抗栓治疗进展课件

抗栓治疗进展Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速动脉血栓和静脉血栓RBCs,redbloodcells.血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓防治原则危险分层

治疗选择

治疗决策

评价标准针对病理生理机制平衡获益/风险死亡率、安全性fondaparinux抗栓药物及作用机制VKA血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinAntithrombins动脉血栓栓塞的治疗阿司匹林的最小有效剂量

临床情况 每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性 75高血压 75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50严重颈动脉狭窄 75急性缺血性卒中* 160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低ADP受体拮抗剂的适应证扩展NSTEACSSTEACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷低分子肝素与普通肝素

疗效清除用药剂量监测副作用

LMWH++

肾脏皮下体重否少UFH++

内皮/吞噬静脉APTT是多

LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEVTE无声的杀手PE：死亡主要原因美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中国同样高发？VTE的干预策略一旦发生后果严重目前治疗有限识别高危患者预防性抗凝不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE的预防（1A）机械性预防主要用于高出血危险的患者（1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（2A）

为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度（1C+）静脉血栓栓塞的预防ACCP7-guideline患者群：

内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重

外科：

大型普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法:LDH

LMWH

IPC(高出血危险性)治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者心内科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨外科内分泌神经科肾科儿科妇产科VTE

住院病人VTE预防Noneedforcontroversy–Aneedforguidelines!---SylviaHaas,Germany预防性抗凝的费用获益比设想...他汀预防MIUS$8,400/10年32%LMWH预防VTEUS$224/7–10天66%静脉血栓栓塞的治疗Barritt&Jordan1960‘抗凝治疗急性PEMcLean1916发现肝素临床应用肝素1937Hulletal1986肝素剂量强度调整LMWH与UFH对比的临床研究1985Racketetal1993体重调整剂量院外LMWH治疗DVT1998出现LMWHs1970s新型药物2000以后主要预后指标为生存率主要预后指标为复发和安全性维生素k拮抗剂心房颤动血栓栓塞预防VTE长期治疗瓣膜病或瓣膜置换术后*栓塞性卒中冠心病（高危MI）*可能需要高强度监测INR目标2.5中等强度INR2.0-3.0抗凝治疗的管理抗凝门诊[1]患者手提式自我监测仪[2,3]计算机辅助[4,5][1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52抗凝药物的发展UFH(oralandparenteral)CoumarinderivativesLMWHsDanaparoidsodiumDermatansulphateHirudinderivativesArgatrobanH376/95/MelagatranPentasaccharideDX-9065a(oral)NaturalanticoagulantconcentratesTFPISolublethrombomodulinHeparinoidsDirectthrombininhibitorsFactorXainhibitorsOtherTFPI,tissuefactorpathwayinhibitorXa纤维蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanBAY-597939YM-150凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纤维蛋白新型抗凝药物Xa因子抑制剂—Fondaparinux

Fondaparinux（分子量为1728d）是一种合成戊糖静脉血栓预防和治疗(骨科术后)

NSTEACS已经公布STEACS试验正在进行中

Fondaparinux---NSTEACS（AOSIS-5）新型抗凝药物BAY59-7939，口服Xa因子抑制剂膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。BAY59-7939的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。大型矫形外科手术后VTE的预防、VTE的治疗及心房颤动脑卒中的预防新型抗凝药物口服直接凝血酶抑制剂—XimelagatranXimelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物，ximelagatran预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓栓塞心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。FIRSTSTEP肝素与安慰剂对照的比较SECONDSTEPLMWH预防血栓栓塞性疾病LMWH治疗血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性 -无实验室检测误差PASTPRESENTFUTURE?抗凝的易化目前存在问题不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广缺乏流行病学资料需要简单，易操作的危险分层工具指南的意义和作用上游控制，多因素重在预防协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施保证治疗的持续性和有效性缩小临床实际与医学证据的差距ACCP7EfficacyeffectiveGuidelinepracticeWHERETOGO……增