影像-4.肺部炎性病变

如气胸量较大，可导致患侧胸腔饱满，纵隔

侧移位。外伤性气胸可同时发现皮下气肿、肋骨骨折及肺和纵隔的损伤。液气胸可显示液-气平面。三、胸膜肥厚、粘连和钙化胸片表现为肋膈角变浅、变平，膈胸膜的粘连表现为膈肌上的幕状突起。广泛胸膜肥厚时，可显示为肺野密度增高，沿胸廓内缘内带状或不规则致密影，肋间隙变窄，甚至引起纵隔向患侧移位。胸膜钙化表现为在增厚的病灶中有更致密的阴影，呈不规则片状和条状。在CT上表现为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均匀。有时在与肺的交界面可见小的粘连影。胸膜钙化呈点状、带状或块状高密度影胸膜肥厚伴钙化局限性胸膜间皮瘤神经纤维瘤弥漫性胸膜间皮瘤肺鳞癌伴胸膜转移瘤胸膜转移瘤第三节 纵隔

Mediastinum普通X线胸片由于密度分辨率不够高，纵隔内缺乏天然对比，脏器又有重迭，因而对纵隔内的结构和病变常常不能满意显示。CT、MRI具有较高的密度分辨率，能分辨纵隔肿块是实质性的、囊性的或是脂肪性的，对钙化也很敏感。对于普通X线检查的盲区如胸廓，CT

、MRI可显示各主要血管的断面。CT

、MRI还可以显示心包、膈肌脚的情况。因此，CT

、MRI对于纵隔病变有广泛的应用价值。CT

:

根据CT值可将纵隔病变分为：脂肪密度、实性、囊性及血管

变。⑴脂肪密度：见于畸胎瘤，好发于前纵隔。⑵

实 变：见于良、恶 变、淋 肿大等。⑶囊⑷血管变：心包囊肿多位于右心膈角；支气管囊肿好发于支气管周围部、气管或食管旁及肺门部；皮样囊肿好发于前纵隔。变：主动脉瘤可见血管壁的弧形钙化；增强扫描可显示动脉瘤、动脉夹层及附壁血栓。MRI:⑴实性肿瘤：T1WI略高信号影，T2WI稍高信号影。肿瘤坏死—信号不均匀（

T1WI低信号，T2WI明显高信号影）⑵畸胎瘤：T1WI、T2WI见高信号脂肪影。⑶浆液性囊肿：T1WI低信号，T2WI显著高信号。粘液性囊肿：T1WI、T2WI均呈高信号。⑷脂肪性肿瘤：T1WI、T2WI均呈高信号，加脂肪抑制技术呈低信号。神经源性肿瘤支气管囊肿恶性畸胎瘤（5）血管 变：主动脉瘤：可见主动脉局限性扩张，其内信号不均。主动脉夹层：可见假腔大于真腔、高信号，真腔血流快，无信号三维增强MR

血管造影LOGO肺部炎变肺部炎变肺脓肿肺结核一、指生物致病原所致的肺实质或间质的炎症性疾患，病原体包括细菌、

、支原体、立克次体、霉菌、原虫及

等。其中以细菌性为最常见。按病变的解剖分布可分为大叶性、支气管(小叶性)及间质性

。病变受累范围可以腺泡、小叶为单位，也可累及一个肺段、肺叶甚至几个肺叶，表现各不相同。大叶性1支气管2间质性3大叶性

(lobar

ponia)是细菌性中最常见的，多为

双球菌或链球菌致病。炎症可累及整个肺叶，也可呈肺段分布。临床与病理:大叶性多见于青壮年，好发于冬春季，起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床特征。白细胞总数及中性粒细胞明显增高。典型的病理变化分为四期即充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期。（一）大叶性病理表现：1、充血期：毛细血管充血扩张，肺泡内有少量浆液性渗出液，少量空气。2、红色肝样变期：（2~3天后）肺泡内充满粘稠渗出物，纤维蛋白及大量红细胞，无气体，切面呈红色肝样。3、灰色肝样变期：（4~6天后）大量红细胞为白细胞代替，切面呈灰色肝样。4、消散期：（7~10天）渗出物溶解吸收，肺泡充气。（1）X线表现充血期：无异常或仅肺纹理增多、透过度略低。实变期：（累及肺段）片状或三角形致密影，密度均匀；（累及整个肺叶）以叶间裂为界的大片致密影，其内有时可见支气管气像。消散期：致密影密度逐渐减低，呈大小不等、分布不规则的斑片状影。病变最终可完全吸收，也可残留少许索条状影。（2）

CT表现表现可为小片状、亚段分布，或按段、叶分布，严重者可累及数叶。病变大多位于两肺下叶内带或中带区域。充血期：病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊。实变期：呈大叶或肺段分布的片状或三角形致密影，密度较均匀，炎症渗出病灶密度常不均匀，其内可见支气管气像（CT显示较普通X线片更清晰）。消散期：实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。左肺下叶背段细菌性（二） 支气管

支气管

(bronchop

onia)亦称小叶性肺炎(lobular

p onia)，

多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和 双球菌等。临床表现：高热，咳嗽，咳呼吸

，粘液脓性痰，，胸痛。病理表现：支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心经过终末细支气管蔓延至肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，散在分布，可融片。细支气管炎性充血、水肿，可导致细支气管阻塞，出现小叶性肺气肿或肺不张。（1）X线表现病变多发生在两肺中、下野的内、中带，肺纹理增多、增粗和模糊。小叶渗出与实变表现为沿肺纹理分布的小斑片状模糊阴影，密度不均。密集的病变可融较大片的肺内浸润，可伴有周围肺组织局限性过度充气。（2）CT表现两肺中下部支气管血管束增粗，周围见大小不等的结节状及片状影，边缘模糊，多个小片状影可融大片状。小片状影之间有时可见1~2cm的类圆形透亮区（小叶支气管部分性阻塞所致小叶过度充气）。，2

岁，发热

2

周，咳嗽、痰鸣

1

周。支气管支气管炎和支气管周围炎—支气管壁增厚小叶性（三） 间质性间质性 为主要累及肺间质的炎症，多由引起，病变主要 细小支气管壁及周围肺间质。多见婴幼儿，继发于流感、百日咳、麻疹临 常出现咳嗽、气急、鼻翼

、、头痛、肌痛等症状和体征。病理表现：炎性细胞浸润小支气管壁及肺间质，炎症沿淋巴管扩散可引起淋巴管炎及淋

炎。（1）X线表现两肺门及中下肺野肺纹理增多、紊乱、模糊，可交织成网状，并伴有小点状阴影分布。病变范围较广泛，常同时累及两肺，肺门区及中下肺野显著。由于肺门周围间质炎性渗出，可使肺门轮廓模糊、密度增高、结构不清并增大。（2）CT表现早期或轻者HRCT显示两侧支气管血管束增粗，形态不规则，肺内可见磨玻璃影。重者可伴有小叶性实变，呈小斑片状影。CT还可以进一步看见气肿和小叶间隔增厚，小叶中心结构增粗及弥漫性的“树芽征”。肺门及纵隔淋 增大。急性间质性SLE系统性红斑狼疮、间质性间质性鉴别好发部位肺纹理分布形态肺门纵隔临床支气管两肺中、下野的内、中带增多、增粗、模糊沿肺纹理散在分布斑片影无淋肿大见于小儿、年

老体弱、术后，发病急间质性肺门区、中下肺野为主增多、增粗、模糊病变广泛网状影、斑片影淋

肿大见于小儿，常继发于急性传染病病理表现：化脓性导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死、液化，经气管咳出后形成脓腔。有效治疗脓腔可缩小、，治疗不彻底则脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚转变为慢性肺脓肿。好发于上叶后段及下叶背段，右侧多于左侧。（1）X线表现在急性化脓性炎症阶段，肺内出现大片致密影，边缘模糊，密度较均匀，可侵及一个肺段或一叶的大部。当病变中心肺组织发生坏死液化后，则在致密的实变区中出现含有液气平面的空洞，内壁略不规整。支气管呈活瓣性阻塞时，空洞可迅速增大。血源性肺脓肿表现为两肺多发圆形或片状致密影，病灶中可有含液气平面小空洞形成。慢性肺脓肿X线表现为肺内圆形、椭圆形或不规则形的空 壁厚，内外壁边缘清楚，有或无液面，多房性空洞则显示为多个大小不等的透明区，体层摄影时尤为清楚。空洞周围见密度不均、排列紊乱的索条状及斑片状影，边界较清楚。慢性肺脓肿附近的支气管多发生支气管扩张。（2）CT表现肺内大片致密实变，边缘模糊，实变中心密度偏低。肺组织发生坏死液化并与支气管相通后，在致密的实变区中出现含有液气平面的空洞，内壁较光整。CT可在形成空洞之前即可发现病灶内坏死，表现为病灶内一处或多出低密度区域。增强CT扫描显示脓肿壁强化，且较厚、边缘模糊，中心坏死部分不强化。肺脓肿不受叶裂局限，有多叶 ，多腔共存，多支（气管）相通的影像学特征。空洞形态不甚规则，可为多房性，内、外壁比较清楚，有或无液面；空洞周围有致密条索状阴影；增强扫描洞壁强化。提示为慢性肺脓肿。CT对脓肿壁的显示较胸片清晰，同时易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液或肺脓肿是否破入胸腔形成脓胸、脓肿邻近有无局限性胸膜肥厚。肺脓肿肺脓肿(肺窗)肺脓肿(纵隔窗)慢性肺脓肿（+C）肺脓肿肺脓肿（同一病例肺窗）肺脓肿肺脓肿血源性肺脓肿鉴别好发部位空洞壁液气平面周围临床肺脓肿空洞好发于右肺，上叶后段、下叶背段内壁光整、外壁模糊有片状影高热、臭脓痰肺结核空洞上叶尖后段、下叶背段内外壁均较光整无索条状或小斑片状病灶，播散灶低热等结核中毒症状二、肺结核肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的呼吸系统常见的慢性传染病。

主要依靠临床症状、体征、痰菌检查、胸部X线摄影检查及淋 或病灶活检。其中胸部X线摄影在发现病变、动态观察、治疗追踪方面具有重要作用，在肺结核病的防治工作中不可缺少。在胸部X线摄影的基础上，为进一步鉴别，常使用CT进行检查。肺结核患者可以没有明确的临床症状，也可以有咳嗽、及胸痛或全身症状，包括低烧、乏力、食欲减退和消瘦。既往病史中应注意有无结核病接触史，结核菌素反映阳性对于小儿肺结核有意义。痰结核菌、痰培养阳性及浅表淋活检是确诊依据。病理表现：结核杆菌侵入肺组织后，引起渗出、增殖等不同类型的病理改变，渗出 变以结核性肺泡炎为主，增殖 变以结核性肉芽肿为特征，二者混合存在，互相转化，未完全吸收的渗出变可转化为增殖变，增殖灶周围也可出现新的渗出。病变：①干酪样坏死：病变在渗出的基础上凝固性坏死，变为灰黄色似奶酪。②液化及空洞：③播散：经淋巴管、胸导管入血液，经右心、肺动脉造成肺内血行播散；直接进入肺静脉造身血行播散；支气管播散；局部浸润至邻近肺组织。病变愈合：①吸收：②纤维化：③钙化：④空洞瘢痕性愈合：干酪样坏死物排出，引流支气管闭塞，洞壁萎陷，肉芽组织及纤维组织增生而愈合。⑤空洞净化：洞内无菌，支气管上皮可长入，称净化空洞。Ⅰ型型肺结核为初次所发生的肺结核，多见于儿童，也可见于成人。症状多不明显，可有低热、轻咳、食欲减退、盗汗、无力及精神不振。

性肺结核分为综合征及淋结核两型。（一）性肺结核综合征的 病灶表现为近胸膜处肺内病灶周围的淋巴，引起淋巴管和淋急性渗出。结核杆菌沿管侵入相应的肺门淋炎。炎组成，构成

病灶、淋巴管炎及淋综合征典型变化。X线/CT表现：典型表现为“哑铃”状双极现象。①病灶：边界模糊的云絮状影，可大可小，大者达一肺叶。②

淋巴管炎：自 病灶引向肺门数条索条状致密影。③

淋 炎：肺门、纵隔淋

肿大（肿块影）

环形强化。右侧多见，可支气管继发肺不张。

CT扫描可发现肺门及纵隔淋 增大，对隆突下淋 增大，X线片不易显示，而CT可以清晰显示。肺内的病灶表现为小叶性或小叶融合性高密度阴影，CT可早期发现灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。（二）病灶吸收后，淋

结核综合征表现为肺门或纵隔淋

肿大，称为

淋

结核。肺门淋

周围可发生不同程度的病灶周围炎，称为炎症型

淋

结核。X线/CT表现：①

结节型：肺门、纵隔淋 增大，呈半圆，分叶状肿块影，边界清楚。②炎症型：肺门影增大，边缘模糊（伴淋巴结周围炎）CT：淋 环形强化Ⅱ型

血行播散型肺结核结核杆菌血行播散至肺部所致。可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核又称急性粟粒性肺结核，系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散至肺部所致。临床发病急，高热，寒战，呼吸，咳嗽，有全身症状。经过适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收。X线/CT表现：特点：“三均匀”肺野透过度减低，肺内均匀分布、大小、密度相同的粟粒状病灶，直径1~2mm，正常肺纹理常不能显示。CT扫描对急性粟粒型肺结核可早于胸片作出。当胸片上不能明确

时，可行CT或高分辨CT扫描，有利于确诊。急性粟粒性肺结核慢性血行播散型肺结核或亚急性血行播散型肺结核系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血液播散至肺部所致。临床症状可不明显或有轻度结核症状。X线/CT表现：特点：“三不均匀”大小不一，密度不同，分布不均匀的钙化、增殖、渗出等多种性质病灶，上中肺野多且大，下野较少见。早期播散的病灶位于上肺野，病灶较陈旧，或有钙化；而近期播散的病灶靠下，仍有增殖性或渗出性。慢性粟粒性肺结核Ⅲ型

继发型肺结核此型为成年人肺结核最常见的类型，多数为已病灶的重新活动。因为机体已经产生特异性免疫力，病变趋向局限于肺内的某一部分，多发生在上叶的尖、后段及下叶背段。临床有低热、乏力、咳嗽、盗汗；重者伴、胸痛、消瘦；而轻者可无任何症状，仅在查体时偶然发现。病理改变为在陈旧性硬结纤维病灶周围出现渗出，渗出、增殖、纤维化和空洞等多种性质改变同时存在，以渗出为主。、消瘦、胸痛（1）浸润型肺结核成年结核中最常见的类型。低热、乏力、咳嗽、盗汗、。X线/CT表现：多在上叶尖、后段、下野背段，多种性质病灶同时存在。①局限性斑片影：右侧多于左侧。：致密实变影，虫蚀样空洞变：斑点状影，“梅花瓣”、“树②干酪性③增殖芽”状。④结核球：多为单发球形病变，呈圆形、椭圆形，轮廓光滑，偶分叶、可有小空洞或钙化影，附近常有（纤维增殖病灶）。⑤结核性空洞：壁薄，内外缘光滑，

灶，空洞与肺门之间可见条索影相连。⑥支气管播散：沿支气管分布斑片影，多见于下叶。⑦硬结钙化：边缘锐利的高密度影。⑧小叶间隔增厚：条索影、网状影。肺结核—渗出增殖患者，男，30岁，发热1月，消瘦，咳嗽、咳血。浸润型肺结核浸润型肺结核结核瘤肺结核球结核球结核球（同一病例）（2）慢性纤维空洞型肺结核长期不愈空洞壁渐变厚，由于治疗效果和机体免疫力的高低，病灶有吸收修补、恶化进展等交替发生，而发展成慢性纤维空洞型肺结核，病程迁延，症状起伏。痰菌阳性，是结核病主要来源。X线/CT表现①

纤维厚壁空洞：多见于肺上中部，单侧或双侧。② 多支 支气管：轨道状阴影。③

空洞周围渗出、干酪样变、钙化、纤维化。④

患侧肺门上提，垂柳状肺纹理。⑤代偿性肺气肿：中下叶透过度增加。⑥

支气管播散灶。⑦ 纵隔变窄（滴状心），可向患侧移位。⑧

肋间隙增宽，桶状胸。⑨

胸膜粘连、肥厚。空洞型肺结核继发性肺结核的CT特点：病变好发于上叶尖后段、下叶背段

，单或多发。多种性质病变并存

，包括肺腺泡结节影

（增生灶）、片状或斑片状阴影

（渗出灶）及纤维索条影、钙化灶。空洞形成：为薄壁或厚壁，内壁光滑或不规则，周围常有

病灶或伴有支气管播散灶。结核球：呈圆形、类圆形结节影或块影，大小不等，边缘清楚、光滑，偶有分叶，其内可见斑点、层状或环状钙化，有时可见空洞，周围

灶常见。干酪性

：呈大叶性实变影

，其内见多个空洞，下肺常见支气管播散灶。Ⅳ型

结核性胸膜炎结核性胸膜炎为临床最常见的胸膜炎类型，一般为浆液性，可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。临床可出现发热、胸部针刺样疼痛，胸膜摩擦音等症状和体征。