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文档简介

用人单位申请工伤认定简易程序一、适用范围1、用人单位已为受伤害职工参加工伤保险；2、职工受伤害程度轻微，无伤残等级或者等级明显较低。二、流程三、申报材料1、工伤认定表（劳动保障行政部门提供样本，一式四份）；2、用人单位营业执照复印件；3、受伤害职工有效身份证明原件、复印件；4、用人单位与受伤害职工的劳动合同书原件、复印件；5、受伤害职工的医疗病历及诊断证明原件、复印件；6、两位证人的证言（劳动保障行政部门提供样本）以及证人有效身份证明原件、复印件注：1、简易程序审批，需受伤害职工本人当场接受劳动保障行政部门工作人员的调查、核实；2、如职工系交通事故造成伤害，另需提供《交通事故责任认定书》原件、复印件；

工伤认定表申请日期：年月日温龙人劳工认[]D一号申请人（单位）单位地址法定代表人经办人联系电话受伤职工性别身份证号受伤职工住址联系电话职业、工种或工作岗位建立劳动关系时间事故时间受伤部位初诊时间就诊医院诊断结论受伤经过简述用人单位经办人签名：年月曰受伤职工意见受伤职工签名：年月曰用人单位申请意见（加盖单位公章）法定代表人签名：年月曰经审查，该案符合《工伤保险条例》第十初审四条第项规定之情形，拟认定为工伤。意见经办人:审核意见审核人:依据《工伤保险条例》第十四条第的规定，认定（职工）受伤属工伤。初审四条第项规定之情形，拟认定为工伤。意见经办人:审核意见审核人:依据《工伤保险条例》第十四条第的规定，认定（职工）受伤属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为:其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为:认定如不服本认定，可在收到本认定书之日起结论60认定如不服本认定，可在收到本认定书之日起结论60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门提起行政复议。（认定机关盖章）1、本表适用于工伤参保职工因工负伤且伤势较轻或达不到伤残等级的工伤认定。备注2、简易程序审批，需受伤害职工本人当场接受劳动保障行政部门工作人员的调查、核实。备注3、本表一式四份，认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。龙湾区人事劳动局印制证人证言证人身份：姓名性别民族现住所地身份证号工作单位工种联系电话。证明内容（需写明受伤害职工受伤的具体时间、地点和经过情况）：本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。证明人

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