《医学影像报告模板四肢》

医学影像报告模板四肢篇一：CT影像报告单模板山东大学第二医院CT检查报告单CT片号：0037123住院号：姓名：李功武性 另U:男年龄：62岁检查日期：20XX-08-2218:15科室：呼吸内科 病区：床号：报告日期：20XX-08-2308:14临床诊断：肺部感染？检查部位：胸部检查所见：双侧胸廓对称，纵隔气管居中。双肺实质内未见明显异常密度灶，段以上支气管通畅，纵隔及肺门区未见明显肿大淋巴结，心脏大血管未见异常。诊断意见：胸部CT平扫未见明显异常。请结合临床，必要时进一步检查。本报告仅供临床医生参考，不作证明材料。 报告医师：周培璞审核医师：2325842篇二：医学影像诊断报告书书写常规医学影像诊断报告书书写常规一、 诊断报告书写规范是诊断质虽的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质H的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质虽保证与质虽控制的种种规范与办法。发达国家的医学质虽保证，质虽控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质n保证与质n控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质虽。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质虽保证或质虽控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。二、 规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质虽保证与质虽控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致但是从质虽保证与质虽控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、 检查名称与检查方法或技术。3、 影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、 影像学诊断及建议。5、 书写报告与审核报告医师签名。三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识另U病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即 X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CTMRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。2、 检查名称与检查方法或技术：对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钥餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。3、 影像学表现：过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书 写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明 “见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2） 临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（ b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。4、影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况：正常或未见异常；病变肯定，性质肯定；病变肯定，性质不肯定，这种结论乂可分以下二种情况：(a)以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。(b)病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等.医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，贝IJ他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。普通X线检查诊断报告书写规范一、 胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要才苗述其部位，形态、边缘、大小、有无空洞等等情况肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、 心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现.心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。三、 泌尿系统X线诊断报告1、平片:两肾轮廓、位置、形态与大小。全尿路区域有无钙化或结石样阴影。腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、 排泄性尿路造影(IVP)。两肾轮廓、位置、形态、大小。使用对比剂名称、剂虽、浓度。两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’一60’或更长时间摄片观察两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。膀胱充盈情况。两侧输尿管显示情况。腰椎与骨盆区骨质情况。3、 逆行肾盂造影(RCP两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。使用造影剂的名称、浓度、剂虽。两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。腰散椎与骨盆区骨质情况。4、 膀胱造影造影剂名称、浓度、剂虽。膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。若观察膀胱壁者应测虽其厚度，边缘与周围情况，男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、 头颅平片X线诊断报告头颅大小与形态。颅骨内外板与板障厚度与密度情况。颅缝与囱门有无异常。脑回压迹有无增多、增深。颅板血管压迹有无异常。蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。头颅软组织情况。2、 副鼻窦X线诊断报告各组窦腔发育情况。各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。鼻腔与眼眶情况。如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告乳突类型(气化型、板障型、硕化型)，气房大小及密度。鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。内外耳道情况。周围组织骨质结构情况。4、 眼眶X线诊断报告眶窝大小与形态。眶壁骨质结构。眶内软组织密度有何异常改变。眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。周围副鼻窦与颅内情况。5、 下颌骨X线诊断报告下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。牙糟有无病变情况。软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤X线诊断报告骨折或关节脱位部位与名称。骨折断端移位情况，对位对线情况。软组织有无积气、异物或肿胀情况。骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、 关节病变X线诊断报告关节病变发生部位：干甑端、骨干或关节。骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。关节间隙与软组织情况。3、 四肢长骨病变X线诊断报告病变发生部位及累及范围。四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述软组织变化情况。如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏)与病变与正常骨组织分界线情况。4、 脊柱病变X线诊断报告脊柱曲度变化情况。病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描椎间隙改变情况。软组织特另U是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。腰大肌与腹膜内外脂肪层影。何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、 食道造影诊断报告胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。食道钥剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。经过贲门钥流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。胃底部钥剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、 上胃肠造影诊断报告腹部常规透视情况。食道有无异常。胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。胃壁柔软度、移动度、排空程度。胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。十二指肠各部形态，功能变化。如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告腹部常规透视情况。导管插入顺利与否。结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钥后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。气钥双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。篇三：20XX年医学影像实习报告范文20XX年医学影像实习报告范文以下是一篇20XX年医学影像实习报告范文，医学中的影像是什么呢？本文向大家介绍了实习生在医院的影像工作，有利于大家多多了解有关影像学的知识。接下来一起看看吧！影像学是将现代放射学、微电子学、电子计算机、图像处理等最新科技成果用于诊断、治疗疾病的一门新兴学科。现代医学成像技术飞速发展，无论是普通 X线、核素、超声还是X线计算机体层摄影、磁共振成像等技术，影像的密度分辨率与空间分辨率大大提高，使各种影像相互配合、相互补充、相互印证，可以更清晰地展示人体的器官结构，结合病史、体检、化验等临床资料，进彳丁综合分析，明显地提高了临床诊治水平。经过了三年的基础医学、临床医学、医学影像学等系统的理论学习，我们进入到最后一年的理论和实践相结合的阶段一毕业实习阶段。一年的临床实习，使我对医学影像学各方面的基本理论知识、基本操作及常见病、多发病的诊断能较全面较系统地掌握，更好地完成实习任务，为今后的工作打下坚实的基础。我立志成为一名优秀的超声诊断医师，实习将我向这个目标迈进了一步，虽然还有一段很长的距离，但只要努力加用心我相信这个距离会一步一步地缩小的。进入实习后才发现，超声远没有想象中的容易，在学校里学的理论知识主要是诊断，然而临床上所见的并非都是标准的声像图表现，不同的患者即时是正常结构形态也是各有千秋，开始的时候真的很困难，图像很多不认识，我的带教老师要求我先认识正常图像，正常图像认清之后，再记异常声像图表现，只有这样看到了异常图像才能准确的诊断出来，这就需要长期大n的接触病患，多看、多记，才能提高自己的诊断水平。超声还有一个关键就是手法，深入的手法必须靠在临床上的实践才能不断进步，手法的重要性在于有时即使你能诊断，若手法不到位打不到关键的理想的切面，病变未能清晰显示，诊断就无从谈起了，这就在于超声的实时显像的特点，尤其是心脏超声，婴幼儿的导管未闭，常常是很细微的，需要轻微的转动探头，仔细观察，手法稍一不到位，就会导致漏诊。手法确实是一个艰难的学习过程， 手力、臂力，都要用的，特别遇到脂肪层较厚的患者，有时需要双手加压才能获得比较理想的图像，不然根本诊断不了，刚开始操作时只压个几分钟，手就开始使不上劲发起抖来，我想我也许应该像针灸推拿医师一样，练于力、指力等等的肢体力虽练习，我以后一定加强手法练习。曾有临床带教老师说过： ’手法这个东西要活，不能硕搬书本，比如说观察胎儿唇部，书上肯能会说，先找到胎儿的须下，往上打唇部，其实当你须下不好打而眼睛鼻子好打的时候可以选择往下找打唇部，反而更容易一些。〃由此看出手法需要一定的领悟能力，多做，不断总结，才能提高于法技能。刚开始实习确实心比较急，理论在实践的过程中，因为差距而不断遇到障碍，但是只要坚持，这样一段过程总会成为过去，渐渐的熟悉明了：看到肾盂积液下一步开始找结石 ；胆盘内的高回声，让患者翻身，动则为结石，不移动则为息肉 ；看到肝脏的声像图出现声晕征即为肝占位性病变，看到肠管明显扩张考虑肠梗阻等理论和实践渐渐联系起来了，我也逐渐进步了。临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，更是对医学技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。我们倍加珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。从老师们的身上我学到了医学是无限可能的，但我们要敢于相信自己的所见，更深刻的体会到了自信而不能自负的精神，也由此可知解剖学对超声的重要性。超声诊断医师也需要有丰富