冠心病患者双抗治疗持续时间指南优质课件

冠心病患者双抗治疗持续时间指南冠心病患者双抗治疗持续时间指南1指南更新背景3月29日，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了一项关于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑制剂）的指南更新。该文件对2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南、2011ACCF/AHACABG指南、2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性冠心病诊疗指南、2013ACC/AHASTEMI管理指南、2014ACC/AHANSTE-ACS指南和2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南等6项指南的双抗治疗推荐进行了更新。此次更新的范围仅限于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+P2Y12抑制剂）的疗程，以及冠状动脉疾病（CAD）患者使用DAPT与单用阿司匹林相比的有效性。指南更新背景3月29日，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协2双抗疗程指南更新要点1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT（阿司匹林加P2Y12抑制剂）治疗时程进行推荐。2、加强抗血小板治疗（即阿司匹林加P2Y12抑制剂）和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿。3、此次推荐特别适用于冠心病患者DAPT治疗中的P2Y12抑制剂用药时程指导，冠心病患者基本上需要无限期进行阿司匹林治疗。4、减少阿司匹林日剂量（包括DAPT患者）与出血风险降低有关，且缺血预防效果与高剂量无明显差异。指南推荐DAPT患者的阿司匹林日剂量为81mg（范围75~100mg）。双抗疗程指南更新要点1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT3双抗疗程指南更新要点5、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，至少予以6个月的氯吡格雷治疗（I级）；对于植入BMS后DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治疗至少持续1个月（I级）6、若SIHD患者在PCI术后耐受DAPT治疗，未发生出血并发症，且无出血高危（曾因DAPT、凝血病或口服抗凝出血），则BMS患者DAPT中氯吡格雷持续1个月以上或DES患者DAPT中氯吡格雷持续6个月以上是合理的（IIb级）。7、对于PCI后接受DAPT治疗的急性冠脉综合征（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12抑制剂治疗至少持续12个月（I级）。8、对于植入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的（IIb级）。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策。双抗疗程指南更新要点5、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳4双抗疗程指南更新要点9、对于植入支架后接受DAPT的ACS患者与单纯接受药物治疗（无血运重建）的NSTEACS患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的（IIa级）；对于无出血高危患者和无卒中、TIA病史患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的（IIa级）。10、对于正在接受DAPT治疗且拟行CABG的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在ACS发病后完成12个月的DAPT治疗。11、对于联合纤溶治疗与DAPT治疗的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（I级）。12、植入支架后，BMS患者的非心脏手术应推迟30天，DES患者推迟6个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用DAPT中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗（I级）。双抗疗程指南更新要点9、对于植入支架后接受DAPT的ACS患51.P2Y12抑制剂的推荐1.P2Y12抑制剂的推荐62.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐2.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐73.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐3.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐84.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐4.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐95.CABG推荐5.CABG推荐106.SIHD推荐6.SIHD推荐117.单纯药物治疗ACS患者的双抗疗程推荐7.单纯药物治疗ACS患者的双抗疗程推荐128.接受溶栓治疗STEMI患者的双抗疗程推荐8.接受溶栓治疗STEMI患者的双抗疗程推荐139.接受PCI治疗ACS患者的双抗疗程推荐9.接受PCI治疗ACS患者的双抗疗程推荐1410.接受CABG治疗ACS患者的双抗疗程推荐10.接受CABG治疗ACS患者的双抗疗程推荐1511.接受PCI和双抗治疗患者中择期非心脏手术围术期管理的推荐11.接受PCI和双抗治疗患者中择期非心脏手术围术期管理的推16三联治疗患者管理推荐三联治疗患者管理推荐17关键问题：Q1：对于接受较新型（非一代）药物洗脱支架（DES）治疗的SIHD或ACS患者，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT能同样有效地预防支架内血栓形成、预防主要不良心脏事件（MACE）和/或减少出血并发症吗？Q2：对于接受较新型（非一代）DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT＞12个月（18~48个月）可导致死亡率不同、减少MACE、支架内血栓形成和/或增加出血并发症吗？Q3：对于临床情况稳定、事件发生超过12个月的心肌梗死（NSTEMI或STEMI）后患者，与阿司匹林单药治疗相比，继续DAPT可导致死亡率不同、减少非致死性心肌梗死（MI）、MACE和/或增加出血并发症吗？关键问题：Q1：对于接受较新型（非一代）药物洗脱支架（DES18一、一般推荐指南推荐，对于缺血风险较低且出血风险较高的患者可考虑较短的DAPT，而缺血风险较高且出血风险较低的患者可考虑较长的DAPT。一般来说，DAPT的最短疗程为6-12个月（I级推荐），超过12个月作为IIb级推荐。DAPT疗程应个体化，根据临床情况、获益/风险比和患者的意愿来决定。一、一般推荐指南推荐，对于缺血风险较低且出血风险较高的患者可191.稳定性缺血性心脏病1）稳定性缺血性心脏病患者，若未接受PCI或CABG治疗，无需双抗治疗。2）接受裸金属支架PCI的患者应使用氯吡格雷和阿司匹林治疗至少1个月，出血风险不高和双抗治疗无明显显性出血的患者延长双抗疗程是合理的。3）接受药物洗脱支架PCI的患者应使用氯吡格雷和阿司匹林治疗至少6个月，出血风险不高和双抗治疗无明显显性出血的患者延长双抗疗程是合理的。4）接受CABG治疗的患者使用氯吡格雷和阿司匹林治疗12个月是合理的。1.稳定性缺血性心脏病1）稳定性缺血性心脏病患者，若未接受202.STEMI/NSTEACS1）接受药物治疗的STEMI或NSTEACS患者应使用氯吡格雷/替格瑞洛和阿司匹林治疗至少12个月。2）接受溶栓治疗的STEMI患者应使用氯吡格雷和阿司匹林治疗至少14天，理想情况是至少12个月。3）接受PCI治疗（裸金属支架或药物洗脱支架）的患者应使用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛加阿司匹林治疗至少12个月。4）接受CABG治疗的患者应接受双抗治疗12个月。5）接受药物、溶栓或PCI治疗的STEMI或NSTEACS患者中，若出血风险不高、前12个月无明显显性出血，继续双抗治疗（＞12个月）是合理的。2.STEMI/NSTEACS1）接受药物治疗的STEMI21二、危险因素和DAPT评分指南中列出了6项增加缺血风险的危险因素（考虑延长DAPT疗程），10项增加支架血栓风险的危险因素（考虑延长DAPT疗程），以及9项增加出血风险的危险因素（考虑缩短DAPT疗程）。二、危险因素和DAPT评分指南中列出了6项增加缺血风险的危险22冠心病患者双抗治疗持续时间指南优质课件23图1支架过短图1支架过短24图2支架膨胀不良图2支架膨胀不良25图3支架直径过小图3支架直径过小26图4支架过长图4支架过长27图5分叉支架图5分叉支架28图6支架内再狭窄图6支架内再狭窄29DAPT评分RobertW.Yeh等（贝斯以色列女执事医疗中心）发表在《JAMA》的一项研究采用DAPT评分来评估双抗治疗的获益和风险。指南指出，DAPT评分有助于医生进行临床决策，来判断接受冠脉支架的患者是否需要延长或扩大双抗治疗。DAPT评分RobertW.Yeh等（贝斯以色列女执事医30DAPT评分DAPT评分31谢谢！谢谢！32冠心病患者双抗治疗持续时间指南冠心病患者双抗治疗持续时间指南33指南更新背景3月29日，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了一项关于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑制剂）的指南更新。该文件对2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南、2011ACCF/AHACABG指南、2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性冠心病诊疗指南、2013ACC/AHASTEMI管理指南、2014ACC/AHANSTE-ACS指南和2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南等6项指南的双抗治疗推荐进行了更新。此次更新的范围仅限于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+P2Y12抑制剂）的疗程，以及冠状动脉疾病（CAD）患者使用DAPT与单用阿司匹林相比的有效性。指南更新背景3月29日，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协34双抗疗程指南更新要点1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT（阿司匹林加P2Y12抑制剂）治疗时程进行推荐。2、加强抗血小板治疗（即阿司匹林加P2Y12抑制剂）和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿。3、此次推荐特别适用于冠心病患者DAPT治疗中的P2Y12抑制剂用药时程指导，冠心病患者基本上需要无限期进行阿司匹林治疗。4、减少阿司匹林日剂量（包括DAPT患者）与出血风险降低有关，且缺血预防效果与高剂量无明显差异。指南推荐DAPT患者的阿司匹林日剂量为81mg（范围75~100mg）。双抗疗程指南更新要点1、本次更新主要是对冠心病患者的DAPT35双抗疗程指南更新要点5、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者，至少予以6个月的氯吡格雷治疗（I级）；对于植入BMS后DAPT的SIHD患者，氯吡格雷治疗至少持续1个月（I级）6、若SIHD患者在PCI术后耐受DAPT治疗，未发生出血并发症，且无出血高危（曾因DAPT、凝血病或口服抗凝出血），则BMS患者DAPT中氯吡格雷持续1个月以上或DES患者DAPT中氯吡格雷持续6个月以上是合理的（IIb级）。7、对于PCI后接受DAPT治疗的急性冠脉综合征（NSTEACS+STEMI）患者，P2Y12抑制剂治疗至少持续12个月（I级）。8、对于植入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的（IIb级）。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策。双抗疗程指南更新要点5、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳36双抗疗程指南更新要点9、对于植入支架后接受DAPT的ACS患者与单纯接受药物治疗（无血运重建）的NSTEACS患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的（IIa级）；对于无出血高危患者和无卒中、TIA病史患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的（IIa级）。10、对于正在接受DAPT治疗且拟行CABG的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在ACS发病后完成12个月的DAPT治疗。11、对于联合纤溶治疗与DAPT治疗的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（I级）。12、植入支架后，BMS患者的非心脏手术应推迟30天，DES患者推迟6个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用DAPT中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗（I级）。双抗疗程指南更新要点9、对于植入支架后接受DAPT的ACS患371.P2Y12抑制剂的推荐1.P2Y12抑制剂的推荐382.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐2.接受双抗治疗患者中阿司匹林剂量的推荐393.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐3.PCI术后SIHD患者的双抗疗程推荐404.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐4.PCI术后ACS患者的双抗疗程推荐415.CABG推荐5.CABG推荐426.SIHD推荐6.SIHD推荐437.单纯药物治疗ACS患者的双抗疗程推荐7.单纯药物治疗ACS患者的双抗疗程推荐448.接受溶栓治疗STEMI患者的双抗疗程推荐8.接受溶栓治疗STEMI患者的双抗疗程推荐459.接受PCI治疗ACS患者的双抗疗程推荐9.接受PCI治疗ACS患者的双抗疗程推荐4610.接受CABG治疗ACS患者的双抗疗程推荐10.接受CABG治疗ACS患者的双抗疗程推荐4711.接受PCI和双抗治疗患者中择期非心脏手术围术期管理的推荐11.接受PCI和双抗治疗患者中择期非心脏手术围术期管理的推48三联治疗患者管理推荐三联治疗患者管理推荐49关键问题：Q1：对于接受较新型（非一代）药物洗脱支架（DES）治疗的SIHD或ACS患者，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT能同样有效地预防支架内血栓形成、预防主要不良心脏事件（MACE）和/或减少出血并发症吗？Q2：对于接受较新型（非一代）DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT＞12个月（18~48个月）可导致死亡率不同、减少MACE、支架内血栓形成和/或增加出血并发症吗？Q3：对于临床情况稳定、事件发生超过12个月的心肌梗死（NSTEMI或STEMI）后患者，与阿司匹林单药治疗相比，继续DAPT可导致死亡率不同、减少非致死性心肌梗死（MI）、MACE和/或增加出血并发症吗？关键问题：Q1：对于接受较新型（非一代）药物洗脱支架（DES50一、一般推荐指南推荐，对于缺血风险较低且出血风险较高的患者可考虑较短的DAPT，而缺血风险较高且出血风险较低的患者可考虑较长的DAPT。一般来说，DAPT的最短疗程为6-12个月（I级推荐），超过12个月作为IIb级推荐。DAPT疗程应个体化，根据临床情况、获益/风险比和患者的意愿来决定。一、一般推荐指南推荐，对于缺血风险较低且出血风险较高的患者可511.稳定性缺血性心脏病1）稳定性缺血性心脏病患者，若未接受PCI或CABG治疗，无需双抗治疗。2）接受裸金属支架PCI的患者应使用氯吡格雷和阿司匹林治疗至少1个月，出血风险不高和双抗治疗无明显显性出血的患者延长双抗疗程是合理的。3）接受药物洗脱支架PCI的患者应使用氯吡格雷和阿司匹林治疗至少6个月，出血风险不高和双抗治疗无明显显性出血的患者延长双抗疗程是合理的。4）接受CABG治疗的患者使用氯吡格雷和阿司匹林治疗12个月是合理的。1.稳定性缺血性心脏病1）稳定性缺血性心脏病患者，若未接受522.STEMI/NSTEACS1）接受药物治疗的STEMI或NSTEACS患者应使用氯吡格雷/替格