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创新型试点学校申报书申报单位（盖章）:申报单位负责人（签字）:推荐单位（盖章）:申报日期:

单位名称负责人（联系电话）联系人地址联系电话传真E-mail学校基本情况在编人员年龄本科学历硕士研究生实验实习设备总值人均创新活动经费承担教学改革情况学校信息化建设情况校园安全管理制度制定及落实情况（是否有专人负责）学生创新活动开展情况申报理由

注：表格空间不够，可另行附页。（申报材料需附单位承诺书，承诺所有材料真实，并由单位法人签字并加盖公章）创新目标（2017年-2018年创建期间的工作目标，将作为验收考核依据）实施步骤（分半年度列出2017年-2018年创建期间工作实施进度）、王要措施推荐单位意见单位（盖章）：年月0

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