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文档简介

留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表---文本资料留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表---文本资料留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表---文本资料xxx公司留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表---文本资料文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度莱芜市人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表

一、基本资料

科室

姓名

性别

年龄

岁

住院号

床号

入院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

留置尿管日期：

年

月

日

拔管日期：

年

月

日

入院诊断：

插管类型：乳胶导尿管□

橡胶导尿管□膀胱造瘘导尿□

抗返流导尿管□其他

集尿袋类型：普通集尿袋□

精密集尿袋□

主管医生

导尿管更换频率：1次/□周

集尿袋更换频率：1次/□

尿道口清洁：频次：

次/日

清洁方法：

二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量□

2.昏迷□

3.存在尿失禁□

4.存在骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□

6.下腹、盆腔器官手术□

7.截瘫□

8.其他：□

三、监测资料

是否发生尿管堵塞：○1否□

○2是□

处理方法：

膀胱冲洗：否□

是□

冲洗频次：

次/日

膀胱冲洗品种：

抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）

医院感染：是□

否□

感染日期：

年

月

日

感染依据：1.泌尿系感染症状

2.体征

3.尿常规

4.尿培养

5.尿液颜色异常浑浊□

脓性□

6.其他

□

易感因素：1.糖尿病□2.昏迷

□

3.躁动□□

4.免疫抑制剂□

计数<L□

5.手术□

6.肿瘤□7.膀胱镜检查□

8.其他（请注明）：

距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间

结果：

病原学检查：是□

否□

送检日期

年

月

日

标本名称：

病原体：

药敏结果：

五、导尿管拔管指征评估

1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□

否□2、导尿管拔管指征评估表。日评估期

评估内容

尿管留置

天数

评价结论

可自主排尿

尿管

阻塞

尿管

脱出

密闭系统破坏

尿路感染征兆

拔除尿管

更换

尿管

继续留置

评估日期

尿管留置天数

评估内容

评价结论

评估人签字

可自主排尿

尿管阻塞

尿管脱出

密闭系统破坏

尿路感染征兆

拔除尿管

更换尿管

继续留置

说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。

3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。

填表人：

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