重医大临床麻醉学教案36非住院病人的麻醉

PAGEPAGE5授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第三十六章非住院病人的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求了解非住院手术病人的选择与麻醉前评估；麻醉前准备。熟悉非住院手术病人的麻醉选择与麻醉管理。熟悉术后管理。教学难点ASAⅢ-Ⅳ级分级门诊手术的适应症教学重点病人选择与麻醉前评估、麻醉前准备，讲述如何选择非住院手术的手术种类和病人，术前准备要点。麻醉选择与麻醉管理，重点在麻醉管理和麻醉监测。术后管理重要是讲述离院标准。外语要求掌握非住院病人麻醉常用英文单词unanticipatedadmission;warfarin;monitoredanesthesiacare;postanesthesiacareunit教学方法手段讲授并借助多媒体。参考资料1.《现代麻醉学》第3版.2.《Miller’sAnesthesia》第6版；教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第一节病人选择与麻醉前评估一、概述1.非住院手术亦称日间病人手术，或称门诊病人手术、术后在院留查时间不超过一天。2.在发达国家成人非住院手术比例占60%以上,小儿已达70%，我国（10%）非住院手术比例亦见上升趋势。3.非住院手术的发展主要依赖于麻醉、监测、手术技术的改进以及麻醉后恢复条件的改善。4.随着医学、光纤与激光技术的发展，有创或无创诊断、导管介入、微创手术日趋增多。5.局麻、静脉复合-镇痛、MAC(MonitoredAnesthesiaCare）等特别适合门诊手术、诊断性检查及治疗。二、哪些适合行门诊手术1.限于ASAI-Ⅱ级病人，甚至ASA-Ⅲ级。2.多限于局麻，近已扩展为需全身麻醉，手术时间由1.5小时到3小时完成可在门诊进行。3.在三小时内可完成，估计术中失血量少于500ml，无手术和麻醉并发症的。4.门诊手术麻醉应以安全与舒适为目的，起效快、恢复完善，各种反应和生理功能恢复正常，无需他人护理。5.门诊手术的种类：见书P402表36-1三、不适合行门诊手术1.ASAⅢ-Ⅳ级2.伴明显呼吸系统疾患的肥胖病人3.有明显发热伴呼吸系统疾病4.电解质紊乱5.高血压>140/90mmHg，心脏病6.体质虚弱7.需术后镇痛8.小儿四、麻醉师参与的门诊手术：1.妇科：无痛人流术，无痛诊刮等2.内窥镜检查：无痛胃镜、无痛肠镜3.脑血管造影4.心导管检查和心血管造影5.美容整形第二节麻醉前准备一,术前检查：电解质、EKG、血常规，凝血功能、血糖、胸片、T等二.术前准备1.术前访视:了解病情、ASA分级、高血压药，抗凝药等2.禁饮、禁食及必要准备(小儿见P404)3.术前用药：镇静催眠、抗焦虑、抗胆碱药4.制定麻醉计划第三节麻醉选择与麻醉管理一.区域阻滞麻醉1.腰麻2.硬膜外阻滞3.周围神经阻滞1)局部静脉麻醉2)臂丛神经阻滞3）颈丛神经阻滞二、全身麻醉采用全身麻醉，应以起效迅速，作用时间短，诱导、排泄和苏醒快为原则1.诱导：异丙酚，硫喷妥纳，依托咪酯2.麻醉维持:1)气道控制2)吸入麻醉药加N2O（笑气）3)异丙酚+麻醉性镇痛药4)肌松药5)全麻复合三、围术期处理1.麻醉前用药2.确保病人麻醉安全,选择诱导迅速,苏醒快的麻醉方法,麻醉处理同住院病人手术的麻醉。3.麻醉监测：ECG、BP、R、T、SPO2、PetCO2、FIO2。4.预防误吸1)H2受体拮抗药:法莫替丁，洛赛克,枢复宁2)甲氧氯普胺：减少胃液分泌，降低胃液PH3)枸椽酸钠：提高胃液PH，增加胃液分泌量4)吗啡类药四、异丙酚静脉麻醉主要特点：1.快速短效，无蓄积2.诱导平稳迅速3.麻醉深度易于调节控制，血流动力学稳定4.麻醉苏醒迅速，恢复质量高，术后恶心呕吐少五、麻醉监测：重点在预防麻醉期的并发症，观察病人对镇静/镇痛药的反应。简单、有效、经济1.预防和处理呼吸意外2.监测项目:ECG、BP、R、T、SPO2、PetCO2、FIO2。六.监测的麻醉处理MAC(MonitoredAnesthesiaCare）MAC:是指麻醉医师参与局部麻醉病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人静脉使用镇静-镇痛药物的技术。MAC在局部麻醉中的应用:抗焦虑、镇静、加强镇痛MAC的临床应用：1.心血管系统检查与介入性治疗2.心导管检查3.心血管造影4.冠状动脉造影5.无痛内窥镜检查6.无痛人流第四节术后管理门诊手术后病人均需在麻醉恢复室（PACU）度过恢复期，一般需1-2小时1.在恢复室内吸氧，治疗术后疼痛和恶心呕吐2.止痛：多用口服镇痛药吗啡类：吗啡，可待因，芬太尼3.抗呕吐药物的应用4.有无并发症一、出院标准1.病人经恢复后，主要生命体征（BP、HR、R、SPO2、T）恢复正常2.无呼吸道及其并发症，手术创口无渗血3.能以口服镇痛药控制疼痛4.生理功能（排尿，下地行走）恢复二、出院随访1.出院医嘱应强调：饮食、继续治疗、定期随访2.医生通过联系电话随访，了解可能出现的并发症3.必要时医生亲自去家里探视/r