妊娠高血压疾病讲义(62张)课件

妊娠高血压疾病

hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy复旦大学附属妇产科医院李笑天妊娠高血压疾病

hypertensivedisorders流行病学资料发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%子痫 0.5%-1%国内 1%国外 0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因 占20%，第二位早产病因 占10%病因不明流行病学资料发病率6-9%高危因素年轻产妇 升高3倍高龄产妇多胎妊娠高血压慢性肾炎结缔组织病高危因素年轻产妇 升高3倍病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说与胎盘功能有关的疾病证据：多胎腹腔妊娠葡萄胎病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说IL-8TNFMMPATFETNOPGF/TXA？IL-8TF？

GeneticsusceptibilityImmunemaladaptationPlacentalischemiaOxidativestressAbnormalplacentalThechangeofcytokinePEdevelopmentEndotheliuminjuredDICComplicationsGeneticsusceptibilityImmune一、遗传易感母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变一、遗传易感母系二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入的二个时期四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓细胞滋养细胞的分化绒毛外滋养细胞合体滋养细胞氧调节滋养细胞的分化

绒毛间隙氧分压的变化妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHg细胞滋养细胞的分化病理生理基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤病理生理基本病变血液系统血液系统脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加脑脑水肿头痛、眼花视力下降子痫、抽搐脑：肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：临床表现：肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低肝脏肝血管痉挛肝脏肿大严重者：HELLP综合症:血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗血液系统血容量相对不足胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎胎盘-胎儿胎盘胎儿临床表现典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸临床表现典型分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）妊娠期高血压定义子痫前期发生在20W后血压升高BP>=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（++）24h尿蛋白定量>300mg清洁中段尿子痫前期发生在20W后血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面右手记录第一和第五音10-15min重复血压测量坐位（仰卧位？）重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：24小时尿量<500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少

重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期重度子痫前期并发症肝包膜下血肿子痫过程：强直抽搐嗜睡昏迷分类产前产时产后子痫过程：分类妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重妊娠合并慢性高血压妊娠前出现慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W突然出现蛋白尿>20W出现蛋白尿血压进一步升高血小板减少慢性高血压并发子痫前期慢性高血压诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？鉴别诊断子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷鉴别诊断子痫前期处理目的：防治子痫或并发症试图治疗子痫前期改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠方法镇静解痉降压利尿适时终止妊娠处理目的：妊娠高血压疾病讲义(62张)课件一般处理休息左侧卧位住院间断吸氧饮食充足的营养不限钠和水母胎监护一般处理休息母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查母胎监护QdQ3d镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法(1)+5%GS500mLivgtt用法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制鉴别脑病镇静地西泮注意事项：解痉硫酸镁首选用法（1）25%MgSO410mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt用法（2）25%MgSO420mL+普鲁卡因2mLIM控制控制补液，输液泵，1-1.5g/hMg浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：1.7-3.0mmol/L重度浓度：>3.0mmol/L解痉硫酸镁首选MgSO4监测尿量>25mL/h呼吸>16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIVMgSO4监测降压控制血压<160/110MmHg,orMBP<140mmHg药品肼苯哒嗪（hydralazine）拉贝罗尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普纳（sodiumnitroprusside）降压控制血压扩容一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血扩容一般不扩容利尿一般不主张指征全身水肿肺水肿脑水肿其他利尿一般不主张终止妊娠指征重度PE积极治疗24-48h无缓解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子痫，控制2h后重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活分娩方式选择引产剖宫产终止妊娠指征子痫处理控制抽搐25%MgSO410mLIV（5min）西地泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质平衡护理并发症监测子痫处理控制抽搐结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病的发展：尚无明确的策略结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症结束语子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘结束语子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症↓可能最大限度地：降低重度子痫前期的发生，减少并发症，降低死亡率防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断

THANKYOUFORTHANKYOUFORHELLP诊断标准溶血血涂片见RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小板减少PLC<100,000/mm3定义：尚无统一Sibai(1990)的标准：HELLP诊断标准溶血肝酶升高定义：尚无统一HELLP严重子痫前期患者中：一项异常 6%二项异常 12%三项异常 10%20周前 很少发生在1/3 患者在产后出现80% 在产前诊断HELLP严重子痫前期患者中：HELLP——临床诊断可能无症状右上腹疼痛 80%体重增加或严重水肿 50-60%20%的患者最高血压<140/90mmHg6%的患者没有蛋白尿HELLP——临床诊断可能无症状SomeinvestigatiorsregardHELLPsyndromeasanentirelydistinctdiseaseentityfrompreeclampsiaSomeinvestigatiorsregardHELHELLP分类根据血小板减少的程度分类：<50,000/mm350,000–100,000/mm3>100,000/mm3NotwidelyacceptedHELLP分类根据血小板减少的程度分类：HELLP的发病和流行病特点核心机制内皮损伤——血管内凝血功能障碍好发因素白人经产妇高龄产妇HELLP的发病和流行病特点核心机制死亡率孕产妇 0-24%肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外围产儿 7.7-60%早产IUGR胎盘早剥死亡率孕产妇 0-24%围产儿 7.7-60%治疗原则主要目的稳定病情改善围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度治疗原则主要目的HELLP：终止妊娠<32wk,宫颈条件差 剖宫产>34wk,（不管宫颈是否容受）引产HELLP：终止妊娠剖宫产术HELLP+剖宫产—血肿形成20%！！！留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出检查凝血功能产时：q6h产后：qd剖宫产术HELLP+剖宫产—血肿形成20%！！！特殊治疗扩容胶体和晶体溶栓制剂：小剂量阿斯匹林肝素抗凝血因子III前列腺素合成酶抑制剂免疫抑制剂糖皮质激素血浆置换透析特殊治疗扩容免疫抑制剂HELLP—糖皮质激素治疗（1）产前DXM治疗作用增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延长孕龄地塞米松优于倍他米松用法：UnivofMississippiMedicalcenterDXM12mg，q12h,直到分娩NIHandACOGDMX6mg，q12h,for48hHELLP—糖皮质激素治疗（1）产前DXM治疗HELLP—糖皮质激素治疗（2）产后DXM治疗10mg,q12hfortwodoses,Then5mg,q12hfortwodoses不管是否应有DXM，绝大部分HELLP患者在产后96小时恢复正常HELLP—糖皮质激素治疗（2）产后DXM治疗

1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。

2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。

3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。

4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。

6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。

7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。

8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。

9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。

10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。

11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。

13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。

14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。

16、成功的秘诀在于永不改变既定的目标。若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。幸福不会遗漏任何人，迟早有一天它会找到你。

17、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。你在希望中享受到的乐趣，比将来实际享受的乐趣要大得多。

18、无论是对事还是对人，我们只需要做好自己的本分，不与过多人建立亲密的关系，也不要因为关系亲密便掏心掏肺，切莫交浅言深，应适可而止。

19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。

20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。

1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。

19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。

20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。

2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。

3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。

4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。

6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！

7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥