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医院病历分型医院病历分型医院病历分型资料仅供参考文件编号:2022年4月医院病历分型版本号:A修改号:1页次:1.0审核:批准:发布日期:医疗病历分型标准
病例分型标准:A
、B
、C、
D
四型
A型:一般病例--凡病种单纯,病情稳定(包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者
B型:一般急诊病例--凡急需紧急处理,但病种单纯的急诊患者
C型:疑难重症病例
凡病种或病情复杂,或有复杂的合并症;病情较重、诊断治疗均有很大难度,预后差的患者
D型危重病例
凡病情危重,随时有生命危险;有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者
病例医疗缺陷的分度及种类
一、
分度标准
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度,可分为重、中、轻三度
1.
重度:严重影响疗效,直接导致患者重要组织器官损伤,器官功能障碍,甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果;或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者2
.中度影响及
临床病例(案)的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。
时诊断或治疗,延长疗程者;或违反医疗操作规程,导致患者组织器官功能的可愈性损伤,增加患者痛苦的不良后果;或者遗漏重要医疗记录,存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3
.
轻度:虽存在医疗缺陷,但对患者不造成负面影响;或仅增加患者轻微痛苦,但不造成不良后果者。
病例(案)医疗质量评定标准
单项否决的重度缺陷
1.
整份病历首页未填写(无首页)。
2.
无入院记录。
3.
入院记录未在24小时内完成。
4.
无首次病志。
5.
首次病志未在8小时之内完成。
6.
无手术记录。
7.
手术记录未在术后24小时内完成。8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。
9.
无出院记录。10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。
11.
无麻醉记录。
12.
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。13.
C、D型病例无主任或教授查房记录。14.
患者入院48小时内无主治医师首次
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