围手术期安全质量考核表

阜平县院围手术安质量考表术前管理)

2018.1.12修定科室：麻醉医生：

住院号：诊断：

床号：考核内容

患者姓名：检查人员：

主管医生：时间：得分：存在问题与缺陷得分术前检查齐全，术前准备完善2术前小结，大型手术、复杂手术、危重病人、新开展手术有术前讨论，内容包括患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完成手术等，要有针对性、特异性，制定较详细的手术方案5择期手术应于手术前一日，急诊手术提分钟通知麻醉手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到2麻醉分级授权，麻醉术前、术后访视计划麻记录麻醉知情同意，更改麻醉方式后再次告知2病历书写按照《病历书写规范》标准执行，重点是手术记录、术前的病程记录，病情评估到位3术前履行告知义务签手术同意书及相关医疗文书代治疗方详细说明可能的手术方案及术中手术方式可能出现的改变，有多种治疗方式的要明确写入知情同意书中，同时记录患者最后选择的方式，如保守治疗、介入与微创治疗、手术治疗等）2手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行5手术部位识别、标识2手术安全核查与风险评估按照要求分步、逐项核查并正确记录。5抗菌药物的术前准备，是否规范5重大手术上报制度的执行2其他问题注：考核满分为30分，低于28分者视为不合格。

阜平县院围手术安质量考表术中管理)

2018.1.12修定科室：

住院号：

床号：

患者姓名：

主管医生：麻醉医生：

诊断：

检查人员：

时间：

得分：考核项目麻醉实施前分皮肤切开前分患者离开手术室前分

考核标准1、麻醉实施前由麻醉医师主持写2、手术医师或患者、麻醉医师护士共同确认患者姓名、年龄、性别3、查看手术部位识别、标识，区皮肤完整性及术区皮肤准备4、确认手术知情同意书、麻醉情同意书完成情况5、确认手术方式及麻醉方式，改麻醉、手术方式后再次告知6、麻醉师对麻醉设备进行安全查7、静脉通道建立是否完成8、确认患者过敏史9、抗菌药物皮试结果及抗菌药应用是否规范10术备血情况1、皮肤切开前由手术医师主持写2、手术医师、麻醉医师、护士同确认患者姓名、年龄、性别、手术方式、手术部位与标识3、需要影像资料的手术，资料备是否齐全4、手术医师陈述手术时间、预失血量及手术关注点，麻醉医师陈述麻醉关注点应方案手护士陈述物品灭菌是否合格器设备是否到位5、术中是否给予预防性抗生素抗生素给予是否规范1、患者离开手术室前由巡回护主持填写2、手术医师、麻醉医师、护士次共同确认患者姓名、年龄、性别3、手术用药、输血的核查4、手术使用的器械及物品清点否正确5、实际手术方式确认6、手术标本确认7、术区皮肤完整情况8、各种管路（中心静脉通路、脉通路、气管插管、伤口引流、胃管、尿管等）情况是否确认9、患者去向(病房、ICU、诊离院)是否明确10、手术安全核查表手术医师、醉师、护士是否审签其他问题（比照上述相应条目扣分）注：考核满分为30分，低于28分者视为不合格。

存在问题

扣分标准1分1分/项1分/项1分1分/项1分1分1分1分/项1分1分1分/项1分1分/项1分/项1分1分项1分/项1分1分1分1分1分/项1分1分/项

阜平县院围手术安质量考表术后管理)

2018.1.12修定科室：住院号：床号：麻醉医师：检查人员：考核内容

患者姓名：主管医生：时间存在问题与缺陷

诊断：得分扣分标准主管医生需术后小时查看患者如特殊情况的必须做好书面交接，术后天患者恢复情况的病程记录，记录真实准确并有上级医师查看病人记录2分手术记录由主管医生按《河北省病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、术中病情变化及处理情况、手写签名3分术后医嘱是否及时、规范，医嘱有无医师审签2分《手术安全核查表术查险评估表》及其他与手术相关的记录是否完整规范，医务人员有无手签2术后抗菌药物应用是否遵守《抗菌药物临床应用指导原则》术后是否按时换药、可有医嘱、病程有无记录2分麻醉医生术后随访分两次进行24h、48h其麻术后病人，不可提前签字，并有记录2分术中切除组织送病理情况、医嘱、病理结果与临床诊断是否相符的记录2分非计划再次手术的患者是否有上级医师参加的讨论记录，必要时请其他科室会诊或院级会诊，是否上报医务科，科内有无登记2需要特殊观察的项目及处置（种引流管通畅情况和填塞物的引流情况有明确的书面记录（手术记录或病程记录中

1分项1分项1分项1分项1分项1分项1分项1分项1分项1分项要详细记录引流管、性质、颜色，做评估可否拔管）

分对术后需要转科的病人必须有医护人员护送时完成转出、转入记录，并审签，转出病程中有转入科室同意转入的字样分特殊用药、特殊治疗的患者是否签署相关知情同意书，且不得有空项，内容完整，住院医师即刻签名、科