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医院病历分型医院病历分型医院病历分型资料仅供参考文件编号：2022年4月医院病历分型版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：医疗病历分型标准

病例分型标准：A

、B

、C、

D

四型

A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者

B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者

C型：疑难重症病例

凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者

D型危重病例

凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者

病例医疗缺陷的分度及种类

一、

分度标准

临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度

1.

重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者2

.中度影响及

临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。

时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3

.

轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准

单项否决的重度缺陷

1.

整份病历首页未填写（无首页）。

2.

无入院记录。

3.

入院记录未在24小时内完成。

4.

无首次病志。

5.

首次病志未在8小时之内完成。

6.

无手术记录。

7.

手术记录未在术后24小时内完成。8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9.

无出院记录。10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11.

无麻醉记录。

12.

无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。13.

C、D型病例无主任或教授查房记录。14.

患者入院48小时内无主治医师首次

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