2022年医学专题-咯血的鉴别

咯血(kǎxiě)(hemoptysis)重点：咯血常见病因、临床表现及诊断方法(fāngfǎ)。定义：喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出。第一页，共三十三页。一、病因(bìngyīn)引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见(chánɡjiàn)。1、支气管疾病：常见的有支扩、支气管肺癌、支气管结核和慢支炎。出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。第二页，共三十三页。2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。在我国，咯血的原因首推肺结核(尤其(yóuqí)是浸润型、空洞和干酪性肺炎)。出血机制：(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出；(2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂；(3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂。第三页，共三十三页。3、心血管疾病：风心病二狭、肺动脉高压(先心病房缺、动脉导管(dǎoguǎn)末闭)。4、其他出血性疾病：血小板↓白血病、血友病、急性传染病、支气管子宫内膜异位等。第四页，共三十三页。二、临床表现1、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量<100ml中等量：血痰，每日咯血量100-500ml大量：血块，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、慢性(mànxìng)肺脓肿、支气管肺癌等。第五页，共三十三页。2、咯血的颜色(yánsè)和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿、支气管TB、出血性疾病。铁锈色：大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。粉红色浆液泡沫样血痰：左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎。喑红色血痰：风心病二狭。第六页，共三十三页。3、年龄青壮年：肺TB、支扩、风心病二狭、40岁以上有长期大量(dàliàng)吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌。第七页，共三十三页。三、伴随(bànsuí)症状1、发热：感染性疾病(jíbìng)；2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性肺炎等；第八页，共三十三页。5、皮肤粘膜出血(chūxiě)：血液病、流行性出血(chūxiě)热等。6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。第九页，共三十三页。四、问诊要点(yàodiǎn)1、咯出还是呕出；2、发病(fābìng)年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。第十页，共三十三页。呕血(ǒuxuè)(hematemesis)重点：常见病因、临床表现和诊断(zhěnduàn)方法。定义：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。第十一页，共三十三页。一、病因(bìngyīn)1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物等。大量呕血常见于门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血。2、消化性溃疡(kuìyáng)：十二指肠溃疡(kuìyáng)最常见。3、急性胃粘膜出血：急性糜烂性胃炎：酗酒、药物急性应激性溃疡：严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等。第十二页，共三十三页。4、肝、胆道疾病(jíbìng)：肝硬化、肝癌、肝脓肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结石、胆管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭。第十三页，共三十三页。二、临床表现1、呕血前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250-300ml以上就可引起呕血，呕血后伴黑便。2、呕血的性状：取决于出血量及在胃内停留的时间，出血少、时间长：棕黑色、咖啡(kāfēi)渣样(Hb与胃酸作用形成酸化正铁Hb)；出血多、时间短：鲜红色。第十四页，共三十三页。3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。(1)800-1000ml急性失血性贫血，头昏、乏力、心悸、出汗(chūhàn)、皮肤粘膜苍白；第十五页，共三十三页。(2)>1000ml，除上述症状外，出现(chūxiàn)失血性休克，心率↑四肢厥冷、出冷汗、血压<90/60mmHg或低于原来血压的25%；血常规：早期Hb及RBC仍可正常，所以不能反应出血程度，而应根据心率、血压来判断。第十六页，共三十三页。4、上消化道出血(chūxiě)后病人常有便意，大便可为血便，也可为正常便，可因失血而昏倒。第十七页，共三十三页。三、伴随(bànsuí)症状1、上腹痛：中青年人，慢性(mànxìng)反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡。2、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。3、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。第十八页，共三十三页。5、头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。6、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术(shǒushù)、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。第十九页，共三十三页。五、诊断(zhěnduàn)和问诊要点1、首先确诊是否(shìfǒu)呕血，应注意排除鼻咽部出血和咯血。2、鉴别呕血与咯血(见表)。3、呕血的诱因，有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。4、呕血的颜色5、呕血的量可供作为估计出血量的参考，第二十页，共三十三页。6、患者的一般情况：有否口渴、头晕、黑朦、心悸、出汗等症状；有否晕厥或昏倒等。7、过去(guòqù)有否上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。第二十一页，共三十三页。第二十二页，共三十三页。第二十三页，共三十三页。便血(biànxiě)(hematochezia)重点：便血性状与消化道出血量的关系。定义：消化道出血时，血从肛门排出，色鲜红、喑红、柏油样便或粪便带血，称为便血。一般上消化道出血量>50ml即可出现黑便。便血颜色的不同(bùtónɡ)取决于消化道出血部位的高低以及血在消化道存留的时间。第二十四页，共三十三页。一、病因(bìngyīn)便血的原因(yuányīn)很多，常见的有：1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、小肠血管瘤、肠套叠。3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。第二十五页，共三十三页。4、直肠肛管疾病(jíbìng)：直肠肛管损伤、非特异性结肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。第二十六页，共三十三页。二、临床表现便血颜色(yánsè)可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。1、鲜血便：下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常常带有粘液。第二十七页，共三十三页。2、柏油样便：黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上消化道出血，由于血液中RBC破坏(pòhuài)后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更因为附有粘液而发亮，类似柏油而得名。上消化道出血>50ml即可出现黑便。第二十八页，共三十三页。3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。5、洗肉水样血便并有特殊的腥臭味：急性出血性坏死性结肠炎。6、隐血便：少量的消化道出血(每日<5ml)，无肉眼(ròuyǎn)可见的粪便颜色改变者，须用隐血试验才能确定。第二十九页，共三十三页。三、伴随(bànsuí)症状1、腹痛：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛(jiǎotònɡ)或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。2、里急后重：肛门、直肠疾病。3、发热：传染性疾病、恶性肿瘤。4、全身出血倾向：急性传染病及血液病。第三十页，共三十三页。5、皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血(biànxiě)可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤粘膜出现毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症。6、腹部肿块：肠道恶性肿瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。第三十一页，共三十三页。四、问诊要点(yàodiǎn)1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。2、便血的量：估计失血量。3、伴随的症状：腹痛(fùtònɡ)、里急后重等。4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。第三十二页，共三十三页。内容(nèiróng)总结