特殊人群的抗血小板治疗

特殊人群的抗血小板治疗

—北京市继续教育讲座—2011-9-15血小板在动脉血栓形成中的作用临床应用的主要抗血小板聚集药物水杨酸类（阿司匹林）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）特殊人群老年（年龄>75岁）低体重女性拟行手术及有创操作患者肾功能不全抗血小板治疗特殊人群—老年人治疗决策需个体化老年人同样从ASA＋氯吡格雷治疗方案中获益急性期抗血小板药物应酌情减量或不用ASA＋氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林计量建议每天不超过100mg不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂肝素和低分子肝素用量依据体重给予避免使用普拉格雷抗血小板治疗特殊人群—低体重女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体比男性高50-80%年龄大于65的高血压病女性，如血压控制满意可给予ASA75mg或100mg隔日一次（2007AHA)女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加43%，男性仅增加21%（2007AHA)双重药物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey中心）抗血小板治疗特殊人群—女性拟行择期CABG患者不建议停用ASA，术前氯吡格雷停用至少5天，最好7天紧急手术患者建议输血小板或止血药物IABP或床旁血滤患者低分子肝素减量或只冲管使用，同时严密监测血凝指标静脉置管无需停药或减量抗血小板治疗特殊人群—

拟行手术或有创操作者慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用ASA和/或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg抗血小板治疗特殊人群—抗凝患者ASA使用建议有出血危险因素患者75-100mg不能耐受或ASA禁忌患者可长期使用氯吡格雷替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代ASA者，应同时给予质子泵抑制剂高缺血风险抗血小板治疗策略？ACS

+CKD高出血风险治疗不规范抗血小板治疗特殊人群—肾功能不全GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者>30%肾功能不全分级：轻度：CCr60-89ml/min（n=7591)中度：CCr30–59ml/min(n=3397)

重度：CCr<30ml/min(n=786)Heart2003;89:1003–1008肾功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/轻度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(6.7%)301(6.4%)485(6.9%)中国PCI患者约60%合并CKDACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629肾功能状态eGFR（mL/min）例数（%）肾功能正常≥901339（37.4%）轻度肾功能不全60-＜901778（49.5%）中度肾功能不全30-＜60434（12.1%）重度肾功能不全＜3038（1.0%）2250例（62.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年龄-0.23x(0.72,女性)

其中血肌酐(μmol/L),年龄(岁）ACS合并CKD患者药物治疗现状：

指南推荐的药物治疗不充分ACS合并CKD患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。Heart：2003，89：1003-1008治疗ACS严重肾功能不全（n=786）中度肾功能不全（n=3397）正常/轻度肾功能不全（n=7591）院内药物治疗

ASA

氯吡格雷

ACEIARBsβ阻断剂利尿剂他汀溶栓药

GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院内介入治疗

PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同肾功能分层，患者用药比例对比P<0.05ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）出血类型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险CI：置信区间*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318ACS合并CKD患者，

应用氯吡格雷不增加大出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗大出血风险并无显著升高基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰剂更好氯吡格雷在慢性血透患者的药效动力学数据

针对慢性血透患者的小样本研究显示，氯吡格雷治疗：显著抑制ADP诱导血小板聚集抑制血小板聚集的幅度与非尿毒症患者相同停药7天后，对血小板聚集的抑制作用消失。不影响移除透析针后达稳态的时间慢性血透患者1非尿毒症患者2基线氯吡格雷治疗14天氯吡格雷停药后7天基线氯吡格雷治疗14天ADP2μMADP5μMADP10μM48.0±20.4%59.4±20.4%65.7±13.8%23.0±23.2%*38.2±28.3%†44.3±28.0%‡51.8±29.3%60.0±20.6%64.1±14.6%53.4±21.5%67.4±14.7%75.4±13.2%26.9±16.5%38.9±16.0%50.3±19.7%达稳态时间(移除透析针后)4.9±2.2min4.7±2.3min---所有结果为均数±标准差*P=0.0113vs.基线†P=0.0166

vs基线，‡P=0.0172vs基线，1.JThrombThrombolysis.2000;10(2):127-31.2.ThrombHaemost1996;76:939-943在透析患者中应用，

氯吡格雷安全性良好透析患者应用氯吡格雷不增加大出血和严重不良事件（SAE）风险JAMA.2008;299(18):2164-2171SAE出血大出血危及生命的出血P=0.2P>0.99P>0.99n=441n=436P>0.99肾功能不全ACS患者的抗血小板治疗

小结肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于轻中度肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量严重肾功能不全患者应用目前所取得数据来自小样本研究临床应用需谨慎，严格监测GRF和肌酐等指标肾功能不全患者临床应用方案还需要更的研究以证实。出血并发症及处理（1）轻微初学者检测下继续使用严重出血者必须停药并中和或逆转抗栓作用

ASA和氯吡格雷都是不可逆