综合医院抑郁焦虑治疗中的常见问题

综合医院抑郁焦虑治疗中的常见问题

1问题：2

1、抑郁症与焦虑症发病机制的区别；

2、血管性抑郁的鉴别；

3、如何让患者接受抗抑郁药物治疗；

4、舍曲林与艾司西酞普兰的区别；

5、黛力新如何减药停药。3概述概念：焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑（精神症状和躯体症状）为主要临床相的精神障碍。应与正常的焦虑情绪相区别(当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续时间过长则为病理性焦虑)。误区：焦虑是常见的精神障碍，多与抑郁症同时出现。临床上常将焦虑与抑郁混淆，忽略对其的诊断与治疗；因各种情绪相关的躯体症状而在临床各科室反复就诊，造成医疗资源的极大浪费；焦虑障碍也是需要合适的药物治疗的。4焦虑障碍的特征慢性进展性严重性疾病，难自愈、易复燃、易复发，社会功能受损；几乎所有研究均显示焦虑症患者会合并抑郁和物质依赖（酒、药瘾等）共病：焦虑障碍可以同时共病一种或一种以上的其他精神障碍；NCS表明，3/4的焦虑患者一生中至少会共病一种其他精神障碍；导致患者受教育程度低、收入低、失业高严重影响社会质量；就诊率低；合适治疗率低。

NCS：全美共病调查5

主要临床表现精神症状惊吓反应过度躯体感觉过度敏感易激惹害怕、忧虑（担心飞来横祸）紧张、不安注意力下降睡眠障碍患者惶惶不可终日的表现，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连患者自己也难以理喻的主观过虑6躯体症状自主神经功能失调的症状：

胸部压迫感、不适、呼吸急促口干、吞咽困难腹泻、尿频性欲减退运动性不安的症状：肌肉紧张、疼痛坐立不安僵硬、震颤、多汗眩晕、麻木、乏力主要临床表现75-HT与5-HT1A受体结合：焦虑抑制5-HT与5-HT2A受体结合：焦虑增强5-HT与5-HT1A受体结合减少5-HT与5-HT2A受体结合增强平衡平衡打破

焦虑增强

焦虑抑制

焦虑焦虑状态5-HT

焦虑抑制

焦虑增强5-HT1A受体5-HT2A受体5-HT

正常状态焦虑的病理.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.抑郁症:一个系统性疾病5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）通路介导包括情绪、睡眠、食欲及痛觉1,2在内的多种大脑和脊髓的功能.兴趣缺乏和抑郁心境前额叶皮质及下丘、尾状核的5-HT、NE、DA的调节有关；睡眠障碍与下丘脑、丘脑、基底前脑以及广泛的前额皮质的5-HT、DA、NE的调节有关；易疲劳与前额皮质的NE及纹状体、尾状核、下丘脑的DA下降有关；精神运动性迟滞或激越与纹状体、尾状核及前额皮质的5-HT、DA、NE的调节异常有关；自杀观念、内疚、无价值感主要与杏仁核、腹正中前额皮质和眶额皮质的5-HT减少有关中缝背核中缝核尾端侧盖核NA细胞系统蓝斑NE抑郁的情绪自杀观念睡眠紊乱食欲的改变/快感的缺失关节、四肢、背部及腹部等的隐痛.头痛胃肠道主诉对疼痛的调节效应5-HT–5-HT和NE在中枢神经系统的功能5-HT和NE在不同脑区的功能情感睡眠认知体温调节伤害感受食欲性行为调节交感神经系统感知觉中缝背核中缝核尾部蓝斑核外侧颞叶NEcellsystemDA在中枢神经系统的作用DA在不同脑区所调节的功能情感认知运动动机驱动力攻击性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem5-HT的神经功能维持正常心境保持适当警觉：过高出现激越保持情绪稳定睡眠：减低睡眠增多，过高睡眠减少控制食欲：减低贪食，过高厌食抑郁情绪（消极、自责等）焦虑惊恐发作强迫症贪食症正常不足抑郁症神经生物学中的5-羟色胺能系统

与新型抗抑郁药的相关性5-HT1A受体额叶皮层及脑干中缝：其被激活后可促进脑干的多巴胺释放；在MDD及GAD中都发挥着重要作用；且结合能力的强弱与MDD患者的自杀观念强弱有关；5-HT1B/D受体：抑制5-HT神经元的活性，由于负反馈被抑制，使得突触前的5-HT释放增多，发挥抗抑郁的疗效，同时其在偏头痛的病理机制及治疗中还扮演者重要角色；5-HT2A受体：抗抑郁；延长慢波睡眠的时间，改善睡眠质量；5-HT2C受体：可以降低边缘系统的DA能神经元的的活动；阻断5-HT2C受体可以增加额叶皮质的DA和NE的释放。激活5-HT2C受体可以导致食欲下降。而我们大多数的抗抑郁和抗精神病药物都是抑制5-HT2C受体来发挥抗抑郁及稳定情绪的作用的，如：氟西汀、米氮平、曲唑酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平，所以这些药物会出现代谢相关的副作用。抑郁症神经生物学中的5-羟色胺能系统

与新型抗抑郁药的相关性5-HT3受体：拮抗后会增加单胺类的释放，这与抑郁症的治疗机制密切相关。肠道中也广泛存在5-HT3受体，这也是患者服用SSRI药物之后腹泻的原因（肠道内的5-HT3受体可以增加肠道的蠕动和分泌）；5-HT4受体：参与肠道、膀胱、心脏和肾上腺的生理机能；5-HT5受体：参与昼夜节律的调节；5-HT6受体：是降低乙酰胆碱释放的突触后受体。抑制后可改善认知和记忆功能。奥氮平、氯氮平、阿莫沙平有此功能。5-HT7受体：参与体温调节，昼夜节律，学习，记忆和睡眠。在各种行为和认知功能中都扮演着重要角色。（鲁拉西酮、氯氮平、沃替西汀、艾司西酞普兰、舍曲林）13NE的神经功能维持正常心境维持注意力水平保持充沛精力：过高出现激越维持血压、心率性功能：正常抑郁的情感注意力无法集中在目标行为上工作记忆障碍信息加工过程缓慢精神运动性迟滞疲乏正常不足与5-HT和NE缺乏相关的症状

惊恐/恐怖强迫和冲动攻击贪食/厌食性欲下降5-HT功能不足的症状表现

NE功能不足的症状表现

注意力受损注意力集中困难工作记忆力下降信息处理过程缓慢精神运动性迟滞疲乏

抑郁情绪焦虑易激惹认知功能下降抗抑郁药相关受体药理学特征镇静／困倦体重增加视物模糊口干便秘窦速尿储留记忆障碍精神运动激活精神病失眠、焦虑、性功能障碍DA再摄取抑制H1阻断5-HT2激动ACH阻断抗抑郁药5-HT3激动恶心、呕吐、头痛抗抑郁、抗焦虑Alpha1阻断5-HT再摄取抑制阴茎异常勃起Alpha2阻断NE再摄取抑制体位低血压头晕反射性窦速RichelsonECurrentPsychiatricTherapy1993;232-239激发动力，对于内源性抑郁疗效好

口干、尿储留、震颤问题：17

1、抑郁症与焦虑症发病机制的区别；

2、血管性抑郁的鉴别；

3、如何让患者接受抗抑郁药物治疗；

4、舍曲林与艾司西酞普兰的区别；

5、黛力新如何减药停药。血管性抑郁定义抑郁症常见的亚型，并作为近10年提出的新概念成为人们关注的热点狭义的血管性抑郁仅指那些脑部的特殊部位(如基底节)有血管性损害引起的抑郁症，该定义将一部分由于血管性危险因素引起的脑代谢或微结构改变而发生的抑郁症排除在外。一般认为，广义的血管性抑郁指的是一组由心脑血管疾病或血管性危险因素所致的晚发性抑郁综合征AlexopoulosGS,BarnettS,RobertC,etal.Vasculardepressionhypothesis.ArchGenPsychiatry,

1997,54(10):915临床定义在抑郁症首次发病前或发病时即存在心、脑血管病的证据。发病前已存在的心、脑血管病证据必须满足下列中的一项：①冠心病、脑卒中或短暂脑缺血发作的明确诊断、治疗记录或阳性的辅助检查结果；②当前仍在接受相应治疗。

当前的心、脑血管病证据必须有下列中的一项检查的阳性结果并结合病史可以确诊：

①眼底检查；②TCD；③CT；④MRI。AlexopoulosGS,BarnettS,RobertC,etal.Vasculardepressionhypothesis.ArchGenPsychiatry,

1997,54(10):915血管性抑郁的临床特点晚发性抑郁（LateOnsetDepression,LOD）（50岁以后首发）家族精神病发生率较低社会心理因素在起病中无明显作用有心脑血管病史或心脑血管病危险因素存在有脑结构或功能性改变的证据运动迟缓症状多见存在认知功能损害治疗反应良好KrishnanKRR,JudithC,HaysRN,etal.MRI-definedvasculardepression.AmJPsychiatry,1997,154(4):497AlexopoulosGS,MeyersBS,YoungRC,etal.Clinicallydefinedvasculardepression.AmJPsychiatry,1997,154(4):562血管性抑郁的诊断血管性抑郁符合抑郁症的诊断标准David等参照DSM-IV血管性痴呆诊断标准形式制订了建议性诊断标准:若满足A和B1、B2、B3之一，定为血管性抑郁:(A)重症抑郁发生在临床和/或神经影像学证实的脑血管病和神经心理损害背景上(B1)临床表现可以包括卒中史、TIA发作或神经系统定位症状、体征(B2)神经影像学检查发现腔隙性梗塞或广泛的皮质下白质损害(B3)有行为能力、记忆或信息处理速度障碍等认知损害。StenffensDC,etal.Structuralneuroimagingandmooddisorders:recentfindings,implicationsforclassification,andfuturedirections.BiolPsychiatry,1998,43:705-712血管性抑郁临床识别出现以下特征支持血管性抑郁的诊断:(l)50岁以后发生抑郁或50岁以前患脑血管病后又出现明显抑郁(2)兴趣和爱好显著丧失(3)精神运动性抑制(4)无情感障碍家族史(5)日常生活能力受损。StenffensDC,etal.Structuralneuroimagingandmooddisorders:recentfindings,implicationsforclassification,andfuturedirections.BiolPsychiatry,1998,43:705-712TCDTCD问题：23

1、抑郁症与焦虑症发病机制的区别；

2、血管性抑郁的鉴别；

3、如何让患者接受抗抑郁药物治疗；

4、舍曲林与艾司西酞普兰的区别；

5、黛力新如何减药停药。抑郁障碍的治疗现状抑郁障碍是一种常见的心境障碍，多数患者有反复发作的倾向，部分可由残留症状或转为慢性具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达80％抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，有效率约60％～70％江开达主编.抑郁障碍防治指南.北京大学医学出版社.2007抑郁障碍治疗依从性现状既往抗抑郁药物治疗的临床研究显示，不依从药物治疗的患者比例高达70%(包括减少药物剂量或提前中断治疗)在一般的临床实践中，总共有63%的抑郁症患者在未告知其临床医生的情况下自行停止服用药物有Meta分析显示抑郁患者对治疗不依从的可能性是非抑郁患者的3倍Kelleretal.InternationalClinicalPsychopharmacology.2002,17(6):265-271RenaR.Wing,etal.JPsychosomaticResearch.2002,53:877-881依从性对抑郁症预后的影响过早中断抗抑郁药物的治疗与不良的治疗结局密切相关已有研究显示，在治疗抑郁症中，过早中断抗抑郁药物会增加77%的复燃/复发风险依从性差导致患者不能持续服药不仅导致疾病的高复发率、高住院率、甚至还增加某些患者的死亡风险W.W.Chong,etal.IntJClinPract.2011,65(9):954-975Kelleretal.InternationalClinicalPsychopharmacology.2002,17(6):265-271SiegelSJ.ExtendedReleaseDrugDeliveryStrategiesinPsychiatry.Psychiatry.2005,2(6):22-31.抗抑郁药依从性不佳的可能原因有4项Meta分析显示对于TCAs和SSRIs，治疗中断率为21-33%尽管SSRIs由于对受体的选择性高而提高了药物的耐受性，但SSRIs引起的某些不良事件也可能导致患者中断治疗，包括恶心、焦虑/紧张不安、失眠和性功能障碍对于SNRIs，除了与SSRIs类似的不良事件外，还包括头晕和便秘W.W.Chong,etal.IntJClinPract.2011,65(9):954-975Kelleretal.InternationalClinicalPsychopharmacology.2002,17(6):265-271Ann-CharlotteA°kerblad.IntClinPsychopharmacol.2006Mar;21(2):117-24治疗早期脱落的主要原因是不良反应N=672;SSRIs包括帕罗西汀或氟西汀BullSA,etal.AnnPharmacother.2002;36:578–584.导致脱落的最常见早期不良反应(>5%)头痛困倦恶心焦虑感增加患者常因以下原因不能坚持服药：病耻感，不愿服药自觉症状改善，不再需要治疗不良反应无法支付治疗费用忘记用药担心频繁用药暴露其病情（服药次数或数量过多）SiegelSJ.ExtendedReleaseDrugDeliveryStrategiesinPsychiatry.Psychiatry.2005,2(6):22-31.患者中断治疗的可能原因健康宣教；提高患者及家属的认知度；做一些测评，有理有据的科普；有针对性的选药，尽量选择耐受性好、不良反应小的药物；提早告知可能的不良反应及应对措施，避免增加患者对药物的抵触；30

新版中国抑郁障碍防治指南(2015)

抑郁症全病程治疗的实施治疗分期时间基本原则急性期治疗8-12周控制症状，尽量达到临床治愈促进功能恢复到病前水平提高患者生活质量巩固期治疗4-9个月在此期间患者病情不稳定，复燃风险大继续使用急性期治疗有效的药物强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变维持期治疗一般倾向至少2-3年多次复发(3次)以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。推荐建议：持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复燃/复发率。（2/A）维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗。（4/C）问题：32

1、抑郁症与焦虑症发病机制的区别；

2、血管性抑郁的鉴别；

3、如何让患者接受抗抑郁药物治疗；

4、舍曲林与艾司西酞普兰的区别；

5、黛力新如何减药停药。33SSRIS的受体药理学特征

5-HT再摄取抑制：提高5-HT水平，发挥抗抑郁、抗焦虑作用。

σ受体：与抗精神病作用提高有关，对妄想型抑郁症疗效更好。

DRI多巴胺再摄取抑制：改善认知功能；平衡5-HT升高催乳素水平的作用；对精神病阴性症

状有作用

抑制一氧化氮合成酶：可损害性功能，尤其是勃起功能。5HT2C受体：可降低食欲和减少摄食；也可导致焦虑增加。NRI：

改善动力不足；也可能与抗焦虑有关（尚缺乏共识）m-Ach：乙酰胆碱毒蕈碱受体，长期作用可引起过渡镇静、认知损害；与酒精有明显相互作

用的可能机制。CYP：抑制各种肝脏P450酶的亚型：显著影响经此酶代谢的其他合用药物的血药浓度。SSRIs的药理机制比较DRI舍曲林SRI临床劣势临床优势认知功能，阴性症状注意缺陷安全性好（女性，儿童青少年）导致惊恐（逐渐增加剂量）焦虑、激越AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998西酞普兰SRIs临床劣势临床优势纯净的SSRI没有显著的药物相互作用没有显著的激活／焦虑／失眠(短期)胃肠系统的耐受性较好/治疗激惹性肠炎儿童青少年安全性资料缺乏OCD，Panic，Socialanxiety尚未经SFDA列入适应症AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,199837作用机制：增强神经递质5-HT含量；阻断5-HT再摄取泵（5-羟色胺转运体）；使5-羟色胺受体脱敏，尤其是5-HT1A受体；增强5-羟色胺能神经递质的传导；还能阻断多巴胺再摄取泵（多巴胺转运体）的功能，从而增强多巴胺神经传导，是起效的一个机制（对于认知和情感平淡可以更好的缓解）；对sigma受体还有弱拮抗作用；可阻断sigma1受体，增强舍曲林的抗焦虑作用起效时间：部分患者在治疗初始可以感到精力增强或激活；药物的治疗作用不会立即出现，一般在连续使用2-4周后出现明显的药理作用；如果在给药6-8周作用还不明显，可以增量或者药物对该病人无效。可以持续使用有效数年，防止病人复发。舍曲林：38适应症：剂量和使用方法：PMDD：起始剂量每日50mg/天，可以在月经周期每日用药或仅仅在黄体期给药，比持续用药有更好的效果。滴定的时机：起始剂量50mg/天（与餐同服），第四天100mg/天（与餐同服），第2/3周酌情150-200mg/天。老年人滴定速度放缓。对PTSD和抑郁症患者，对女性比男性更有效。在所有抗抑郁药中，该药的心血管安全性更高。在心梗或心绞痛的抑郁障碍患者，该药被证实是安全的。艾司西酞普兰是独特的5-HT双作用机制抗抑郁剂1.SánchezC.BasicClinPharmacolToxicol.20062.Sanchez&Bræstrup.IntJPsychClinPract2004;8(suppl):11-33.Sánchezetal.JPsychopharmacol2004;174:163–1764.SánchezC.BasicClinPharmacolToxicol.2006Aug;99(2):91-5.5-HT转运蛋白上存在基本位点和异构位点；常见的SSRI类药物只能与基本位点结合，从而发挥5-HT再摄取抑制作用艾司西酞普兰不仅结合基本位点，还可以与异构位点结合艾司西酞普兰双作用机制使之与5-HT转运蛋白的结合得到加强艾司西酞普兰可以更快速起效，发挥更强疗效通常SSRI/SNRI的作用机制1,4艾司西酞普兰作用机制2,3,440

作用机制：增强神经递质5-HT传递；阻断5-HT再摄取泵（5-羟色胺转运体）；使5-羟色胺受体脱敏，尤其是5-HT1A受体；增强5-羟色胺能递质的功能；起效时间：治疗作用通常不会很快发生，常需2-4周后起效，相对于其他SSRI类抗抑郁药起效最快，部分患者起效时间可在1周内发生。剂量和使用方法：每日一次给药，第一周10mg/天，一周内可以获得稳态血药浓度。可以在每日任何时段耐受；10mg/天的艾司西酞普兰相当于40mg的西酞普兰的疗效，而不良反应更少。长期使用时安全的。极少出现药物相互作用。以SSIR治疗抑郁伴急性心绞痛或心肌梗死后的患者时，能减少心血管不良事件和改善生存，同时改善心境。注：摘自《英国精神药物处方指南》艾司西酞普兰：41要点：是所有抗抑郁药中最能耐受的药物；比其他SSRI药物更少引起性功能异常；比西酞普兰的耐受性更佳；艾司西酞普兰的作用可能2倍以上于西酞普兰；，起效更快、疗效更佳、不良反应更少。有研究显示艾司西酞普兰的临床缓解率与SNRI类相当。艾司西酞普兰常备做为增效剂使用，因其对CYP4502D6或3A4酶的影响是SSRI中最少的。艾司西酞普兰对围绝经期妇女的潮红发热症状有效。注：摘自《英国精神药物处方指南》骨关节炎疼痛纤维肌痛糖尿病外周神经痛神经性贪食症儿童重性抑郁障碍

(≥8岁)儿童强迫症(≥7岁)(≥6岁)

(≥8岁)广泛性焦虑GAD

经前期紧张障碍(PMDD)

创伤后应激障碍(PTSD)

社交焦虑障碍(SAD)

惊恐障碍PD)

强迫症(OCD)

重性抑郁障碍MDD

氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰文拉法辛度洛西汀美国FDA常见抗抑郁剂的适应证中国CFDA常见抗抑郁剂的适应证神经性贪食症儿童重性抑郁障碍儿童强迫症广泛性焦虑(GAD)

经前期紧张障碍(PMDD)

创伤后应激障碍(PTSD)

社交焦虑障碍(SAD)

惊恐障碍(PD)

强迫症(OCD)

重性抑郁障碍(MDD)氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰文拉法辛度洛西汀中枢神经系统

抗胆碱能反应

心血管系统

胃肠症状

全身症状困倦失眠头疼震颤

口干视物模糊出汗排尿延迟

头晕高血压心动过速心悸

胃肠疼痛恶心呕吐腹泻便秘

神经过敏焦虑疲劳感皮炎皮疹镇静

体位低血压

嗜睡

西酞普兰B**A

B*B*

***

ABAA*

AA*艾司西酞普兰AA**

A*A*

A**

AB*AA

AA*氟西汀BB*B

B*A*

***

AB***

B*A帕罗西汀BBBA

BABA

B**

ABABB

A*A舍曲林BBCB

BAAA

B*A

ACABA

BBA度洛西汀ABAA

BAAA

AAA

ACAAB

AA*文拉法辛BBBA

BABA

BAA

ACAAB

B*A*不良反应发生率<5%；A-不良反应发生率<9%；B-不良反应发生率10-30%；C-不良反应发生率31-49%。1.LamRW.etal.PharmacotherapyJAffectDisord.2009;117Suppl1:S26-43.SSRI药/SNRI药的总体不良反应艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小Greenblattetal.JClinPsychiatry1998:59(Suppl.15):19-27VonMoltkeetal,DrugMetabDis2001:29:1102-1109Spinaetal.ClinTher2008;30:1206–1227联合治疗或增效治疗时

艾司西酞普兰药物相互作用风险更低钙离子拮抗剂丁螺环酮三唑仑他汀类降脂药克拉霉素长春碱阿普唑仑环孢菌素A利多卡因奎尼丁红霉素佐匹克隆硝苯地平西柚汁卡马西平特非那丁酮康唑劳拉西泮咖啡因茶碱维拉帕米氯氮平氟哌啶醇环丙沙星多奈哌齐他莫昔芬非甾体抗炎药咪康唑华法令甲苯磺丁脲苯妥英洛沙坦氯米帕明地西泮普萘诺尔丙咪嗪吗氯贝胺抗心律失常氟哌啶醇可待因β受体阻滞剂神经松弛剂TCAs常见药物的代谢酶常见抗抑郁药对CYP450酶的抑制作用主要CYP450酶艾司西酞普兰

西酞普兰

氟西汀

氟伏沙明

帕罗西汀

舍曲林

文拉法辛

度洛西汀

00+～++++++003A4

00++++

++001A2

00++++++002C9

00+～+++++

++002C19

0

（+）++++

++++

+～+++++2D6

常用SSRIs对P450酶的影响强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，增加DDI的潜在风险1A2左洛复®文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀2D62C9/102C193A3/4•••••+++•++++++++•+++••••••+++•••••+++++•••••+++•Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)****该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）P450酶：对药物代谢的影响酶抑制剂:如氟西汀、帕罗西汀等底物无法正常代谢,浓度成倍升高需降低酶抑制剂的剂量，避免底物浓度过高引起不良反应底物代谢CYP450酶正常清除，排出体外酶诱导剂:如苯妥因、卡马西平等底物超快代谢,浓度下降,达不到治疗需求增加底物剂量达到稳定的血药浓度保证疗效与P450酶相互作用的药物CYP2D6:心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮氟西汀、帕罗西汀、去甲西酞普兰文拉法新、曲拉唑酮、氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫哒嗪、去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、去甲替林、可待因、磺基吗啡、美沙芬、异喹胍等CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥英CYP3A3/4奎尼丁、利多卡因、乙胺碘夫酮、尼卡地平、硝苯地平、尼鲁地平、费乐地平、硫氮唑酮、尼索地平、尼群地平、异博定、紫杉特尔、紫杉醇、他莫西芬、丁苯哌丁醇、苯丙咪唑、环孢菌素、乙琥红霉素、红霉素、甾醇类：考的松、地塞米松、丙酸睾丸酮、雌二醇、炔雌醇、黄体酮、炔孕酮、卡马西平、乙琥胺、安定、三唑仑、氯硝西泮、可卡因、利多卡因、扑热息痛、芬太尼、可待因、美沙芬、氯氮平ZLF200503SLD04SpinaE.FoundmclinPsychopharmacol2003重要提示代谢某一抗抑郁药物的P450同工酶的种类越多，合并用药时，发生药物相互作用的可能性越少，反之参与代谢的同工酶越单一，发生药物相互作用的可能性越大。三、抗抑郁药物的量效关系抗抑郁药物治疗疗效不足的原因剂量不足治疗时间不够长误诊（如双相障碍）共患其他精神障碍（如药物滥用,OCD,PTSD）共患其他躯体疾病（如甲减、高血压、糖尿病）伴精神病性特征药物代谢动力学因素导致血药浓度变化：药物相互作用合用代谢诱导剂快/慢代谢MaurizioFava,Next-StepPharmacologicalStrategiesinResistantDepressionpresentin2005问题：52

1、抑郁症与焦虑症发病机制的区别；

2、血管性抑郁的鉴别；

3、如何让患者接受抗抑郁药物治疗；

5、黛力新如何减药停药。氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）黛力新常被综合医院的医生们用于抑郁症与焦虑症的治疗或二者共病的治疗；优势：起效时间比一般5-HT再摄取抑制剂要快，通常2-3天即可起效，一周后效果更明显。黛力新是由三氟噻吨(氟哌噻吨)和四甲蒽丙胺(美利曲辛)制成的复方制剂。而三氟噻吨是抗精神病药；而四甲蒽丙胺是一种三环类抗抑郁药，抑制5-HT和NE的再吸收，使突触间隙含量增高。氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）另一方面，三氟噻吨会产生锥体外系反应；而包括四甲蒽丙胺在内的三环类药物毒性较大，是绝对禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经系统抑制、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血恶液质、未经治疗的闭角性青光眼。所以说该药不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。血管性抑郁的治疗原发病治疗治疗脑卒中、冠心病等原发疾病是血管性抑郁治疗的基石单纯原发病治疗无法缓解抑郁症状，需配合抗抑郁治疗药物治疗：MAOI可能产生酪胺诱发高血压危象和卒中推荐使用副作用少的SSRI类证据表明，SSRI可确切改善血管性抑郁症状，可能改善原发心脑血管疾病预后心理治疗：集体和家庭心理治疗支持性心理治疗SliverJMetalPs