3室内差异性传导课件

室内差异性传导

室内差异性传导1差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干扰现象。临床上常指室内差异性传导-----窦性激动或室上性激动下传心室过程中，由于该组织尚处于前一次激动的相对不应期，造成心室除极顺序发生改变，引起QRS-T波形畸变。差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干2差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。室内差异性传导一词是Lewis于1910年首先提出，是由传导途径内传导紊乱所致，且多发生在束支内，也可能发生于浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或者几个部位同时发生。差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。31947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前方的长周期，即现在所说的Ashman现象。(见下图)分:时相性室内差异传导非时相性室内差异传导1947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前4

Ashman现象

Ashman现象5一.时相性室内差异传导

又称室内相对干扰。干扰发生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纤维与心室内。

一.时相性室内差异传导又称室内相对干扰。干扰发生的6前向性时相性室内差异传导

提早的室上性激动下传心室引起QRS波群变形者，称为前向性时相性室内差异传导。

前向性时相性室内差异传导提早的室上性激动下传心室7机制

1．室上性激动过早抵达心室（1）束支及其分支相对不应期不一致当双束支传导时差<0.025s时，即可出现一侧不完全性束支阻滞图形。若双束支传导时差>0.04~0.06s以上时，可出现一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全性右束支阻滞图形。(见下图)

机制1．室上性激动过早抵达心室8房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导

房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导9（2）激动提早的程度和房室传导速度适时的室上性激动传至心室时，束支及其分支仍处于相对不应期而发生QRS变形。

3室内差异性传导课件102．3相束支及其分支阻滞过早出现的室上性激动传入心室时，某一束支或分支处于相对不应期而发生传导延缓，出现束支阻滞图形。心率加快时引起差异传导亦可用3相阻滞来解释。这种差传心率不是很快，但略微频率增快就出现差异传导。

(见下图)2．3相束支及其分支阻滞(见下图)113室内差异性传导课件12房性早搏伴3相右束支阻滞房性早搏伴3相右束支阻滞13交界性期前收缩伴3相右束支阻滞

交界性期前收缩伴3相右束支阻滞143室内差异性传导课件153室内差异性传导课件163．时相性室内差异传导的易变性期前收缩的前周期愈短，差异传导的程度愈轻；反之，期前收缩前周期愈长，差异传导的程度愈重；联律间期较长者，差异传导的程度较轻；反之，联律间期较短者，差异传导的程度较重。

3．时相性室内差异传导的易变性17基本特征

（1）提早的QRS波群为室上型①呈右束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形，75%~85%呈右束支阻滞图形。②呈左束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形,20%~40%呈左束支阻滞图形。

(见下图)

基本特征（1）提早的QRS波群为室上型18房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导

房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导19交界性逸搏伴反复搏动左、右束支交替发生差异传导

交界性逸搏伴反复搏动左、右束支交替发生差异传导20(2)QRS-T波形的易变性最大特点是QRS-T易变性较大。与迷走张力的变化、联律间期及前周期长短等因素有关。(3)QRS之前有相关的心房波窦性、房性激动伴有的时相性室内差异传导的QRS波群之前有相关的窦性P波及房性P`、F或f波。

(2)QRS-T波形的易变性21引发前向性时相性室内差异传导的心律失常（1）

窦性心律时出现的室内差异性传导在一个异位心搏后下传的窦性心搏可以发生室内差异性传导，故称为“异位心搏后室内差异性传导”，多见于各种间位性早搏后面的窦性心搏下传时。这是由于窦性激动落入间位性早搏心室的不应期内所致。

引发前向性时相性室内差异传导的心律失常22（2）

房性早搏引起的室内差异性传导房性早搏发生的较早，配对间期较短时，容易发生室内差异性传导。差异性传导的程度取决于提早的程度和Ashman现象，期前的R-R间期越长，则差异性传导现象越重，反之则轻。

(见下图)（2）房性早搏引起的室内差异性传导(见下图)23房性早搏伴室内差异性传导3室内差异性传导课件24频发房性早搏室内差异传导多变频发房性早搏室内差异传导多变25

（3）心房扑动和心房颤动伴室内差异传导心房扑动和心房颤动时心室率极不规整，忽快忽慢，心动周期忽长忽短，很容易出现长-短周期，再加上隐匿性传导，易引起室内差异性传导。

(见下图)(见下图)263室内差异性传导课件27短阵心房扑动伴室内差异传导短阵心房扑动伴室内差异传导28心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形

心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形29

（4）

室上性心动过速伴室内差异传导房性心动过速时，开始的第一个QRS波群易发生差异性传导，这可能是室内传导组织不应期的缩短有时间依赖性，房性激动下传太早而仍处在相对不应期。

（4）室上性心动过速伴室内差异传导30

如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表现不出来，而房性心动过速时就表现出来，这也是一种快频率依赖性束支传导阻滞。(见下图)如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表31房性心动过速伴时相性室内差异传导

房性心动过速伴时相性室内差异传导32

房室交界性心动过速时，QRS波群多呈正常，但也有伴室内差异性传导者。非阵发性交界性心动过速，心率较快时也可出现室内差异性传导。

(见下图)(见下图)33交界性心动过速伴室内差异传导

交界性心动过速伴室内差异传导34室内差异性传导与室早的鉴别

室内差异性传导

室早出现时心率增快时出现快慢均可出现畸形的QRS之前有无P波多有或呈逆行性多无,如有则P-R间期<正常QRS起始向量通常与正常相一致多与正常不一致胸前导联出现3相波群V1多呈Rsr,V6多呈qRsV1V6只出现单相或双向波V1导联R>R`较少见到常见到胸前各导QRS主波均向上极少出现常见到(应排除AF或W-P-W)V1出现rS或RS型起始的r波或R波增宽少见起源于右室的室早可出现V5~V6出现rS波形少见多见V6出现QS波形少见可见到代偿间歇无常有(AF中有类代偿)室性融合波无有平均额面电轴常在正常范围多半极不正常(如-1500)室内差异性传导与室早的鉴别室内差异性传导35房颤伴差异传导与室早的鉴别

房颤伴差异传导室早多见于心率突然变快时心率缓慢时易出现无明显代偿间歇有代偿或类代偿间歇配对前心动周期较长与前周期关系不大配对间期短而不相等多数配对间期固定V1导联多呈3相波(RBBB)V1导联呈单相或双相波QRS波群随前周期和配对间期变化而变化多一致，无变化洋地黄用量不足可增量可能为洋地黄过量可减量或停药洋地黄加量后心率减慢,畸形的QRS波群减少或消失洋地黄增量后可产生室性心动过速或室颤注射利多卡因、苯妥英钠等药，畸形的QRS波群无明显变化，不消失用利多卡因、苯妥英钠等药后，畸形的QRS波群减少或消失希氏束电图V波前有H波希氏束电图V波前无H波H-V间期固定不变H波与V波无关系房颤伴差异传导与室早的鉴别房颤伴差异传导室早多见于心率突然36二.非时相性室内差异传导

又称4位相阻滞。指延迟出现的交界性QRS-T波形态与窦性下传者不同者。Schamroth称之为非时相性室内差异传导。

二.非时相性室内差异传导37产生机制：

1.逸搏起自房室交界区周边交界性逸搏出现时，因激动不在交界区中心，激动纵向传导至心室速度快，而横向传导至对侧束支的速度慢，引起束支及其分支的非同步除极化，产生变形的QRS-T波群。

产生机制：1.逸搏起自房室交界区周边382.束支及其分支4位相阻滞

交界性逸搏的激动下传时，束支及其分支已经发生4相自动除极化，激动受阻于4相，出现4相阻滞。

2.束支及其分支4位相阻滞393室内差异性传导课件40特征

1.

非时相性室内差异传导的特征①延迟出现的QRS波群形态、振幅、时间与窦性者不同；主波方向一致，振幅通常比后者大，时间比后者略宽，一般<0.11s，不像室早那样宽大畸形。②可与窦性激动形成室性融合波

特征1.

非时相性室内差异传导的特征412.

引起非时相性室内差异传导的心律失常

①交界性逸搏与交界性逸搏心律

②过缓的交界性逸搏与交界性逸搏心律(见下图)2.引起非时相性室内差异传导的心律失常(见下图)424相左束支阻滞

4相左束支阻滞43交界性逸搏心律伴非时相性室内差异传导

交界性逸搏心律伴非时相性室内差异传导44谢谢谢谢45室内差异性传导

室内差异性传导46差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干扰现象。临床上常指室内差异性传导-----窦性激动或室上性激动下传心室过程中，由于该组织尚处于前一次激动的相对不应期，造成心室除极顺序发生改变，引起QRS-T波形畸变。差异性传导是指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干47差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。室内差异性传导一词是Lewis于1910年首先提出，是由传导途径内传导紊乱所致，且多发生在束支内，也可能发生于浦氏纤维或浦氏纤维与心肌连接区，或者几个部位同时发生。差异性传导也可发生于心房及房室交界区中。481947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前方的长周期，即现在所说的Ashman现象。(见下图)分:时相性室内差异传导非时相性室内差异传导1947年Ashman等提出:差异性传导的出现，主要取决于前49

Ashman现象

Ashman现象50一.时相性室内差异传导

又称室内相对干扰。干扰发生的部位可在束支及其分支上，也可在浦肯野纤维与心室内。

一.时相性室内差异传导又称室内相对干扰。干扰发生的51前向性时相性室内差异传导

提早的室上性激动下传心室引起QRS波群变形者，称为前向性时相性室内差异传导。

前向性时相性室内差异传导提早的室上性激动下传心室52机制

1．室上性激动过早抵达心室（1）束支及其分支相对不应期不一致当双束支传导时差<0.025s时，即可出现一侧不完全性束支阻滞图形。若双束支传导时差>0.04~0.06s以上时，可出现一侧完全性束支阻滞图形。因右束支不应期最长，故阻滞图形多呈完全性及不完全性右束支阻滞图形。(见下图)

机制1．室上性激动过早抵达心室53房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导

房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导54（2）激动提早的程度和房室传导速度适时的室上性激动传至心室时，束支及其分支仍处于相对不应期而发生QRS变形。

3室内差异性传导课件552．3相束支及其分支阻滞过早出现的室上性激动传入心室时，某一束支或分支处于相对不应期而发生传导延缓，出现束支阻滞图形。心率加快时引起差异传导亦可用3相阻滞来解释。这种差传心率不是很快，但略微频率增快就出现差异传导。

(见下图)2．3相束支及其分支阻滞(见下图)563室内差异性传导课件57房性早搏伴3相右束支阻滞房性早搏伴3相右束支阻滞58交界性期前收缩伴3相右束支阻滞

交界性期前收缩伴3相右束支阻滞593室内差异性传导课件603室内差异性传导课件613．时相性室内差异传导的易变性期前收缩的前周期愈短，差异传导的程度愈轻；反之，期前收缩前周期愈长，差异传导的程度愈重；联律间期较长者，差异传导的程度较轻；反之，联律间期较短者，差异传导的程度较重。

3．时相性室内差异传导的易变性62基本特征

（1）提早的QRS波群为室上型①呈右束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形，75%~85%呈右束支阻滞图形。②呈左束支阻滞图形：时相性室内差异传导的图形,20%~40%呈左束支阻滞图形。

(见下图)

基本特征（1）提早的QRS波群为室上型63房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导

房性早搏二联律伴右束支阻滞型差异传导64交界性逸搏伴反复搏动左、右束支交替发生差异传导

交界性逸搏伴反复搏动左、右束支交替发生差异传导65(2)QRS-T波形的易变性最大特点是QRS-T易变性较大。与迷走张力的变化、联律间期及前周期长短等因素有关。(3)QRS之前有相关的心房波窦性、房性激动伴有的时相性室内差异传导的QRS波群之前有相关的窦性P波及房性P`、F或f波。

(2)QRS-T波形的易变性66引发前向性时相性室内差异传导的心律失常（1）

窦性心律时出现的室内差异性传导在一个异位心搏后下传的窦性心搏可以发生室内差异性传导，故称为“异位心搏后室内差异性传导”，多见于各种间位性早搏后面的窦性心搏下传时。这是由于窦性激动落入间位性早搏心室的不应期内所致。

引发前向性时相性室内差异传导的心律失常67（2）

房性早搏引起的室内差异性传导房性早搏发生的较早，配对间期较短时，容易发生室内差异性传导。差异性传导的程度取决于提早的程度和Ashman现象，期前的R-R间期越长，则差异性传导现象越重，反之则轻。

(见下图)（2）房性早搏引起的室内差异性传导(见下图)68房性早搏伴室内差异性传导3室内差异性传导课件69频发房性早搏室内差异传导多变频发房性早搏室内差异传导多变70

（3）心房扑动和心房颤动伴室内差异传导心房扑动和心房颤动时心室率极不规整，忽快忽慢，心动周期忽长忽短，很容易出现长-短周期，再加上隐匿性传导，易引起室内差异性传导。

(见下图)(见下图)713室内差异性传导课件72短阵心房扑动伴室内差异传导短阵心房扑动伴室内差异传导73心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形

心房颤动伴时相性室内差异传导－呈不同程度的右束支阻滞图形74

（4）

室上性心动过速伴室内差异传导房性心动过速时，开始的第一个QRS波群易发生差异性传导，这可能是室内传导组织不应期的缩短有时间依赖性，房性激动下传太早而仍处在相对不应期。

（4）室上性心动过速伴室内差异传导75

如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表现不出来，而房性心动过速时就表现出来，这也是一种快频率依赖性束支传导阻滞。(见下图)如果原来就有某一束支存在隐匿性阻滞，心率正常时表76房性心动过速伴时相性室内差异传导

房性心动过速伴时相性室内差异传导77

房室交界性心动过速时，QRS波群多呈正常，但也有伴室内差异性传导者。非阵发性交界性心动过速，心率较快时也可出现室内差异性传导。

(见下图)(见下图)78交界性心动过速伴室内差异传导

交界性心动过速伴室内差异传导79室内差异性传导与室早的鉴别

室内差异性传导

室早出现时心率增快时出现快慢均可出现畸形的QRS之前有无P波多有或呈逆行性多无,如有则P-R间期<正常QRS起始向量通常与正常相一致多与正常不一致胸前导联出现3相波群V1多呈Rsr,V6多呈qRsV1V6只出现单相或双向波V1导联R>R`较少见到常见到胸前各导QRS主波均向上极少出现常见到(应排除AF或W-P-W)V1出现rS或RS型起始的r波或R波增宽少见起源于右室的室早可出现V5~V6出现rS波形少见多见V6出现QS波形少见可见到代偿间歇无常有(AF中有类代偿)室性融合波无有平均额面电轴常在正常范围多半极不正常(如-1500)室内差异性传导与室早的鉴别室内差异性传导80房颤伴差异传导与室早的鉴别

房颤伴差异传导室早多见于心率突然变快时心率缓慢时易出现无明显代偿间歇有代偿或类代偿间歇配对前心动周期较长与前周期关系不大配对间期短而不相等多数配对间期固定V1导联多呈3相波(RBBB)V1导联呈单相或双相波QRS波群随前周期和配对间期变化而变化多一致，无变化洋地黄用量不足可增量可能为洋地黄过量可减量或停药洋地黄加量后心率减慢,畸形的QR