系统性红斑狼疮合并蛋白丢失性肠病1例

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路秀云于慧敏尹凤祥刘冼宜孙平王振宇

系统性红斑狼疮;蛋白丢失性肠病;中西医结合;医案

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种常见的风湿病，可累及多脏器、多系统。但SLE合并蛋白丢失性肠病（protein-losingenteropathy，PLE）临床报道不多。笔者收治1例SLE合并PLE患者，运用中西医结合疗法治疗取得显著临床疗效，现报道如下。

1病例资料

患者，女，66岁，2022年1月9日就诊。以休止发热、关节疼痛25年，腹胀、水肿2个月为主诉。患者1993年开始出现发热、关节疼痛、口腔溃疡、抗核抗体等多种自身抗体阳性，于某医院诊断为SLE，应用激素、丙种球蛋白、甲氨蝶呤等治疗，病情好转。1996年出现口干、眼干、猖獗龋齿，求治于哈尔滨医科大学附属其次医院，诊断为继发性枯燥综合征、高血压病，定期门诊复查，应用硫酸羟氯喹、白芍总苷胶囊、免疫调理胶囊（曾为本院院内制剂，主要组成：醋酸泼尼松、珍珠粉、人工牛黄、维生素B6等）维持治疗。2022年11月开始渐渐出现腹胀、水肿，2022年1月9日为求系统诊治而至本院中医科治疗。查体：体温36℃，脉搏100次·min-1，呼吸22次·min-1，血压143/94mmHg（1mmHg=0.133kPa），喘促，不能平卧，满月脸、周身水肿，腹部膨隆、移动性浊音（+）、双下肢可凹性水肿。辅助检查：抗心磷脂抗体G、抗心磷脂抗体M及抗β2-糖蛋白抗体（-）。血常规：血小板（PLT）80×109·L-1，血红蛋白（Hb）151g·L-1，尿蛋白（+），24h尿蛋白定量0.423g。生化系列：白蛋白18.9g·L-1，钾3.35mmol·L-1，血尿素氮5.1mmol·L-1，血肌酐73μmol·L-1，胆固醇总量9.36mmol·L-1，甘油三酯3.4mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇6.02mmol·L-1，钙1.57mmol·L-1。抗核抗体谱：抗核抗体核颗粒1∶1000、胞浆颗粒1∶100，抗nRNP抗体（+++），抗核糖体P蛋白抗体（++），抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）定量正常，补体C30.445g·L-1，补体C40.072g·L-1，糖类抗原CA125>1000U·mL-1。超声示腹水，盆腔深径78mm。头磁共振提醒多发缺血灶。胸部CT示双肺间质性改变，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液。全身PET-CT示升结肠节段性管壁增厚伴局限性代谢增高，考虑结肠炎性增殖性改变可能，建议结肠镜检查除外恶性病变。结肠镜示结肠炎，病理示黏膜慢性炎。补充白蛋白及对症治疗2周后复查：PLT65×109·L-1，白蛋白19.5g·L-1，钙1.82mmol·L-1。患者因需证明蛋白从肠道丢失故于外院查99mTC-HSA核医学显像，提醒肠蛋白丢失，部位可能位于空肠。治疗过程中患者出现视力下降，进而失明，眼科会诊考虑急性狼疮脉络膜病变，遂应用甲泼尼龙冲击治疗3d（每日500mg），改为常规用量后，患者视力渐渐恢复。仍有周身水肿、腹胀、焦虑及对西药的畏惧，回本院在原有西药基础上加服中药汤剂治疗。临床诊断：系统性红斑狼疮、枯燥综合征、蛋白丢失性肠病、低白蛋白血症、急性狼疮脉络膜病变、腔隙性脑梗死、高血压病。

治疗：①适饮食、慎起居、调情志。中链甘油三酯膳食，注意休息，加强营养，适当活动，避免劳累、感染及情绪冲动。②西药治疗。甲泼尼龙由每日80mg随病情调整至每日24mg后维持治疗。环磷酰胺0.4g每周1次静脉滴注，静脉累积1.6g后每日0.1g口服（每周连用5d，周六、周日停用），每周监测血细胞及肝肾功能，门诊调整用药。磺胺甲噁唑片，每日0.4g，口服，预防性抗感染治疗。稳定治疗眼部病变给予尼麦角林胶囊每次30mg，每日1次，口服;银杏叶胶囊每次0.5g，每日3次，口服;脑血管动脉硬化给予苯磺酸氨氯地平片每次5mg，每日1次，口服;阿托伐他汀钙片每次20mg，每日1次，口服。抑制血小板黏附、聚集和释放，防止和抑制血栓形成给予硫酸氢氯吡格雷片每次75mg，每日1次，口服。

③中药治疗。一诊患者呼吸困难，不能平卧，满月脸，周身水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢可凹性水肿，焦虑，心烦不宁，小便短少，舌苔少微黄腻，脉沉细数。给予五皮饮和五苓散加减，处方：桑白皮25g、陈皮20g、茯苓25g、大腹皮25g、地骨皮20g、牡丹皮15g、白术20g、猪苓20g、泽泻20g、桂枝15g、葶苈子20g、薏苡仁30g、山药20g、山茱萸20g。15剂，每日1剂，水煎，早、晚分服。患者呼吸困难改善，渐渐可平卧，周身水肿部分消退。患者自行续服15剂。

方解：泽泻利水渗湿、泻热、化浊降脂，能够直接作用于膀胱、肾脏，起到渗湿利水的效果;《药品化义》言其除湿热，通淋浊，分消痞满，透三焦蓄热停水，为利水第一良品;《本草汇言》言其为利水之主药，能泻膀胱、包络之火，膀胱包络有火，病癃闭结胀者，火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖。茯苓利水渗湿、健脾宁心，《本草纲目》言茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液、开腠理，滋水源而下降、利小便，言其性，属阳，浮而升，言其功，为阳中之阴。薏苡仁利水消肿，健脾祛湿;猪苓利水渗湿，治小便不利、水肿、泄泻。茯苓与猪苓合用，能够加强渗湿利水之效。大腹皮利水消肿，清降肺气。陈皮理气和胃，醒脾化湿。白术健脾益气，燥湿利水，以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏水精四布之功。桂枝温经通脉，助阳化气，既能解太阳之表，又有助于膀胱气化，《素问·灵兰秘典论篇》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。〞膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。桑白皮肃降肺气以通调水道，令“肺氣清肃，则水自下趋〞。桑白皮、地骨皮、牡丹皮清热凉血，退虚热。葶苈子泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿、泻热逐邪。山茱萸、山药补肝脾肾，涩精固虚脱。诸药合用，标本兼治，促进水肿消散，恢复脾肾之气机。

二诊患者呼吸困难改善，可平卧，周身水肿大部分消退，面色少华，神疲乏力，气短，多汗，口干，眼干，腹微胀，食欲欠佳，舌淡红，少苔，脉沉细。调整中药汤剂，处方：大腹皮25g、陈皮20g、桑白皮25g、泽泻20g、茯苓25g、猪苓20g、车前子20g、白术20g、黄芪40g、沙参25g、麦冬25g、木瓜25g、草豆蔻25g。15剂，煎服方法同前。患者呼吸困难消失，无喘促，周身水肿完全消退，乏力、气短缓解，口干改善。患者自行续服15剂。此次以原方为基础加减而成，方中参与黄芪，具有固表止汗、补气升阳之功能。黄芪素有补气诸药之最之称，根据气能生津、行津的理论，故补气药能促进患者唾液、泪液分泌的增加。参与沙参、麦冬滋阴润燥之品，沙参味甘，入肺经，体质轻润，可升可降，养阴清肺，益胃生津，使肾水足而滋肝木;麦冬味甘，入肺、胃经，为治疗肺胃阴虚之津少口渴之药。木瓜消食、健脾;草豆蔻辛、温，辛可破气，温可散寒，归脾胃经，能够运中焦而行气温中。患者自行续服15剂后（2022年4月）复查血小板、白蛋白、血钙均上升至正常，PLT165×109·L-1，白蛋白41g·L-1，钙2.52mmol·L-1。

门诊长期随访2年余，患者出现焦虑、倦怠、胸闷、气短、口干等病症，休止服用疏肝解郁、活血化瘀及益气生津类中药汤剂对症治疗，诸症缓解，于2022年10月停服环磷酰胺及磺胺甲噁唑片，开始口服雷公藤多苷片，每次20mg，每日3次;甲泼尼龙随病情改善渐渐减量至每日8mg。

2022年10月随访，患者无腹胀，无周身水肿。口服甲泼尼龙片每日4mg，雷公藤多苷片每日60mg;仍服用降脂药物及抑制血小板聚集药物。复查：尿蛋白阴性，补体、抗ds-DNA抗体、白蛋白、血小板、钙离子、免疫球蛋白、24h尿蛋白定量及T细胞亚群均在正常范围。

2讨论

SLE是一种多系统损害的慢性系统性自身免疫性疾病，可累及心、肾、肺，以及消化系统。当患者临床上表现为低蛋白血症时，寻常考虑是并发了肾病综合征、合并肝脏疾病或狼疮病情活动等原因[1]。本病案特点为顽固性低白蛋白继之发生急性狼疮脉络膜病变，根据SLE疾病活动度评分（SLEDAI）存在器质性脑病、视觉受损及血小板减少，评分为17分，考虑为疾病重度活动，查99mTC-HSA核医学证明蛋白从肠道丢失，诊断为SLE合并PLE。PLE最早于1949年由ALBRIGHT等用核素标记技术证明了蛋白质从胃肠道丢失，从而确定了本病的本质，也创立了其研究的基本方法[2]。PLE是由于胃肠道蛋白丢失导致全身水肿及严重低蛋白血症的一种病理状态[3]。低蛋白血症为患者临床表现中的一种重要征象，能够导致水肿、体液平衡紊乱等，甚至出现心力衰竭，而且低蛋白血症患者继发感染的风险较高，且SLE患者长期应用激素、免疫抑制剂等药物更易继发感染。PLE并非SLE的常见并发症，可以是SLE的首发病症，也可以伴随着其他脏器损害而相继出现。其发病机制尚不明确，现有研究说明，SLE合并PLE的发活力制大致为γ干扰素、肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-6等细胞因子或补体介导炎症反应，致使血管或黏膜损伤，产生非坏死性血管炎和黏膜乳突，引起血浆蛋白的泄漏。当SLE引起肠系膜和（或）肠血管的非坏死性血管炎，造成血管通透性增加;或是SLE患者血管内补体活化，肠黏膜细胞分泌的细胞因子增多，致使微血管通透性增加，导致肠壁水肿、淋巴管扩张。血管通透性增加引起蛋白（包括白蛋白，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA）渗出进入肠道丢失致低蛋白血症[4]。细胞免疫及体液免疫在发病过程中可能均发挥了相当的作用。陈真等[5]对SLE并发PLE的危险因素进行病例对照研究，总结其临床表现特点并得出结论，血清抗SSA抗体阳性、低白蛋白血症和高胆固醇血症是SLE并发PLE的独立风险因子，同时提出当SLE患者出现全身性水肿、严重低白蛋白血症，而且24h尿蛋白水平不高时，应考虑并发PLE的可能。本病案中具有多种抗体阳性、高胆固醇血症、全身性水肿、严重低蛋白血症，且24h尿蛋白水平不高等特征，与相关报道一致。临床上SLE合并PLE治疗以激素、免疫抑制剂等为主。有研究指出，对PLE的最根本治疗是对基础疾病的病因治疗，只有治愈导致PLE的基础疾病，PLE才有可能被治愈，故糖皮质激素为治疗SLE合并PLE首选药物[6]。SLE合并PLE大多数预后良好，大约60%患者对激素治疗有效。有文献报道，如口服激素疗效不好，可选择静脉用药及联合应用环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗，并辅以补充白蛋白、利尿消肿及预防性抗凝等对症治疗[7]。本病案在甲泼尼龙每日500mg冲击治疗3d后选择每日80mg给药，同时选择免疫抑制剂环磷酰胺治疗，治疗方案与相关报道一致。患者坚持门诊随访及口服药物治疗至2022年秋季未再出现低蛋白血症、视力下降及脑血管器质性病变等临床病症。有报道国外最长随诊4年，20%～30%复发，激素加量有效[8]。

PLE属中医学“水肿〞“阴水〞等范畴，治疗阴水应以补脾温肾、化气利水之法。本病案中出现顽固性低白蛋白，中医理论认为，蛋白属人体的精微物质，来源于肾的先天之本而由后天之本脾不断化生和补充，若肾虚则精不固，脾虚则失于健运，使得清气不升，精散下注，导致人体精微物质大量丢失[9]。本例患者由脾失健运，水停气滞，外溢肌肤而致，脏腑功能失调，水湿内盛，泛溢肌肤，则一身悉肿;水湿不化，气机郁滞，则心腹胀满;肺气不降，水道不通，小便不利、肢体沉重，法当健脾渗湿，利水消肿，理气除满兼以温阳化气，故在一诊时给予五皮饮和五苓散加减。患者口服30剂后呼吸困难改善，可平卧，周身水肿大部分消退，临床上出现面色少华，神疲乏力，气短，多汗，口干，眼干，腹微胀，食欲欠佳，舌淡红，少苔等病症和表现。蛋白质总体属阴血之类，血浆白蛋白的大量丢失，在临床上可出现舌红少