(传染病学)传败血症课件

败血症

(septicemia)温州医学院附属第一医院感染内科陈迎晓败血症温州医学院附属第一医院感染内科1(传染病学)传败血症课件2概述

1.败血症(septicemia)病原菌侵入血流生长繁殖并产生大量毒素及代谢产物引起严重毒血症的全身感染综合征。严重可导致感染性休克和多脏器功能衰竭。

2.菌血症(bacteriemia)：少量细菌入血而未引起明显毒血症状。血培养阳性，但迅速被人体免疫功能所清除。概述1.败血症(septicemia)病原菌侵入血流生3(传染病学)传败血症课件4(传染病学)传败血症课件5全身炎症反应综合征(SIRS)包含有感染性和非感染性两类感染性:

败血症非感染性:

急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2

等全身炎症反应综合征(SIRS)6(传染病学)传败血症课件7病原学ETIOLOGY病原学ETIOLOGY8引起败血症的常见致病菌1.

G+(>40%):

葡萄球菌、链球菌及肠球菌等2.G-(35～40%):

大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等

3.厌氧菌(5～7%):

脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌等4.真菌(7～10%):

白色假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌等5.其他(<5%):

条件致病菌如分歧杆菌、李斯特杆菌等引起败血症的常见致病菌1.G+(>40%):葡萄球菌、9病原学

病原菌因年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。

病原学病原菌因年龄、性别、感染部位、10金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌11肠球菌肠球菌12肺炎链球菌肺炎链球菌13(传染病学)传败血症课件14大肠埃希菌大肠埃希菌15肺炎克雷伯肺炎克雷伯16铜绿假单胞菌铜绿17

梭状芽孢杆菌(传染病学)传败血症课件18

白色念珠菌白色念珠菌19

曲霉菌菌落形态

曲霉菌菌落形态20

隐球菌隐球菌21致病菌的变迁“三十年河东，三十年河西”

中国俗语Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!

Englishproverb致病菌的变迁“三十年河东，三十年河西”Nothingin22病原学致病菌的变迁

时期变化抗生素问世前

G+占绝对优势（>85%）

70年代以前

G+逐渐减少

70-80年代

G-占主要

自80年代以来

G+渐上升又超过G-

病原学致病菌的变迁时期23影响致病菌变迁的因素致病菌发生显著变化：抗菌药物的不合理应用：耐药菌株增加（MRSAMRCNSVREVRSA）人体免疫系统受损机会增加：条件致病菌增加影响致病菌变迁的因素致病菌发生显著变化：24发病机制

PATHOGENESIS发病机制25发病机制细菌因素：致病力（数量、粘附力、毒素、生物酶等）机体因素：免疫功能缺陷或下降

发病机制细菌因素：致病力（数量、粘附力、毒素、生物酶等）26细菌性因素1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和外毒素①血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。③透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。④溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。⑤表皮剥脱毒素:皮肤损害。⑥肠毒素:以A型多见，肠毒素F可致TSS。

细菌性因素1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和外毒素272.G—(以大肠杆菌为例):

释放内毒素(endotoxin)①损伤心肌

②血管内皮损伤③激活补体、激肽、纤溶和凝血等系统④诱生多种细胞因子、炎症介质如TNF-a和IL-1，导致感染性休克、DIC、MOF2.G—(以大肠杆菌为例):释放内毒素(endotox28Fliesgoforcrackedeggs！

苍蝇不叮无缝的蛋！

Fliesgoforcrackedeggs！29机体因素1.人体免疫屏障的损伤：皮肤外伤、粘膜结构破坏、中性粒细胞减少

机体因素1.人体免疫屏障的损伤：302.基础病与免疫功能不全：婴幼儿免疫功能发育不完善老年人免疫功能减退基础病如肝硬化,尿毒症,糖尿病

及风湿性疾病2.基础病与免疫功能不全：313.某些药物的应用免疫抑制剂：糖皮质激素细胞毒类药物:化疗药物大剂量放疗广谱抗生素不当或过度使用4.有创性检查和治疗

气管插管、气管切开、呼吸机等静脉导管、导尿管、引流管等内镜检查、大手术等3.某些药物的应用32发病部位与过程原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部炎症)↓败血症↓迁徙性病灶发病部位与过程原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部33G+G-酶及毒素

TNF-aIL-1发热

单核巨噬系统增生

肝脾肿大血管内皮损伤

DIC休克

多器官功能衰竭

补体

激肽

凝血纤溶

中毒感染

中毒休克综合征皮疹

迁徙病灶骨、关节累及

内毒素

G+G-酶及TNF-a发热单核巨噬系统增生34病理解剖

PATHOLOGY病理解剖35病理解剖局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变心、肺、肝、脾、肾重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死毛细血管损伤皮肤粘膜出血倾向和皮疹单核吞噬细胞系统的增生，肝脾肿大

4.迁徙性脓肿5.渗出性浆膜腔炎症

病理解剖局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变36临床表现

CLINICALMANIFESTATIONS临床表现37临床表现无明确潜伏期1.共同表现

2.不同致病菌败血症特点

临床表现无明确潜伏期38共同临床表现毒血症状皮疹关节损害肝脾大原发病灶迁徙性病灶共同临床表现毒血症状39毒血症状

突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，全身肌肉酸痛、头痛、乏力不适，可有消化道症状心动过速和呼吸急促，ARDS重者可出现脑、心、肝等脏器中毒性损害，感染性休克等毒血症状突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，40

皮疹淤点常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜，甚至可至足底及甲床，数量不多荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生皮疹41丘疹丘疹42猩红热皮疹猩红热皮疹43脓疱疹脓疱疹44面部链球菌脓皮病面部链球菌脓皮病45烫伤样皮疹烫伤样皮疹46肝、脾肿大

一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显，伴压痛

关节症状主要表现为膝关节等大关节红肿疼痛及关节腔积液、活动受限肝、脾肿大47原发病灶大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发部位不同而不同疖、痈、褥疮、呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖道等确定原发灶对选用抗生素具有重要意义

原发病灶大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发48(传染病学)传败血症课件49(传染病学)传败血症课件50迁徙病灶:细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及以化脓球菌（金葡菌）及厌氧菌败血症常见皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包炎等迁徙病灶:细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可51(传染病学)传败血症课件52(传染病学)传败血症课件53(传染病学)传败血症课件54(传染病学)传败血症课件55革兰阳性菌与革兰阴性菌的初步鉴别G+(以金葡菌为例)G－(以大肠杆菌为例)

原发病灶:皮肤、呼吸道、尿路、胆道、肠道

骨髓、中耳生殖道病史：

挤压疮疖、创伤、腹部及尿路手术、

切开未成熟脓肿导尿等临床表现：皮疹、关节炎、心内双峰热、高热伴相对

膜炎、迁徙性病灶多见缓脉、休克多见革兰阳性菌与革兰阴性菌的初步鉴别56一.金黄色葡萄球菌败血症原发病灶:皮肤、呼吸道、中耳,骨关节（有典型临床表现）发热:急起寒战高热，稽留或弛张热型

关节症状：大关节红肿疼痛皮疹:常见，多形性

迁徙病灶:常见，肺、肝、脑、心休克:少见，晚期事件

一.金黄色葡萄球菌败血症57(传染病学)传败血症课件58ThispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastaticabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.Thispictureshowsapatien59二.表皮葡萄球菌败血症条件致病菌，以医院内感染者为多多见于体内异物留置后：人工瓣膜、各种导管、起搏器等耐药严重，有MRSE不合理使用广谱抗生素易发生二.表皮葡萄球菌败血症条件致病菌，以医院内感染者为多60三.肠球菌败血症1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、粪肠球菌等，近年明显增加2.泌尿生殖道是常见的入侵途径3.易并发心内膜炎4.耐药严重三.肠球菌败血症1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、粪肠球61四.革兰阴性杆菌败血症（主要为大肠埃希菌）1.危险因素:严重原发病、免疫抑制剂等2.原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3.发病年龄:

新生儿、年老体弱者

4.发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升5.皮损:少见

6.迁徙病灶:少见7.休克:多见，早期事件四.革兰阴性杆菌败血症1.危险因素:严重原发病、免疫抑制剂62五.厌氧菌败血症

1.脆弱类杆菌为主（80％－

90%）2.入侵途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮3.发热、黄疸、感染性休克、DIC4.可出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性脓肿

五.厌氧菌败血症1.脆弱类杆菌为主（80％－9063六.真菌1.近年来发生率增高，院内感染2.多见于老年、体弱、久病者3.一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖4.累计肺脾、心内膜

，多数为播散型5.白色念珠菌最常见，血真菌培养获确诊部分患者尸检才确诊六.真菌1.近年来发生率增高，院内感染64新型隐球菌墨汁染色新型隐球菌墨汁染色65

播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.播散性白色念珠菌病.CTscan66特殊类型败血症1.新生儿败血症：常见病原体为大肠埃希菌、B组溶血链球菌及金葡菌多为产道感染、吸入羊水，或经脐带、皮肤感染早发型（7d内）晚发型（7d后）精神萎靡、不吸奶、呕吐、腹胀、烦躁不安，可有惊厥，部分有发热，易中枢神经系统感染可出现迁徙性病灶特殊类型败血症1.新生儿败血症：67特殊类型败血症2.老年人败血症：主要致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、厌氧菌等呼吸道、褥疮常为原发感染病灶易并发心内膜炎发热可有可无，死亡率高特殊类型败血症2.老年人败血症：68特殊类型败血症3.烧伤败血症：多为大面积深度烧伤的常见并发症多发生于烧伤后第2周早期单一菌，晚期多种菌，也可为真菌常为金葡菌、铜绿、大肠杆菌、变形杆菌临床症状重，感染性休克、迁徙性炎症常见

特殊类型败血症3.烧伤败血症：69(传染病学)传败血症课件70特殊类型败血症4.医院感染败血症：近年增多，占败血症总数的30％－50％有严重基础疾病曾接受较大手术、介入、置管、透析等诊疗广谱抗菌药物、免疫抑制剂的应用常见致病菌为大肠、铜绿、克雷伯、不动等，MRSA、MRCNS,真菌耐药菌多，预后差，病死率高特殊类型败血症4.医院感染败血症：71导管相关血流感染(CRBSI)危险因素导管留置时间：﹥72h危险性明显增加导管位置：股v﹥颈内v﹥锁骨下v定植病原菌特点：表面电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜形成（CNS、革兰阴性厌氧杆菌、白色念珠菌）导管相关血流感染(CRBSI)危险因素72实验室检查LaboratoryFindings实验室检查73实验室检查一般检查病原学检查血清学检查实验室检查一般检查74一.血常规：

1.白细胞大多显著增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒

2.WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症，但N仍增高

3.并发DIC时，血小板减少一.血常规：1.白细胞大多显著增多，一般在(10-30)×75

二.病原学检查1.培养标本来源:血,骨髓，体液2.培养方法:普通培养，厌O2，高渗及真菌培养。3.血培养要点：①使用抗生素以前；②在寒战、高热时抽血；③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次；④药敏试验，测定最低抑菌浓度二.病原学检查1.培养标本来源:血,骨髓，体液2.培养方76要点

用抗生素以前

多次抽血，幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次

药敏试验

寒战,高热时抽血

要点用抗生素以前多次抽血，药敏寒战,高热77三.血清学检查1.降钙素原（PCT）有助于早期诊断；鲎实验(LLT):可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2.色谱法及免疫荧光法对厌氧菌的诊断3.免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜杆菌4.G实验和GM实验有助于真菌诊断三.血清学检查1.降钙素原（PCT）有助于早期诊断；鲎实验78四.影像学检查1.有化脓性关节炎时行X-Ray检查；2.若疑有心内膜炎时行心脏超声。3.实质脏器的原发或迁徙病灶，可行B超、CT、MRI等确定部位。四.影像学检查1.有化脓性关节炎时行X-Ray检查；79并发症肝肾功能衰竭中毒性心肌炎中毒性脑病肠麻痹ARDS感染性休克DIC等并发症80

诊断

DIAGNOSIS诊断81诊断依据急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时都应考虑败血症可能1.新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史，局部感染加重伴全身中毒症状2.有尿路、胆道、呼吸道等感染，经抗菌治疗体温未控制3.病程中出现高热、寒战、中毒症状加重、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿者4.有严重基础疾病而出现发热或低温、低血压休克原因不明者5.寒颤高热，化脓性关节炎、骨髓炎、脓肿疑为迁徙病灶者诊断依据急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时82诊断依据实验室检查：血象中白细胞及中性粒细胞明显增高血或（和）骨髓培养阳性为败血症确诊依据诊断依据实验室检查：83鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.变应性亚败血症（成人Still’s病）属于变态反应性疾病高热，病程长，无明显毒血症状，可有缓解期皮疹短暂，反复出现多次血培养、骨髓培养均阴性抗菌药物治疗无效，适量激素及吲哚美辛可缓解症状鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.变84鉴别诊断2.伤寒：起病缓慢，呈稽留热，多无寒战有“无欲貌”、相对缓脉、玫瑰疹白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失确诊有赖于致病菌分离鉴别诊断2.伤寒：85鉴别诊断3.急性粟粒性肺结核

结核病史或接触史起病缓慢，持续高热胸片或CT可显示粟粒性肺结核病灶鉴别诊断3.急性粟粒性肺结核86鉴别诊断4.恶性组织细胞病

发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大骨髓及淋巴结活检找到恶组细胞可确诊鉴别诊断4.恶性组织细胞病87鉴别诊断5.疟疾突起寒战、高热继以大汗及明显间歇缓解期白细胞总数及中性粒细胞均不增高血片及骨髓涂片可找到疟原虫鉴别诊断5.疟疾88鉴别诊断6.其他系统性红斑狼疮、风湿热、淋巴瘤、流行性出血热等鉴别诊断6.其他89

预后PROGNOSIS预后PROGNOSIS901.平均病死率：30-40%2.随病原种类及基础疾病不同而异

1.平均病死率：30-40%91治疗TREATMENT治疗92治疗1.病原治疗：合理应用抗菌药物2.去除感染灶;切开引流等3.一般对症和支持治疗

治疗1.病原治疗：合理应用抗菌药物93一、抗菌治疗

Antimicrobialtherapy原则

2.具体选用方案一、抗菌治疗Antimicrobialtherapy原则941.原则

:尽快：据病情、经验（降阶梯）联合：兼顾革兰阳性和革兰阴性菌静脉：

长程：剂量足，疗程一般2周以上1.原则:尽快：据病情、经验（降阶梯）952.具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G—细菌抗生素

2.金葡菌：

a．PNC敏感（少见）：选用PNCb．PNC耐药（常见）：选用苯唑PNCc．MRSA、MRSE：万古霉素2.具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G—细菌抗生素963.链球菌：

A组：青霉素G仍为首选，1代头孢菌素、红霉素。

B组：上者加氨基苷类4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案

:a．PNC或Amp+氨基糖苷类

b．万古霉素

3.链球菌：975.G—细菌：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢为主，加氨基糖苷类抗生素或亚胺培南。6.厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、头孢西丁、头孢替坦或亚胺培南7.真菌：二性霉素B及氟康唑、伊曲康唑。5.G—细菌：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢为主，加氨98二.去除感染病灶1.化脓性病灶彻底切开引流或穿刺引流；2.去除留置的导管；3.有时需去除人工关节或人工瓣膜；4.必要时手术治疗泌尿道或胆道梗阻合并感染者；二.去除感染病灶1.化脓性病灶彻底切开引流或穿刺引流；99三.一般对症和支持治疗

1.对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2.支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。三.一般对症和支持治疗1.对症：维持水、电解质平衡，纠100四.其他肾上腺糖皮质激素:仍有争议。2.抗内毒素制剂抗TNF-α单克隆抗体粒细胞输注粒细胞集落刺激因子

有待进一步评价

四.其他肾上腺糖皮质激素:仍有争议。有待进一步评价101

预防

PREVENTION预防102预防一盎司的预防等于一磅的治疗!1.严格执行院内感染控制措施2.定期置换静脉导管；3.疖、痈等皮肤感染切忌切开，减少有创检查及治疗；4.加强基础疾病的治疗5.合理应用肾上腺皮质激素及各种抗菌药物

预防一盎司的预防等于一磅的治疗!1.严格执行院内感染控制措施103案例患者女性，66岁，因寒战、高热7天就诊。7天前，患者无明显诱因下出现寒战、高热，体温达39.6℃，呈间歇热，偶咳嗽，无痰。当地医院诊断为“扁桃体炎”给静脉点滴头孢唑林钠，效果差，转来上级医院就诊。案例患者女性，66岁，因寒战、高热7天就诊。104案例查体：T39.5℃，P100次/分，R24次/分，BP100/70mmHg。发育正常，营养呈超力型。急性病容，神志清，皮肤粘膜及浅表淋巴结未及异常。心肺检查未见异常。腹平软，左肾区深压痛，叩击痛阳性，余无异常。脊柱、四肢无异常。案例查体：T39.5℃，P100次/分，R24次/分，BP105案例实验室检查：血常规：WBC10.9×109/L,N0.91。尿常规：尿蛋白（＋），尿糖（＋＋）。空腹血糖：9.7mmol/L。入院诊断：1.泌尿系感染2.糖尿病案例实验室检查：106案例胸部CT呈“两肺纹理增多模糊”；腹部CT示“两肾多发阳性结石致肾盂重度积水；右肾及输尿管未见异常”。先后予头孢硫咪、氯霉素、丁卡、头孢曲松等抗菌治疗，未见好转。后经左肾穿刺，引流出灰绿色、浑浊脓液后体温渐下降，病情好转。有效控制血糖下行左肾摘除术。血培养回报出大肠埃希菌。据药敏调整抗菌药物，患者好转出院。补充诊断：大肠埃希菌败血症案例胸部CT呈“两肺纹理增多模糊”；腹部CT示“两肾多发阳107思考题1.简述菌血症、败血症、脓毒血症的区别2.早期诊断败血症的要点有哪些？3.败血症患者应如何合理应用抗菌药物？思考题1.简述菌血症、败血症、脓毒血症的区别108谢谢！谢谢！109

败血症

(septicemia)温州医学院附属第一医院感染内科陈迎晓败血症温州医学院附属第一医院感染内科110(传染病学)传败血症课件111概述

1.败血症(septicemia)病原菌侵入血流生长繁殖并产生大量毒素及代谢产物引起严重毒血症的全身感染综合征。严重可导致感染性休克和多脏器功能衰竭。

2.菌血症(bacteriemia)：少量细菌入血而未引起明显毒血症状。血培养阳性，但迅速被人体免疫功能所清除。概述1.败血症(septicemia)病原菌侵入血流生112(传染病学)传败血症课件113(传染病学)传败血症课件114全身炎症反应综合征(SIRS)包含有感染性和非感染性两类感染性:

败血症非感染性:

急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2

等全身炎症反应综合征(SIRS)115(传染病学)传败血症课件116病原学ETIOLOGY病原学ETIOLOGY117引起败血症的常见致病菌1.

G+(>40%):

葡萄球菌、链球菌及肠球菌等2.G-(35～40%):

大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等

3.厌氧菌(5～7%):

脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌等4.真菌(7～10%):

白色假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌等5.其他(<5%):

条件致病菌如分歧杆菌、李斯特杆菌等引起败血症的常见致病菌1.G+(>40%):葡萄球菌、118病原学

病原菌因年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。

病原学病原菌因年龄、性别、感染部位、119金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌120肠球菌肠球菌121肺炎链球菌肺炎链球菌122(传染病学)传败血症课件123大肠埃希菌大肠埃希菌124肺炎克雷伯肺炎克雷伯125铜绿假单胞菌铜绿126

梭状芽孢杆菌(传染病学)传败血症课件127

白色念珠菌白色念珠菌128

曲霉菌菌落形态

曲霉菌菌落形态129

隐球菌隐球菌130致病菌的变迁“三十年河东，三十年河西”

中国俗语Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!

Englishproverb致病菌的变迁“三十年河东，三十年河西”Nothingin131病原学致病菌的变迁

时期变化抗生素问世前

G+占绝对优势（>85%）

70年代以前

G+逐渐减少

70-80年代

G-占主要

自80年代以来

G+渐上升又超过G-

病原学致病菌的变迁时期132影响致病菌变迁的因素致病菌发生显著变化：抗菌药物的不合理应用：耐药菌株增加（MRSAMRCNSVREVRSA）人体免疫系统受损机会增加：条件致病菌增加影响致病菌变迁的因素致病菌发生显著变化：133发病机制

PATHOGENESIS发病机制134发病机制细菌因素：致病力（数量、粘附力、毒素、生物酶等）机体因素：免疫功能缺陷或下降

发病机制细菌因素：致病力（数量、粘附力、毒素、生物酶等）135细菌性因素1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和外毒素①血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。③透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。④溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。⑤表皮剥脱毒素:皮肤损害。⑥肠毒素:以A型多见，肠毒素F可致TSS。

细菌性因素1.G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和外毒素1362.G—(以大肠杆菌为例):

释放内毒素(endotoxin)①损伤心肌

②血管内皮损伤③激活补体、激肽、纤溶和凝血等系统④诱生多种细胞因子、炎症介质如TNF-a和IL-1，导致感染性休克、DIC、MOF2.G—(以大肠杆菌为例):释放内毒素(endotox137Fliesgoforcrackedeggs！

苍蝇不叮无缝的蛋！

Fliesgoforcrackedeggs！138机体因素1.人体免疫屏障的损伤：皮肤外伤、粘膜结构破坏、中性粒细胞减少

机体因素1.人体免疫屏障的损伤：1392.基础病与免疫功能不全：婴幼儿免疫功能发育不完善老年人免疫功能减退基础病如肝硬化,尿毒症,糖尿病

及风湿性疾病2.基础病与免疫功能不全：1403.某些药物的应用免疫抑制剂：糖皮质激素细胞毒类药物:化疗药物大剂量放疗广谱抗生素不当或过度使用4.有创性检查和治疗

气管插管、气管切开、呼吸机等静脉导管、导尿管、引流管等内镜检查、大手术等3.某些药物的应用141发病部位与过程原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部炎症)↓败血症↓迁徙性病灶发病部位与过程原发感染灶(病原菌首先侵入皮肤或粘膜引起的局部142G+G-酶及毒素

TNF-aIL-1发热

单核巨噬系统增生

肝脾肿大血管内皮损伤

DIC休克

多器官功能衰竭

补体

激肽

凝血纤溶

中毒感染

中毒休克综合征皮疹

迁徙病灶骨、关节累及

内毒素

G+G-酶及TNF-a发热单核巨噬系统增生143病理解剖

PATHOLOGY病理解剖144病理解剖局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变心、肺、肝、脾、肾重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死毛细血管损伤皮肤粘膜出血倾向和皮疹单核吞噬细胞系统的增生，肝脾肿大

4.迁徙性脓肿5.渗出性浆膜腔炎症

病理解剖局部的炎症病变和毒血症引起的中毒性改变145临床表现

CLINICALMANIFESTATIONS临床表现146临床表现无明确潜伏期1.共同表现

2.不同致病菌败血症特点

临床表现无明确潜伏期147共同临床表现毒血症状皮疹关节损害肝脾大原发病灶迁徙性病灶共同临床表现毒血症状148毒血症状

突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，全身肌肉酸痛、头痛、乏力不适，可有消化道症状心动过速和呼吸急促，ARDS重者可出现脑、心、肝等脏器中毒性损害，感染性休克等毒血症状突起寒战、高热，多呈间歇热或弛张热型，149

皮疹淤点常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜，甚至可至足底及甲床，数量不多荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生皮疹150丘疹丘疹151猩红热皮疹猩红热皮疹152脓疱疹脓疱疹153面部链球菌脓皮病面部链球菌脓皮病154烫伤样皮疹烫伤样皮疹155肝、脾肿大

一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显，伴压痛

关节症状主要表现为膝关节等大关节红肿疼痛及关节腔积液、活动受限肝、脾肿大156原发病灶大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发部位不同而不同疖、痈、褥疮、呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖道等确定原发灶对选用抗生素具有重要意义

原发病灶大多数败血症有原发感染灶，病原菌随原发157(传染病学)传败血症课件158(传染病学)传败血症课件159迁徙病灶:细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及以化脓球菌（金葡菌）及厌氧菌败血症常见皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎、心包炎等迁徙病灶:细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可160(传染病学)传败血症课件161(传染病学)传败血症课件162(传染病学)传败血症课件163(传染病学)传败血症课件164革兰阳性菌与革兰阴性菌的初步鉴别G+(以金葡菌为例)G－(以大肠杆菌为例)

原发病灶:皮肤、呼吸道、尿路、胆道、肠道

骨髓、中耳生殖道病史：

挤压疮疖、创伤、腹部及尿路手术、

切开未成熟脓肿导尿等临床表现：皮疹、关节炎、心内双峰热、高热伴相对

膜炎、迁徙性病灶多见缓脉、休克多见革兰阳性菌与革兰阴性菌的初步鉴别165一.金黄色葡萄球菌败血症原发病灶:皮肤、呼吸道、中耳,骨关节（有典型临床表现）发热:急起寒战高热，稽留或弛张热型

关节症状：大关节红肿疼痛皮疹:常见，多形性

迁徙病灶:常见，肺、肝、脑、心休克:少见，晚期事件

一.金黄色葡萄球菌败血症166(传染病学)传败血症课件167ThispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastaticabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.Thispictureshowsapatien168二.表皮葡萄球菌败血症条件致病菌，以医院内感染者为多多见于体内异物留置后：人工瓣膜、各种导管、起搏器等耐药严重，有MRSE不合理使用广谱抗生素易发生二.表皮葡萄球菌败血症条件致病菌，以医院内感染者为多169三.肠球菌败血症1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、粪肠球菌等，近年明显增加2.泌尿生殖道是常见的入侵途径3.易并发心内膜炎4.耐药严重三.肠球菌败血症1.大多数为院内感染，主要有屎肠球菌、粪肠球170四.革兰阴性杆菌败血症（主要为大肠埃希菌）1.危险因素:严重原发病、免疫抑制剂等2.原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染3.发病年龄:

新生儿、年老体弱者

4.发热:寒战多见，双峰热甚至体温不升5.皮损:少见

6.迁徙病灶:少见7.休克:多见，早期事件四.革兰阴性杆菌败血症1.危险因素:严重原发病、免疫抑制剂171五.厌氧菌败血症

1.脆弱类杆菌为主（80％－

90%）2.入侵途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮3.发热、黄疸、感染性休克、DIC4.可出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性脓肿

五.厌氧菌败血症1.脆弱类杆菌为主（80％－90172六.真菌1.近年来发生率增高，院内感染2.多见于老年、体弱、久病者3.一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖4.累计肺脾、心内膜

，多数为播散型5.白色念珠菌最常见，血真菌培养获确诊部分患者尸检才确诊六.真菌1.近年来发生率增高，院内感染173新型隐球菌墨汁染色新型隐球菌墨汁染色174

播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.播散性白色念珠菌病.CTscan175特殊类型败血症1.新生儿败血症：常见病原体为大肠埃希菌、B组溶血链球菌及金葡菌多为产道感染、吸入羊水，或经脐带、皮肤感染早发型（7d内）晚发型（7d后）精神萎靡、不吸奶、呕吐、腹胀、烦躁不安，可有惊厥，部分有发热，易中枢神经系统感染可出现迁徙性病灶特殊类型败血症1.新生儿败血症：176特殊类型败血症2.老年人败血症：主要致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、厌氧菌等呼吸道、褥疮常为原发感染病灶易并发心内膜炎发热可有可无，死亡率高特殊类型败血症2.老年人败血症：177特殊类型败血症3.烧伤败血症：多为大面积深度烧伤的常见并发症多发生于烧伤后第2周早期单一菌，晚期多种菌，也可为真菌常为金葡菌、铜绿、大肠杆菌、变形杆菌临床症状重，感染性休克、迁徙性炎症常见

特殊类型败血症3.烧伤败血症：178(传染病学)传败血症课件179特殊类型败血症4.医院感染败血症：近年增多，占败血症总数的30％－50％有严重基础疾病曾接受较大手术、介入、置管、透析等诊疗广谱抗菌药物、免疫抑制剂的应用常见致病菌为大肠、铜绿、克雷伯、不动等，MRSA、MRCNS,真菌耐药菌多，预后差，病死率高特殊类型败血症4.医院感染败血症：180导管相关血流感染(CRBSI)危险因素导管留置时间：﹥72h危险性明显增加导管位置：股v﹥颈内v﹥锁骨下v定植病原菌特点：表面电荷、疏水性及分泌粘液与生物被膜形成（CNS、革兰阴性厌氧杆菌、白色念珠菌）导管相关血流感染(CRBSI)危险因素181实验室检查LaboratoryFindings实验室检查182实验室检查一般检查病原学检查血清学检查实验室检查一般检查183一.血常规：

1.白细胞大多显著增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒

2.WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症，但N仍增高

3.并发DIC时，血小板减少一.血常规：1.白细胞大多显著增多，一般在(10-30)×184

二.病原学检查1.培养标本来源:血,骨髓，体液2.培养方法:普通培养，厌O2，高渗及真菌培养。3.血培养要点：①使用抗生素以前；②在寒战、高热时抽血；③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次；④药敏试验，测定最低抑菌浓度二.病原学检查1.培养标本来源:血,骨髓，体液2.培养方185要点

用抗生素以前

多次抽血，幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次

药敏试验

寒战,高热时抽血

要点用抗生素以前多次抽血，药敏寒战,高热186三.血清学检查1.降钙素原（PCT）有助于早期诊断；鲎实验(LLT):可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2.色谱法及免疫荧光法对厌氧菌的诊断3.免疫酶标组化可快速鉴定产气荚膜杆菌4.G实验和GM实验有助于真菌诊断三.血清学检查1.降钙素原（PCT）有助于早期诊断；鲎实验187四.影像学检查1.有化脓性关节炎时行X-Ray检查；2.若疑有心内膜炎时行心脏超声。3.实质脏器的原发或迁徙病灶，可行B超、CT、MRI等确定部位。四.影像学检查1.有化脓性关节炎时行X-Ray检查；188并发症肝肾功能衰竭中毒性心肌炎中毒性脑病肠麻痹ARDS感染性休克DIC等并发症189

诊断

DIAGNOSIS诊断190诊断依据急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时都应考虑败血症可能1.新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史，局部感染加重伴全身中毒症状2.有尿路、胆道、呼吸道等感染，经抗菌治疗体温未控制3.病程中出现高热、寒战、中毒症状加重、皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿者4.有严重基础疾病而出现发热或低温、低血压休克原因不明者5.寒颤高热，化脓性关节炎、骨髓炎、脓肿疑为迁徙病灶者诊断依据急性高热伴白细胞或中性明显升高，不限于某一系统感染时191诊断依据实验室检查：血象中白细胞及中性粒细胞明显增高血或（和）骨髓培养阳性为败血症确诊依据诊断依据实验室检查：192鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.变应性亚败血症（成人Still’s病）属于变态反应性疾病高热，病程长，无明显毒血症状，可有缓解期皮疹短暂，反复出现多次血培养、骨髓培养均阴性抗菌药物治疗无效，适量激素及吲哚美辛可缓解症状鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.变193鉴别诊断2.伤寒：起病缓慢，呈稽留热，多无寒战有“无欲貌”、相对缓脉、玫瑰疹白细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失确诊有赖于致病菌分离鉴别诊断2.伤寒：194鉴别诊断3.急性粟粒性肺结核

结核病史或接触史起病缓慢，持续高热胸片或CT可显示粟粒性肺结核病灶鉴别诊断3.急性粟粒性肺结核195鉴别诊断4.恶性组织细胞病

发热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大骨髓及淋巴结活检找到恶组细胞可确诊鉴别诊断4.恶性组织细胞病196鉴别诊断5.疟疾突起寒战、高热继以大汗及明显间歇缓解期白细胞总数及中性粒细胞均不增高血片及骨髓涂片可找到疟原虫鉴别诊断5.疟疾197鉴别诊断6.其他系统性红斑狼疮、风湿热、淋巴瘤、流行性出血热等鉴别诊断6.其他198

预后PROGNOSIS预后PROGNOSIS1991.平均病死率：30-40%2.随病原种类及