤床不加量组：36%51-60岁瘤床加量组：10.3%瘤床不加量组：13.2%

41-50岁 瘤床加量组：13.5%

瘤床不加量组：19.4% >61岁 瘤床加量组：9.7%

瘤床不加量组：10.7%LancetOncol2015；16:47-5617EORTC22881-10882TRIAL ≤40岁 保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做

术后放疗）<60岁，瘤床补量18保乳术后均需全乳腺照射（年龄≥70岁，T1N0,ER+加量放疗副作用EORTC22881-10882随机研究比较boostvsnoboost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切缘阳性，这些患者随机分成10GY和26Gy放疗。随访10年后，其局部复发率无区别，但是复发风险是阴性患者做加量放疗的2倍。晚期软组织纤维化岁剂量升高显著加重。RTOG/EORTC晚期放射损伤分级1级：轻度硬化皮下脂肪减少2级：重度硬化无症状轻度野挛缩小于10%的线性减少3级：重度硬化和皮下组织减少野挛缩大于10%。4级：坏死PoortmansPMRadiotherOncol.2009Jan;90(1):80-5.19加量放疗副作用EORTC22881-10882随机研究比较同侧乳腺复发20同侧乳腺复发20病理研究264例乳腺癌患者肿瘤小于4cm病理60%的临床单发病灶有卫星病变90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3cm以内HollandR.HistologicmultifocalityofTis,T1-2breastcarcinomas.Implicationsforclinicaltrialsofbreastconservingsurgery.Cancer1985;56:979–90.21病理研究264例乳腺癌患者60%的临床单发病灶有卫星瘤床CTV保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性瘤床加量照射CTV：手术瘤床外放1-1.5cm的区域（皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）22瘤床CTV保乳术切除范围：一般肿瘤外2-3cm，切缘阴性瘤床勾画早期瘤床勾画方法直接在体表画出EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记。切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm有广泛导管内原位癌成分：原发肿瘤外放3cmRadiotherOncol2004;72(1):25–33.23瘤床勾画早期瘤床勾画方法EORTC原发肿瘤部位确定：根据手术保乳术中要放金属标记IntJRadiatOncolBiolPhys1994;30:43–8.

瘤床勾画

根据手术瘢痕确定瘤床加量区很不准确316例接受保乳术的乳腺癌患者术中手术放入5-6枚金属标记比较以手术瘢痕所确定的瘤床加量区的范围和根据手术标记所确定的瘤床范围的差别。电子线加量瘤床确定方法：根据瘢痕确定的照射范围

1.以瘢痕中心点画圆，直径7,8,9cm，只能覆盖57%，74%和83%的瘤床。

2.以瘢痕中心点画圆，直径为瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆盖12%，39%、64%、

80%的瘤床。

3.以瘢痕画椭圆形，瘢痕均匀外放3,3.5,4cm，能覆盖66%83%90%。

4.以瘢痕画距圆形，瘢痕两端外放2cm,长轴3.5和4cm，能覆盖64%76%的瘤床。与真实瘤床区域差别大。24保乳术中要放金属标记IntJRadiatOncolB该研究包括34例保乳术后的患者IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:1299–308.CVS瘤床的可视度瘤床勾画CT定位后仍然需要金属标记来确定瘤床范围25该研究包括34例保乳术后的患者IntJRadiatOnCT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。定位CT上100%的患者至上可以看到5枚钛夹。30例患者中根据血清肿能够判断出瘤床位置的患者只有8例，需要钛夹标记确认瘤床的占73%。60%患者因为有标记而修改了射野边界EurJSurgOncol2009;578-582瘤床勾画26CT+标记优于手术瘢痕30例乳腺癌保乳术术中放6枚钛夹。5个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中放6枚标记在术腔四周的基底以及 靠近皮肤的部位。然后分别在没有标记，只有基底一个标记、5个标记 和6个标记的情况下勾画瘤床，RadiotherapyandOncology106(2013)231–235瘤床勾画275个标记好于不到5个标记10例乳腺癌患者保乳术做全层缝合，中

瘤床PTV标记是否会移动？

26例保乳术，术中放标记

比较间隔27天CT上显示标记三维方向上的移动平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTV

IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Oct1;60(2):484-92.28 瘤床PTV平均为3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包放化疗顺序29放化疗顺序29先化先放均可（根据病情）一般不选择同步化放疗保乳术后化放疗顺序放化疗顺序30先化先放均可（根据病情）保乳术后化放疗顺序放化疗顺序30早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检31早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检31Peritumoralinjectionofdyeand/orradiolabelledcolloidAgenttravelsthroughlymphaticchannelstothesentinellymphnodeSLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结也是最早发生肿瘤转移的淋巴结前哨淋巴结(SLN)概念32PeritumoralinjectionofdyeAg连续切片免疫组化染色

前哨淋巴结(SLN)活检的优点并发症低术后恢复快对淋巴结的病理检测更为全面33连续切片 前哨淋巴结(SLN)活检的优点33前哨淋巴结活检的准确性34前哨淋巴结活检的准确性34PloegEJSO34(2008)1277-1284前哨淋巴结活检不再做腋窝清扫的Meta-analysis入组标准临床腋窝阴性乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检为阴性不做进一步腋窝清扫共有48个研究14959例患者随访34个月腋窝复发率：0.3%.前哨淋巴结活检的敏感性：100%35PloegEJSO34(2008)1277-1284前早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治疗36早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阴性不需进一步治早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？37早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结活检阳性？37腋窝临床阴性前哨活检阳性不做腋窝清扫的结果38腋窝临床阴性前哨活检阳性不做腋窝清扫的结果382014ASCO早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性的腋窝治疗建议前哨淋巴结活检阴性不做腋窝淋巴结清扫前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做保乳术加全乳腺放疗则不做腋窝清扫，前哨淋巴结1-2个阳性如果计划做全乳切除则需要做腋窝清扫JClinOncol32:1365-1383392014ASCO早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性的腋窝治疗建议腋窝临床阴性前哨活检阳性腋窝放疗的结果40腋窝临床阴性前哨活检阳性腋窝放疗的结果40NSABPB-041971-19741665例可手术切除的乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性：随机分成三组腋窝清扫：Halstead-type根治术

腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区

腋窝未治疗：临床腋窝阴性只做乳腺切除临床腋窝淋巴结阳性：随机分成两组腋窝清扫：Halstead-type根治术腋窝放疗：全乳腺切除+放疗胸壁腋窝锁骨上内乳区腋窝放疗的结果NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-7541NSABPB-041665例可手术切除的乳腺癌临床腋窝NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-75腋窝放疗的结果NSABPB-04腋窝淋巴结复发率42NEnglJMed.2002Aug22;347(早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结阳性腋窝放疗疗效与腋窝清扫相同，副作用小43早期乳腺癌腋窝淋巴结临床阴性前哨淋巴结阳性腋窝放疗疗效与腋乳腺癌保乳术后放疗治疗体位100例0-IIA期保乳术后乳腺癌患者定位CT扫描：俯卧位VS仰卧位53例左侧乳腺癌47例右侧乳腺癌左侧乳腺癌：46/53(87%)俯卧位射野内心脏体积比仰卧位小，体积减少12cc；其余7/53(13%)为仰卧位体积少1.8ccIntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.84,No.4,pp.902-909,201244乳腺癌保乳术后放疗治疗体位100例0-IIA期保乳术后乳腺癌保乳术后放疗调强适形放疗与常规放疗相比靶区内剂量分布更均匀降低放疗毒性降低正常器官受量（心脏，肺，对侧乳腺）45乳腺癌保乳术后放疗调强适形放疗与常规放疗相比靶区内剂乳腺调强适形放疗靶区内剂量分布更均匀RadiotherOncol2009;92:34–41CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W46乳腺调强适形放疗靶区内剂量分布更均匀RadiotherOn乳腺调强适形放疗降低放疗毒性JClinOncol,2013,31:4488-4495.CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳术后患者随机分成常规放疗和IMRT放疗剂量：40Gy/15F/3W随访时间：5年47乳腺调强适形放疗降低放疗毒性JClinOncol,201997-2000年T1-3aN0-1M0保乳术后乳腺癌306例随机分成常规放疗和IMRT50Gy/25F/5W,11.1Gy/5FBoost随访时间：5年

RadiotherOncol2007;82:254–264.

乳腺调强适形放疗降低放疗毒性RoyalMarsdenHospital481997-2000年T1-3aN0-1M0保乳术后乳乳腺癌根治术后—局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影响49乳腺癌根治术后—局部区域复发原发肿瘤大小对局部区域复发的影腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响乳腺癌根治术后—局部区域复发50腋窝淋巴结转移对局部区域复发的影响乳腺癌根治术后—局部区域42000例乳腺癌患者8505例改良根治术加腋窝清扫且腋窝淋巴结阳性放疗部位包括胸壁加淋巴结引流区锁骨上和内乳

Lancet2005;366:2087–2106

乳腺癌改良根治术后放疗

EBCTCG的荟萃分析78个随机分组研究5142000例乳腺癌患者8505例改良根治术加腋窝清乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析Lancet2005;366:2087–210652乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析Lancet2每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析Lancet2005;366:2087–210653每减少4个局部区域复发，可以减少一个乳腺癌死亡乳腺癌改良肿瘤较大淋巴结转移个数较多时获益更大乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析54肿瘤较大淋巴结转移个数较乳腺癌改良根治术后放疗EBCTC降低局部复发率提高总生存率

乳腺癌改良根治术后放疗复发高危病人：改良根治术后放疗55降低局部复发率 乳腺癌改良根治术后放疗55乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症放疗适应症肿瘤直径>5cm(T3和T4)淋巴结转移4个T1-2、腋窝淋巴结1-3个转移、伴有高危素病人腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个）腋窝淋巴结2-3个转移脉管瘤栓三阴乳腺癌年轻患者乳腺癌改良根治术后放疗56乳腺癌根治术后放疗-绝对适应症放疗适应症肿瘤直径>5c乳腺癌改良根治术未放疗患者的复发部位57乳腺癌改良根治术未放疗患者的复发部位57治疗T1-2LN1-3+ (n=397)T3-4或LN≥4+ (n=454)例数%例数%化疗放疗

+ -不详

+ -

不详353 39 5 67319 118910 11780

3421 30 3355 93 693 6 17821

1中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2004）58治疗T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+例数%例数%化疗中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）照射部位分析

59中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）全组复发率、远转率和总生存率

60中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）局部区域复发部位

61中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组疗效的比较

P<0.05

62中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组局部区域复发比较

P<0.05

63中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）腋窝复发率(5年)

64中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后

回顾性分析（2000-2004）内乳淋巴结复发率(5年)

65中国医学科学院肿瘤医院改良根治术后 回顾性分析（2000-2个，内乳淋巴结预防照射三个随机分组研究66个，内乳淋巴结预防照射三个随机分组研究66内乳淋巴结预防照射随机分组研究结果不一致67内乳淋巴结预防照射随机分组研究结果不一致67放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：非乳腺癌死亡风险增加：心脏病风险增加：肺癌风险增加：HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78Lancet2005;366:2087–2106

乳腺癌改良根治术后放疗

EBCTCG的荟萃分析放疗毒性：68放疗组对侧乳腺癌发生风险增加：HR=1.18Lancet

心脏毒性人群的病例对照研究主要心血管事件

心肌梗死

冠状动脉重建术

心脏缺血性疾病死亡1958-2001年在瑞典和丹麦接受放疗

乳腺癌患者2168例

对照1205例整个心脏平均剂量4.9Gy(range,0.03-27.72).

SarahC..NEnglJMed2013;368:987-9869 心脏毒性4.9Gy(range,0.03-27.主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高心脏平均剂量每升高1Gy心血管事件发生率增加7.4%(95%CI,2.9-14.5;P<0.001),这种效应没有临界值放疗后5年就可以发生持续到30年SarahC..NEnglJMed2013;368:987-98心脏毒性70主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高而线性升高KROG)08-06研究比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗

YoonsunIntJRadiationOncolBiolPhys,91,(2),419-426,2015内乳淋巴结预防照射71KROG)08-06研究比较保乳术后或改良根治术后做内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗效，但是内乳区照射会导致心脏受量显著增加72内乳淋巴结预防照射目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗乳腺癌改良根治术后照射部位照射胸壁和锁骨上腋顶不照射内乳区腋窝清扫彻底时，不照射ⅠⅡ组腋窝73乳腺癌改良根治术后照射部位照射胸壁和锁骨上腋顶腋窝清21例左侧乳腺癌改良根治术后患者比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线乳腺癌改良根治术后常规放疗技术比较MedicalDosimetry38(2013)448–4537421例左侧乳腺癌改良根治术后患者比较胸壁的切线野加楔MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治术后调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRTCI适形度指数：改善HI均匀性指数：改善75MedicalDosimetry39(2014)185–1MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治术后调强放疗246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT正常组织受量76MedicalDosimetry39(2014)185–1模拟定位体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位)双侧上臂外展90°以上，手握立柱头下垫B枕，抬头颈部过伸体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记手术疤痕处贴铅丝标记CT扫描：5mm层厚体表不加体膜固定记录乳腺托架的各个参数乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画77模拟定位体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画模拟定位体中线乳腺托架15刻度线的位置全乳腺照射的中心：一般放在乳头层,升床为乳腺厚度的一半。78乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画模拟定位乳腺托架15刻度线的位置患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，最高到胸锁关节下界：CT可见乳腺组织下缘前界：皮下5mm后界：胸大肌或肋间肌边缘不包括这些肌肉中间：查体所标记的乳腺内侧缘，最远到胸骨边缘外侧：乳腺皱褶乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画79患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌乳腺PTVCTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0.5-1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm正常器官双肺健侧乳腺心脏冠状动脉左前降支（左乳癌病人）冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发 出，走行在室间沟内，CT平扫时，有的能显示，有 的不能显示。不能显示时，根据室间沟的位置勾画。乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画80乳腺PTVCTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画CTV和PTV：皮下0.5cm内侧最远不要超过胸骨旁外侧最远不要超过腋中线81乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画CTV和PTV：皮下0.5cm81简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术在切线野的基础上，再在内切和外切野方向上增加6-8个子野，来遮挡乳腺内的高剂量区和心、肺。照射总剂量的80%仍两个最基本的切线野给予，与二维 放疗技术一样，这两个基本切线野在乳腺皮肤方向上向 外开放1-2cm，以保证在照射过程中乳腺始终在照射野内 。其余20%的剂量由子野给予，目的是减少高剂量区体积，使靶区内剂量分布均匀。乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计82简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术在切目标：靶区均匀性：V107%尽量小患侧肺V20<20%乳腺调强适形放疗计划评价83目标：靶区均匀性：V107%尽量小乳腺调强适形放疗计划评乳腺癌保乳术后瘤床勾画定位CT：手术瘢痕放铅丝确定瘤床：根据CT上所见标记，术后改变如积液等确定瘤床确定瘤床CTV：在瘤床基础上三维外放1cm，在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面确定瘤床PTV：在CTV基础上三维外放5mm在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（电子线照射）

84乳腺癌保乳术后瘤床勾画定位CT：手术瘢痕放铅丝84乳腺癌保乳术后瘤床勾画如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近结束时要再次行定位CT扫描85乳腺癌保乳术后瘤床勾画如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模

乳腺癌保乳术后瘤床勾画大多情况下用电子线瘤床 加量乳腺很大时同步X线加量在电子线瘤床加量时，需 要将在定位CT上勾画的 三维立体的靶区转换为二 维的投影，在皮肤上画出86DRR图-打印图纸-制作铅丝模板- 乳腺癌保乳术后瘤床勾胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）。

锁骨上淋巴结靶区勾画解剖白色实线：胸锁乳突肌外侧端与斜方肌前端的连线，当锁骨出现并与斜方肌贴临后，可替代斜方肌与胸锁乳突肌外侧端形成连线， 肿瘤医院景灏87胸锁乳突肌（森林绿轮廓）腋血管，它的内侧端为与锁骨 锁骨

锁骨上淋巴结靶区勾画解剖胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色） 肿瘤医院景灏88 锁骨上淋巴结靶区勾画胸锁乳突肌（森林绿轮廓）88上界：环状软骨下缘。下界：胸骨体上缘。内界：甲状腺外缘，颈鞘最内侧血管（颈内静脉或动脉）的内缘，或气管食管的外缘。外界：①锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与肩胛提肌内端的连线②锁骨出现的水平为胸锁乳突肌外端与锁骨前端的连线，或锁骨的内缘③锁骨向前走行缩短后则为锁骨下肌的内缘④锁骨下肌消失后为第一前肋的外端；在腋静脉向锁骨下静脉移行的水平，需包全该 血管束的内侧端锁骨上淋巴结靶区勾画前界：上部层面为胸锁乳突肌后缘，胸锁乳突肌锁骨端止于锁骨后则逐渐回缩为锁骨后缘，此过程中需尽量包括胸锁乳突肌同颈前带肌之间的间隙后界：下颈区域需包全脂肪血管间隙，达背部肌肉群前缘，后界需达锁骨/锁骨下肌后缘；锁骨/锁骨下肌前行缩短后，后界需达第一前肋外端的后缘以确保腋静脉内侧端的包含。 肿瘤医院景灏89上界：环状软骨下缘。①锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏90锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏90锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏91锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏91锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏92锁骨上淋巴结靶区CTV勾画肿瘤医院景灏92上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。下界：腋窝基底部达可见的胸大肌前缘水平，约第2或3肋间。前界：是胸大肌和胸小肌深面，后界：与肩胛下肌，圆大肌、前锯肌和背阔肌相邻