二甲复审自评总结材料

4/4二甲复审自评总结材料二甲复审自评总结材料

为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科、外一、骨科、妇产科等病区，总结出一些问题，现罗列如下：

心内病区：

1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；

2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；

4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

5、临床路径入住率不足；

6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；

7、病历：①史德之，622床，住院号（2500），手术记录无上级医师签字，PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；②蒋厚云，651床，住院号（2452），病程中上级医师查房及签字不及时；

8、首次病程录中病情评估体现不足；

9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；

10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；

11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。

内二病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；

5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，医务科无资料备案，涉嫌非法行医；

6、病历：①信吉兰，住院号（2696）病程中上级医师查房及签字不及时；

②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中上级医师查房及签字不及时；

7、科室工作人员个人档案资料不完善；

8、不良事件登记簿未完善；

9、转科记录本未完善（全院性）。

内一病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；

4、科室工作人员个人档案资料不完善；

5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

6、不良事件登记簿未完善；

7、首次病程录中病情评估体现不足；

8、病历中院感调查表未及时填写。

儿科病区：

1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

3、首次病程录中病情评估体现不足；

4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；

5、病历中院感调查表未及时填写。

外一病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、科研、教学、继教等缺乏2013年的材料，另2011、2012年内容相似度较高；

3、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

4、危重病人抢救登记簿无记录，死亡病例讨论登记太少，且内容过于简单，近三年更无记录；

5、医疗质量管理与持续改进记录本不完善，无年度医疗管理工作计划及工作总结；

6、科室交接班记录本内容过于简单；

7、单病种（阑尾炎、胆囊炎、斜疝）记录时间分界不明确；

8、科室工作人员个人档案资料不完善；

9、科室规章制度不够完善，科室各工作人员都应知晓和掌握；

10、临床路径（从2013年起开始登记，无登记本，且内容过于偏少）。

11、病历：①李如美，住院号（2331），首程缺少病情评估，上级医师查房及签字不及时；②张廷美，住院号（2144），入院13天无相关化验单。

骨科病区：

1、交接班记录本内容过于简单；

2、无近五年科室工作计划、工作总结；

3、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；

4、科室安全管理持续改进记录本记录簿完善；

5、无特色诊疗方案，诊疗常规、规范资料不完善；

6、科室工作人员个人档案资料不完善；

7、质控材料：持续改进内容不够详细，医疗质量管理登记本不完善；

8、病历：①李书琴，住院号（11652），缺乏阶段小结，记录不及时、不规范，缺乏科室讨论，抗菌素使用超权限等；②王捍东，住院号（1841），抗菌素使用超时限，使用时间不规范；

9、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

10、科室人员紧急替代方案的制定未完善。

妇产病区：

1、科室设置：证书不全，缺乏工作计划、工作总结，工作量未统计，无持续改进目标；

2、诊疗规范：诊疗规范无科室特色内容；

3、科室培训材料缺乏；

4、会诊及转诊记录缺乏；

5、质控材料：持续改进内容不够详细，医疗质量管理登记本不完善；

6、医院文件及药事管理缺乏内容；

7、值班与考勤表不够完善；

8、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

9、科室工作人员个人档案资料不完善；

10、病历：①上级医师查房及签字不及时，②手术风险评估表不完善，③知情同意书无医师签字，只有患者及家属签字，④化验单不完善（标识、黏贴顺序等）；

11、科室存在输血超过1600ml以上的情况，未上报医务科备案；

口腔病区：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、病历：①上级医师查房及签字不及时，②化验单不完善（标识、黏贴顺序等）；

3、科室人员紧急替代方案的制定未完善；

4、首次病程录中病情评估体现不足；

5、科室工作人员个人档案资料不完善；

6、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；

7、住院超过30天的患者，病历中缺少阶段小结，另需上报医务科备案；

8、主任医师查房内容过于简单。

眼科：

1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；

2、现病例：①无入院诊断；②病程记录不及时；③病情评估在病历中无体现

④医院感染调查表未填写；⑤相关知情同意书病人签字完善，医生签字不全；

⑥其中一份病历，患者入院第二天，无首程。

3、科室准备材料欠缺较多，且摆放无序。需查漏补缺，有序安放。

泌尿外科：

1、欠缺近三年科室工作计划、近两年科室工作总结，工作量统计表。

2、诊疗规范内容不完善。

3、欠缺科室医疗安全教育记录，临床技术规范学习记录本及考核材料。

4、会诊与转诊记录有登记本，内容缺乏。

5、质控材料较为完善，无多重耐药菌管理登记本。

6、教学材料欠缺。

7、药事管理材料，只有电子档，没有纸质文件。

8、无不良事件上报记录。

9、现病例：①入院诊断、病程记录、上级医师签字不及时；②无病情评估；

③抗生素应用不规范。（其中一份病历，诊断为慢性尿潴留，血常规正常，

但是仍应用抗生素。）

10、应知应会：不合格，有待完善。

脑外科：

1、现病历：①上级医生签字不及时；②首程中生命体征记录空缺；③病历

中的会诊与会诊登记本不匹配，部分未登记；④住院号：1017，姓名：彭双

庆。病历顺序杂乱、无阶段小结、会诊单书写不规范、病人入院时为急诊手术，无相关记录，且首程中无处理意见，无病情评估、危急值登记本中记录：血小板为994*109/L。可是病程记录中没有体现。⑤住院号：3112，姓名：周荣。患者入院已过24小时，无相关检查化验单。

2、无工作计划，工作总结。

3、特色诊疗，准备较充分。

4、会诊，转诊记录本都有，无记录。

5、其余材料准备有待完善。

6、应知应会：有待加强。

麻醉科：

1、规章，制度，规范有所准备，有待完善。

2、科室准备材料欠缺较多，内容较少。

3、不