新版生命体征的评估与护理

生命体征评定和护理利川市民族妇幼保健院儿科刘佳.5.16新版生命体征的评估与护理第1页生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压总称是护理人员最常搜集、也是最基本最主要资料，含有主要临床意义新版生命体征的评估与护理第2页体温观察与护理基本概念正常体温及其生理改变异常体温观察与护理体温测量新版生命体征的评估与护理第3页基本概念体温：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也靠近38℃皮肤温度也称体表温度受环境温度和衣着情况影响且低于体核温度新版生命体征的评估与护理第4页正常体温及其生理改变通常直肠温度>口腔温度>腋下温度口温、腋温、肛温正常值

部位平均温度

腋窝36.7℃

口腔37℃

直肠37.5℃新版生命体征的评估与护理第5页体温产生与散失体温形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放能量，50%以上快速转化为热能，其余贮存于三磷酸腺苷（ATP)内，再转化为热能产生热量主要原因有：食物氧化及基础代谢、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高散热方式：辐射、传导、对流、蒸发新版生命体征的评估与护理第6页体温生理调整自主性体温调整：外周温度感受器、中枢温度感受器→体温调整中枢（下丘脑前部、后部）→散热、产热→体温维持在调定点。行为性体温调整：是对自主性体温调整补充。新版生命体征的评估与护理第7页影响体温生理原因昼夜差异：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高；年纪：婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人;新生儿尤其是早产儿，易受环境影响性别差异：女性比男性高0.3℃;排卵后体温上升；肌肉活动：药品影响：压力：新版生命体征的评估与护理第8页异常体温观察与护理体温过高及其护理体温过低及其护理新版生命体征的评估与护理第9页体温过高即发烧：指机体在致热原作用下使体温调整中枢调定点上移而引发调整性体温升高。标准：当腋下温度超出37℃或口腔温度超出37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发烧原因：感染性与非感染性新版生命体征的评估与护理第10页临床分度以口腔温度为例，发烧程度可划分为：低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上最高耐受温度约为40.6～41.4℃，43℃时极少存活；直肠温度连续升高超出41℃可引发永久性脑损伤；高热连续在42℃以上2～4h可造成休克或严重并发症新版生命体征的评估与护理第11页临床过程体温上升期：特点是产热大于散热。体温骤升或渐升。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥、可伴有寒战；高热连续期：特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加紧；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；退热期：特点是散热大于产热，体温恢复正常。体温骤退或渐退至正常水平。骤退型者大量出汗，体液大量丧失，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象新版生命体征的评估与护理第12页热型将体温绘制在体温单上，相互连接，就组成了体温曲线，各种体温曲线形态称为热型稽留热：体温连续在39～40℃左右，24h波动范围不超出1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。弛张热：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。新版生命体征的评估与护理第13页间歇热：体温骤然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再重复发作。常见于疟疾。不规则热：体温在24h中改变不规则，连续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发烧。新版生命体征的评估与护理第14页热型分析间歇热驰张热新版生命体征的评估与护理第15页体温过高护理可选取物理降温或药品降温方法定时测体温：普通病人天天测量1次；新收病人天天测量3次，发烧病人天天测量4次，高热时应每4h测量一次；新收3天后或体温恢复正常3天后，天天1次饮食：易消化流质或半流质食物，勉励病人多饮水，以每日3000ml为宜清洁：口腔、皮肤安全：防坠床、舌咬伤心理护理与健康教育：新版生命体征的评估与护理第16页体温过低概念：低于正常体温原因：散热过多产热降低：体温调整中枢受损：中枢神经系统功效不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药品中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病等。新版生命体征的评估与护理第17页分期及临床过程轻度：32.1～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃皮肤苍白，发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、血压降低、尿量降低，意识障碍甚至昏迷

新版生命体征的评估与护理第18页体温过低护理保暖：去除病因：加强监测生命体征：最少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压改变心理护理与健康教育：新版生命体征的评估与护理第19页体温测量体温计种类与结构体温计消毒与检验体温测量方法新版生命体征的评估与护理第20页体温计种类与结构新版生命体征的评估与护理第21页体温计消毒与检验消毒：1、单独消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水冲洗后擦干2、集体消毒：初步浸泡消毒5分钟→清水冲洗后擦干→浸泡消毒30分钟→清水冲洗后擦干，备用新版生命体征的评估与护理第22页脉搏观察与护理概念：在每个心动周期中，因为心脏收缩和舒张，动脉内压力也发生周期性改变，造成动脉管壁产生有节律搏动，称为脉搏正常脉搏及生理改变异常脉搏观察与护理脉搏有测量新版生命体征的评估与护理第23页脉搏产生心脏窦房结自律细胞发出兴奋冲动→心脏各部→心脏收缩→左心室将血射入主动脉→主动脉内压力骤然升高→动脉管壁扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩动脉管壁伴随心脏舒缩而出现周期性起伏搏动形成动脉脉搏新版生命体征的评估与护理第24页正常脉搏及生理改变脉率：每分钟脉搏搏动次数。正常成人在平静状态下脉率为60～100次／分。正常情况下，脉率和心率是一致，当脉率微弱难以测定时，应测心率。脉率受许多原因影响1、年纪2、性别3、体形4、活动5、其它新版生命体征的评估与护理第25页正常脉搏及生理改变脉律：指脉搏节律性，反应左心室收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏强弱：脉搏强弱取决于动脉充盈度和周围血管阻力相关，正常情况下每搏强弱相同动脉壁情况：触诊实可感觉到动脉壁性质新版生命体征的评估与护理第26页异常脉搏观察（脉率异常）心动过速：成人脉率每分钟超出100次。常见于发烧、甲状腺功效亢进、心力衰竭、血容量不足等。普通体温每升高1℃，成人脉率约增加10次／分，儿童则增加15次／分。心动过缓：成人脉率每分钟少于60次。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功效减退、阻塞性黄疸等新版生命体征的评估与护理第27页脉搏异常观察（节律异常）间歇脉：在一系列正常规则脉搏中，出现一次提前而较弱脉搏，其后有一较正常延长间歇（代偿间歇）。每次正常脉搏后漏一次搏动，称二联律，每两次正常脉搏后漏一次搏动称三联律。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引发心脏搏动提早出现脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是因为心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少搏动可产生心音，但不能引发周围血管搏动新版生命体征的评估与护理第28页异常脉搏护理休息：增加卧床休息时间，降低体力活动。给氧：备齐抗心率失常药，准备好抢救物品和抢救仪器。观察病情和用药反应，指导按时服药健康教育：情绪稳定，戒烟酒，勿用力排便。新版生命体征的评估与护理第29页血压观察与护理相关概念正常血压及其生理改变异常血压观察与护理新版生命体征的评估与护理第30页相关概念血压：是血管内流动血液对血管壁侧压力，普通所说血压是指体循环动脉血压收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升到达最高值。舒张压：在心室舒张末期，动脉血压下降到达最低值脉压：收缩压与舒张压之差平均动脉压：在一个心动周期中，动脉血压平均值。约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压新版生命体征的评估与护理第31页血压形成与决定原因心脏射血和外周阻力是形成血压基本原因；左心室射出血量（60～80ml／次）仅1/3流向外周，其余2/3暂时贮存于主动脉和大动脉内，形成较高收缩压；心室舒张，主动脉和大动脉管壁弹性回缩推进血液继续流动，维持一定舒张压高度影响血压原因：每搏输出量、心率、外周阻力、循环血量、血管容积、主动脉和大动脉管壁弹性。新版生命体征的评估与护理第32页血压生理改变年纪、性别、体型、情绪：昼夜节律：清晨最低，黄昏最高；体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力引发代偿机制相关；新版生命体征的评估与护理第33页血压生理改变身体不一样部位：普通右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉第三大分支左锁骨下动脉，因为能量消耗右侧血压比左侧高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)；下肢血压高于上肢20～40mmHg(2.67～5.33kPa），和股动脉管径较肱动脉为粗，血流量大相关。新版生命体征的评估与护理第34页血压水平定义与分类新版生命体征的评估与护理第35页血压异常护理监测血压改变：定时间、定部位、定体位、定血压计；观察病情；休息；情绪；饮食：易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维、低盐、清淡；健康教育；新版生命体征的评估与护理第36页呼吸观察与护理概述正常呼吸及生理改变异常呼吸观察与护理新版生命体征的评估与护理第37页正常呼吸正常成人平静状态下呼吸频率为16～18次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费劲。呼吸与脉搏百分比为１:４。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。新版生命体征的评估与护理第38页异常呼吸频率异常：呼吸过速：呼吸频率超出24次／分，也称气促。见于发烧、疼痛、甲状腺功效亢进等。普通体温每升高1℃，呼吸频率大约增加3～4次／分。呼吸过缓：呼吸频率低于12次／分，见于颅内压增高、巴比妥类药品中毒等。新版生命体征的评估与护理第39页异常呼吸深度异常深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一个深而规则大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等

浅快呼吸：是一个浅表而不规则呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、一些肺与胸膜疾病，也可见于濒死病人新版生命体征的评估与护理第40页异常呼吸节律异常：潮式呼吸：又称陈－施呼吸，指呼吸由浅慢逐步变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，又开始重复以上周期性改变。潮式呼吸周期可长达30s至2min。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药品中毒。机理是因为呼吸兴奋性降低，只有当缺氧严重、二氧化碳积聚到一定程度，才刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停。新版生命体征的评估与护理第41页异常呼吸间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停顿呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此重复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。其产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常在临终前发生点头呼吸：呼吸中枢衰竭表现叹气式呼吸：临终前表现新版生命体征的评估与护理第42页节律异常呼吸潮式呼吸间停呼吸新版生命体征的评估与护理第43页异常呼吸声音异常：蝉鸣样呼吸：喉头水肿，细支气管、小支气管堵塞；鼾声呼吸：大支气管有分泌物阻塞，多见于昏迷病人;新版生命体征的评估与护理第44页异常呼吸呼吸困难：病人主观上感觉空气不足，表现为呼吸费劲，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸辅助呼吸机参加呼吸活动，而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律改变。吸气性呼吸困难：显著三凹征，见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘和阻塞性肺病。混合性呼吸困难：特点是吸气呼气均费劲，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等

新版生命体征的评估与护理第45页异常呼吸护理评定：休息：饮食；确保充分水分，记二十四小时出入量保持呼吸道通畅；氧疗：心理护理与健康教育；新版生命体征的评估与护理第46页保持呼吸道通畅叩击：从外向内，从下向上震颤：体位引流：患肺处于高位，引流支气管开口向下有效咳嗽：坐位或半坐位→屈膝，双手或枕头支托胸腹部→深吸气后屏3秒→胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽湿化和雾化：吸痰：新版生命体征的评估与护理第47页

各年纪段呼吸、脉搏正常值

正常值年纪呼吸（次/分）脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:3＜1岁30-40