护理安全屏障概述课件

护理安全屏障设计与应用护理安全屏障设计与应用概述

病人不安全事件归因分析病人安全屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全屏障2可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-755万2005国内外医疗不良事件现状2004年全国不良事件发生例次65-310万35%-50%JamesKillingsworthWHO全球患者安全联盟[J].中国医院.2005，9（12）：2-3可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-753香港医院注射错误致患者死亡香港护士给婴儿注射过期疫苗香港医院注射错误致患者死亡香港护士给婴儿注射过期疫苗4西安交大8名新生儿死亡事件西安交大8名新生儿死亡事件5戴头盔上班到底为那般？

医护人员的尊严谁来保障？戴头盔上班到底为那般？医护人员的尊严谁来保障？6患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。SimpsonRL.Patientandnursesafety:howinformationteclmologymakesadifference[J]NurseAdminQ2005,29(1):97-101患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命护士直接接触患者时间长，7保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么8概述

病人不安全事件归因分析病人安全管理屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全管理9护理安全(PatientSafety)

护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。安全管理(SafetyAdministration)

保证患者身心健康、对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。护理安全(PatientSafety)安全管理(Safet10护理安全屏障概述课件11医疗事故发生的递进模式Situationalfactors情境因素潜在失误诱发失误20062007工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常不安全事件Latentfaliureactiveaccident肛管=钢管医疗事故发生的递进模式Situationalfactor12AddyourtextinhereAddyourtextinhere院内感染Text压疮发生意外跌倒Text导管滑脱t用药安全环境设施仪器设备护士素质病人不安全事件发生归因分析AddyourtextinhereAddyour13病人不安全事件发生归因分析病人不安全事件发生归因分析14护士人员编制123护士专业技能

护士职业素质

一、人的因素影响病人安全的关键因子病人不安全事件发生归因分析护士人员编制123护士专业技能护士职业素质一、人的因素影15病人严重超编123生活设施陈旧保护装置缺乏二、环境因素病人不安全事件发生归因分析病人严重超编123生活设施陈旧保护装置缺乏二、环境因素病人不16能供突然停止123必需设备不足仪器保障不够三、设备因素影响病人安全的关键因子病人不安全事件发生归因分析能供突然停止123必需设备不足仪器保障不够三、设备因素影响病17工作流程设计123护士岗位设置各类风险预控四、管理因素病人不安全事件发生归因分析工作流程设计123护士岗位设置各类风险预控四、管理因素病人不18刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9（15）：护理相关安全事件类型病人不安全事件发生归因分析刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件19病人不安全事件发生归因分析病人不安全事件发生归因分析20概述

病人不安全事件归因分析病人安全管理屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全管理21病人安全管理屏障设计与应用屏障技术

是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。病人安全管理屏障设计与应用屏障技术22Clicktoedittitlestyle物理屏障管理屏障声音光线电力规章制度监督物品人员培训病人安全管理屏障设计与应用Clicktoedittitlestyle物理管理声23病人安全管理屏障《护理安全路径及应急流程》病人安全网络化管理模式护理缺陷分析系统护理安全教育模型护理失误补救流程重大事件RCA分析病人安全管理屏障设计与应用病人安全管理屏障《护理安全路径病人安全网络护理缺陷护理安全护24护理安全路径及应急流程护理安全路径及应急流程25安全网络化管理模式安全网络化管理模式26护理失误补救流程护理失误补救流程27安全教育模型安全教育模型28聚焦罗列YourTextHereYourTextHereYourTextHere寻根规范验证方案质量问题鱼刺图找出末端原因矩形图或表计算要因预先风险计算柏拉图分析多元回归分析头脑风暴质性访谈小组讨论制定工作指南修订工作标准形成工作规范达成共识改进策略确定改进措施改进方案实施实施效果评价措施效果验证RAC分析聚焦罗YourTextHereYourTextHer29海因里希法则1293009999----999991件大事故29件小事故300件小差错999---9件小问题海因里希法则1293009999----999991件大事故3020/80原理1234操作者知道他怎么做和为什么要这样做？操作者知道他这样做是否符合规范要求？操作者知道他不规范操作产生什么后果？操作者具备对异常情况正确处理的能力？4个是=个人缺陷1个否=管理缺陷病人安全管理屏障设计与应用20/80原理1234操作者知道他怎么做和为什么要这样做？操31建立安全屏障系统安全标示安全用具安全设施安全环境病人安全物理屏障设计与应用建立安全屏障系统安全标示安全用具安全设施安全环境病人安全物理32高危药品设障管理feature警示标示目视管理预警报警系统Clicktoedittitlestyle病人安全物理屏障病人安全物理屏障设计与应用高危药品feature警示标示预警报警Clicktoed33目视管理降低护理风险

目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。“看得见的管理”“可视化管理”目视管理降低护理风险目视管理是利用形象直34运用管理学、生理学、心理学社会学等多种知识改善人们的视觉感知。目视管理降低护理风险安全日365天打造傻瓜工作现场目视管理降低护理风险运用管理学、生目视管理降低护理风险安全日365天打造35目视管理常用工具：目视管理降低护理风险信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板目视管理常用工具：目视管理降低护理风险信号灯、标识牌、流程图36预警及报警装置预警及报警装置37预警及报警装置预警及报警装置预警及报警装置预警及报警装置38预警及报警装置预警及报警装置39屏障分析技术六步骤辨识屏障

评估屏障的效果

失效屏障评估

辨识危险和设定目标制定加强屏障的方案

六步骤分析屏障失效原因屏障分析技术六步骤辨识屏障评估屏障的效果失效屏障评估辨40概述

病人不安全事件归因分析病人安全屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全屏障41案例分析案例1

李宪生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手术，因面部创伤上呼吸道堵塞行气管切开插管，营养支持，胸腔闭式引流，两天后于晚21：30转至普通病房，负责他的是新护士王某，口头交接班并熟悉病情，为了不打搅病人休息，把灯光调暗，22：05巡视并静滴抗生素，病人无不适，22：35发现病人严重呼吸困难，快速给氧无效，22：40呼吸停止。案例分析案例142发现护士将静滴的抗生素输液管接到低压力气管插管的环带膨胀出口上，使环带过度膨胀，阻塞气道。原因分析1、人员少，王护士从另一病区调来新护士，对环境和业务不熟悉2、分管病人较多，李先生病情最重3、静脉导管和插管环带出口无标识，且在同一边，识别困难4、病房灯光暗，确认导管困难案例分析发现案例分析43案例21名严重颅脑损伤患者，呼吸机辅助呼吸，护士在吸痰过程中患者突然死亡，引发严重护患纠纷。案例分析案例2案例分析441、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时不能深层吸痰2、导管材质对呼吸道的刺激3、呼吸机使用模式：PEEP可使颅内压升高案例分析1、护士在吸痰前应全面评估，颅内压较高时案例分析45护理安全屏障概述课件46ThankYou!ThankYou!护理安全屏障设计与应用护理安全屏障设计与应用概述

病人不安全事件归因分析病人安全屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全屏障49可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-755万2005国内外医疗不良事件现状2004年全国不良事件发生例次65-310万35%-50%JamesKillingsworthWHO全球患者安全联盟[J].中国医院.2005，9（12）：2-3可避免不良事件3.7%-16.6%35%-50%163-7550香港医院注射错误致患者死亡香港护士给婴儿注射过期疫苗香港医院注射错误致患者死亡香港护士给婴儿注射过期疫苗51西安交大8名新生儿死亡事件西安交大8名新生儿死亡事件52戴头盔上班到底为那般？

医护人员的尊严谁来保障？戴头盔上班到底为那般？医护人员的尊严谁来保障？53患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命护士直接接触患者时间长，对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。SimpsonRL.Patientandnursesafety:howinformationteclmologymakesadifference[J]NurseAdminQ2005,29(1):97-101患者造成新的痛苦和伤害、甚至危及生命护士直接接触患者时间长，54保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么保证病人安全，提升护理安全管理我们到底该做些什么55概述

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案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全管理56护理安全(PatientSafety)

护理全过程不发生法律及法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。安全管理(SafetyAdministration)

保证患者身心健康、对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。护理安全(PatientSafety)安全管理(Safet57护理安全屏障概述课件58医疗事故发生的递进模式Situationalfactors情境因素潜在失误诱发失误20062007工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常不安全事件Latentfaliureactiveaccident肛管=钢管医疗事故发生的递进模式Situationalfactor59AddyourtextinhereAddyourtextinhere院内感染Text压疮发生意外跌倒Text导管滑脱t用药安全环境设施仪器设备护士素质病人不安全事件发生归因分析AddyourtextinhereAddyour60病人不安全事件发生归因分析病人不安全事件发生归因分析61护士人员编制123护士专业技能

护士职业素质

一、人的因素影响病人安全的关键因子病人不安全事件发生归因分析护士人员编制123护士专业技能护士职业素质一、人的因素影62病人严重超编123生活设施陈旧保护装置缺乏二、环境因素病人不安全事件发生归因分析病人严重超编123生活设施陈旧保护装置缺乏二、环境因素病人不63能供突然停止123必需设备不足仪器保障不够三、设备因素影响病人安全的关键因子病人不安全事件发生归因分析能供突然停止123必需设备不足仪器保障不够三、设备因素影响病64工作流程设计123护士岗位设置各类风险预控四、管理因素病人不安全事件发生归因分析工作流程设计123护士岗位设置各类风险预控四、管理因素病人不65刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析[J].中国护理管理，2009，9（15）：护理相关安全事件类型病人不安全事件发生归因分析刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件66病人不安全事件发生归因分析病人不安全事件发生归因分析67概述

病人不安全事件归因分析病人安全管理屏障设计及应用

案例分析

4123内容概述病人不安全事件归因分析病人安全管理68病人安全管理屏障设计与应用屏障技术

是像屏风那样起到遮挡、护卫作用的一种技术方法。病人安全管理屏障设计与应用屏障技术69Clicktoedittitlestyle物理屏障管理屏障声音光线电力规章制度监督物品人员培训病人安全管理屏障设计与应用Clicktoedittitlestyle物理管理声70病人安全管理屏障《护理安全路径及应急流程》病人安全网络化管理模式护理缺陷分析系统护理安全教育模型护理失误补救流程重大事件RCA分析病人安全管理屏障设计与应用病人安全管理屏障《护理安全路径病人安全网络护理缺陷护理安全护71护理安全路径及应急流程护理安全路径及应急流程72安全网络化管理模式安全网络化管理模式73护理失误补救流程护理失误补救流程74安全教育模型安全教育模型75聚焦罗列YourTextHereYourTextHereYourTextHere寻根规范验证方案质量问题鱼刺图找出末端原因矩形图或表计算要因预先风险计算柏拉图分析多元回归分析头脑风暴质性访谈小组讨论制定工作指南修订工作标准形成工作规范达成共识改进策略确定改进措施改进方案实施实施效果评价措施效果验证RAC分析聚焦罗YourTextHereYourTextHer76海因里希法则1293009999----999991件大事故29件小事故300件小差错999---9件小问题海因里希法则1293009999----999991件大事故7720/80原理1234操作者知道他怎么做和为什么要这样做？操作者知道他这样做是否符合规范要求？操作者知道他不规范操作产生什么后果？操作者具备对异常情况正确处理的能力？4个是=个人缺陷1个否=管理缺陷病人安全管理屏障设计与应用20/80原理1234操作者知道他怎么做和为什么要这样做？操78建立安全屏障系统安全标示安全用具安全设施安全环境病人安全物理屏障设计与应用建立安全屏障系统安全标示安全用具安全设施安全环境病人安全物理79高危药品设障管理feature警示标示目视管理预警报警系统Clicktoedittitlestyle病人安全物理屏障病人安全物理屏障设计与应用高危药品feature警示标示预警报警Clicktoed80目视管理降低护理风险

目视管理是利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动。“看得见的管理”“可视化管理”目视管理降低护理风险目视管理是利用形象直81运用管理学、生理学、心理学社会学等多种知识改善人们的视觉感知。目视管理降低护理风险安全日365天打造傻瓜工作现场目视管理降低护理风险运用管理学、生目视管理降低护理风险安全日365天打造82目视管理常用工具：目视管理降低护理风险信号灯、标识牌、流程图、警示线、颜色板目视管理常用工具：目视管理降低护理风险信号灯、标识牌、流程图83预警及报警装置预警及报警装置