2022年医学专题-心血管科疑难病例讨论

疑难病例(bìnglì)讨论

科室：心血管科讨论时间：2013年10月30号主持人：伍丹责任护士(hùshi)：刘蓉参加人员：护理部、各科护士长、护士长助理、主管护师、心血管科第一页，共十七页。病历(bìnglì)汇报：基本资料：患者殷惠如，女，90岁，住院号：17507，因“心累、心慌、胸闷1+月。”于2013年10月24日17时由门诊以“冠心病”收入我科。其病史特点如下：患者于入院前1+月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，无胸痛(xiōnɡtònɡ)，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今日为求治疗到我院就诊。

第二页，共十七页。病历(bìnglì)汇报：既往史：发现血压升高20+年，最高血压150/？mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压，未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物(shíwù)、药物过敏史，预防接种史不详。第三页，共十七页。实验室检查(jiǎnchá)肝功：总蛋白(dànbái)58.2g/l，球蛋白(dànbái)19.40g/l。肝功：胆碱酯酶2946U/L。肾功：尿素氮16.00mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸440umol/l，胱抑素C1.81mg/l，内生肌酐清除率42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢酶286U/L，羟丁酸脱氢酶216U/L。BNP1152.8。血常规：GPR％88.8％、LYM％8.9％、PLT83×1012/L。第四页，共十七页。实验室检查(jiǎnchá)心脏彩超：双房、右室增大，主动脉及肺动脉内径稍增宽、室间隔增厚；左室壁心尖部圆钝、运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中量返流，三尖瓣中-大量(dàliàng)返流，左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、大便常规、小便常规未见明显异常。第五页，共十七页。病历(bìnglì)汇报：中医诊断：胸痹(xiōnɡbì)

心血瘀阻西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏长大心房纤颤

3级心功

2、高血压病3级极高危第六页，共十七页。病情(bìngqíng)介绍入院查体：体温：36.4℃脉搏：126次/分呼吸：20次/分血压：142/110mmHg患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀(jūnyún)，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。第七页，共十七页。病情(bìngqíng)介绍随机(suíjī)指尖血糖：82.mmol/l。心电图：快速型心房纤颤。第八页，共十七页。病情(bìngqíng)介绍1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病重，监测血压Bid，持续心电监护，持续血氧饱和度监测。2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、心肌(xīnjī)酶、脑钠肽等检查。第九页，共十七页。病情(bìngqíng)介绍3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、通络止痛，

一日一剂，水煎500ml，分三次口服4、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞，口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成，瑞舒伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶囊(jiāonánɡ)控制血压等对症治疗。中医调护：慎调摄、调情志、御风寒。第十页，共十七页。

护理诊断(zhěnduàn)、护理措施1、水肿：与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静(ānjìng)，按摩双下肢。2、活动无耐力：与心绞痛的发作影响活动有关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静。3第十一页，共十七页。护理(hùlǐ)诊断、护理(hùlǐ)措施3、偶有心绞痛发作：与心肌缺血相关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及饮食(yǐnshí)护理，加强巡视。4、心律失常：与心肌病变相关。护理措施：加强巡视，给予相关健康指导，加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药物不良反应。第十二页，共十七页。护理诊断(zhěnduàn)、护理措施5、失眠：与对此病相关知识缺乏有关。护理措施：绝对卧床休息，保持(bǎochí)环境安静，讲解冠心病的易患因素及控制方法。第十三页，共十七页。护理(hùlǐ)计划1、协助完善各项相关检查。2、严密观察病情：密切观察病情变化，观察下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有加重，立即报告医生。3、相应健康指导：疼痛发作时绝对(juéduì)卧床休息，给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药物敏感者易发生直立性低血压）饮食指导、功能锻炼等。第十四页，共十七页。护理(hùlǐ)评价经以上护理措施后患者病情较前好转，能平卧休息，诉稍活动无心累、心慌，无咳嗽、咯痰，精神较前好转，夜间(yèjiān)睡眠好转，食纳仍较差，进食后自觉上腹胀满不适，大小便正常，双下肢仍水肿明显，心率92次/分，心律不齐，腹部无异常，双下肢膝关节以下仍可见明显凹陷性水肿，患者肺部感染明显好转，但心衰仍未完全好转。第十五页，共十七页。感谢(gǎnxiè)大家！第十六页，共十七页。内容(nèiróng)总结疑难病例讨论。”于2013年10月24日17时由门诊(ménzhěn)以