儿科学课件：14-小儿结核病

结核病

TUBERCULOSIS中山大学附属第二医院儿科黄花荣

结核病

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据世界卫生组织统计，中国居22个结核高负担国家的第二位，而全世界每年增加约900万的活动性肺结核患者，年死亡率约20％～30％，约有17万儿童因患肺结核而死亡我国目前儿童结核病形势严峻，结核的临床表现不典型，痰菌阳性率低，严重影响了儿童结核的有效诊断据世界卫生组织统计，中国居22个结核高负担国2

病因由结核杆菌引起的慢性感染性疾病分类：人型、牛型、鸟型和鼠型特点：革兰染色阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢

病因3

流行病学传染源：开放性肺结核患者（主要传染源）传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘易感人群:生活贫困、居住拥挤、营养不良等人群儿童是否发病取决于1.结核菌的毒力及数量2.机体抵抗力：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病3.遗传因素流行病学4

流行现状：近几来,肺结核病的发病率呈现下降趋势,但仍保持在较高水平流行状况主要原因1.结核病现患人数多,经呼吸道传染,缺乏有效的疫苗2.HIV感染及AIDS的出现3.结核杆菌耐药株增多4.流动人口的增加,对结核病人管理不善及防治措施不力

52006-2010年结核发病情况2006-2010肺结核各性别年龄组累计发病情况2006-2010年结核发病情况2006-2010肺结核各性6

发病机制1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫反应主要是细胞免疫(Th1)2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关（尤其与细胞免疫力强弱相关）3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系发病机制7

原发性结核和继发性结核感染结核杆菌后机体可获得免疫力90%可终生不发病5%因免疫力低下当即发病-原发性肺结核5%于日后机体免疫力降低时发病-继发性肺结核（成人肺结核的主要类型）原发性结核和继发性结核8肺结核的分型I型:原发型肺结核II型:血行播散型肺结核III型:浸润型肺结核IV型:慢性纤维空洞型肺结核V型:结核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在儿科较常见肺结核的分型I型:原发型肺结核9

诊断病史结核菌素试验实验室检查X线检查、CT、MRI纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查诊10

诊断病史结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等结核接触史：家庭病史卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎诊11

诊断结核菌素试验试验方法：卡介菌纯蛋白衍生物(PurifiedProteinDerivativeofBCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU）皮内注射部位:左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6-10mm的皮丘结果判断：48-72小时后观察结果取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度诊断结核菌素试验12

结果判断硬结直径<5mm为阴性硬结直径5-9mm为阳性（+）硬结直径10-19mm为中度阳性（++）硬结直径》20mm为强阳性（+++）除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）结果判断硬结直径<5mm13

TSPOTTB(结核感染T细胞斑点试验)用于检测结核感染后特异性T细胞分泌的干扰素(IFN-)TSPOTTB(结核感染T细胞斑点试验)14

TST（结核菌素皮肤试验）对于活动性结核的诊断价值低，同时不能除外非结核分枝杆菌感染。儿童和免疫抑制者的TST敏感性低,使其在这些人群中的TST结果为阴性而TSPOT.TB的敏感性在上述人群中无改变，也不受先前卡介苗接种的影响,目前该技术已在国外广泛用于活动性结核病和结核潜伏感染者的诊断及HⅣ合并结核感染的检测TST（结核菌素皮肤试验）对于活动性结核的诊断价值低，同15

结核菌素试验临床意义阳性反应阴性反应结核菌素试验临床意义阳性反应16阳性反应接种卡介苗后年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶强阳性反应表示体内有活动性结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或硬结由<10mm增至>10mm,增幅>6mm时，示有新近感染阳性反应接种卡介苗后17接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者反应强硬结直径多为10-15mm颜色深、边缘清、质地硬褪后有色素沉着反应持续时间长：7-10天以上阳性变化少，可持续若干年甚至终身

接种卡介苗者反应较弱硬结直径5-9mm浅红色、边缘不整、质地软反应持续时间短:2-3天阳性变化逐年减弱:3-5年内逐渐消失接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者接种卡介苗者18阴性反应未感染过结核结核变态反应前期:初次感染后4-8周内假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效阴性反应未感染过结核19实验室检查结核菌检查

从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌免疫学诊断和分子生物学诊断

1.

酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体3.DNA探针：检测结核杆菌4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉：多增快

实验室检查结核菌检查20X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况结核与非结核疾患的鉴别观察治疗效果X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况21胸部CT胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶；高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核及4mm以上的肺门纵隔淋巴结胸部CT胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶22纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断23周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结24治疗一般治疗:注意营养、休息空气流通填报疫情治疗一般治疗:注意营养、休息25治疗抗结核药物治疗（一）目的杀灭病灶中的结核菌防止血行播散（二）原则早期、适宜、联合、全程、规律、分段治疗抗结核药物治疗26

抗结核药物分类杀菌药物（1）全杀菌药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）（2）半杀菌药：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）

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抗结核药的使用（1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10mg/kg/d（≤300mg/d）（2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10mg/kg/d（≤450mg/d）（3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/d（≤0.75g/d）（4）SM：20~30mg/kg/d（≤0.75g/d），im，bid（5）EMB：适用于年长儿，15-25mg/kg/d抗结核药的使用28化疗方案标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核INH、RFP和（或）EMB疗程9-12个月化疗方案标准疗法：29两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：3-4种杀菌药，长程化疗时此阶段需3-4个月，短程需2个月巩固治疗阶段：2种药，长程疗法时此阶段需12-18个月，短程需4个月两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑30短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阴性，病变吸收消散快，远期复发少疗程6-9个月(1)2HRZ/4HR;(2)2SHRZ/4HR;(3)2EHRZ/4HR.若无PZA则将疗程延长至9个月短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰31预防控制传染源普及卡介苗接种预防性抗结核治疗预防控制传染源32卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者2.急性传染病恢复期3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病4.结核菌素试验阳性卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病33

预防性抗结核治疗的目的1.预防儿童活动性肺结核2.预防肺外结核病发生3.预防青春期结核病复燃预防性抗结核治疗的目的34预防性抗结核治疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者<3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性结核菌素试验新近由阴性转阳性结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性需长期使用激素或其他免疫抑制剂预防性抗结核治疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者35

预防性治疗方法1.INH10mg/kg.d（≤300mg/d），疗程6-9个月2.INH10mg/kg.d联合RFP10mg/kg.d（≤300mg/d），疗程3个月预防性治疗方法36原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%

原发型肺结核包括：原发综合征、支气管淋巴结结核原发型肺结核(primarypulmonarytu37

原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成

支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主

二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴38

原发综合征CT原发综合征CT39原发综合征原发综合征40胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核41病理病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型原发综合征：“双极”病变病理病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见42原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎3.恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病）原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结43

1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别（病变部位；病变性质；淋巴结受累；病变播散）2.小儿肺上叶出现炎症首先考虑哪种病原体？3.胸部X线显示肺门淋巴结肿大考虑的病种？1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别44临床表现症状轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张临床表现症状45体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征3.严重者叩诊呈浊音4.周围淋巴结有不同程度的肿大5.婴儿可有肝大6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致46诊断1.病史2.临床表现3.结核菌素试验4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核中结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断5.CT扫描6.纤维支气管镜检查诊断1.病史47鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别48治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程9~12月2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用I49活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径»15mm2.未接种过卡介苗且<3岁，尤其1岁以内婴儿结素试验呈阳性反应者3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌5.X线显示活动性病变6.血沉增快而无其他原因可解释者7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径»15mm50急性粟粒性肺结核

(acutemiliarytuberculosisoflungs)1.多在原发感染后3-6个月以内发生2.粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核急性粟粒性肺结核(acutemiliarytub51

病理分布:上肺部多于下肺部大小:约1-2mm镜检:结核结节由类上皮细胞,淋巴细胞和朗格汉斯细胞及中心干酪坏死性病灶组成病理52

临床表现起病多急骤发热:婴幼儿多突然高热,呈稽留热或弛张热咳嗽、面色苍白、气促和发绀等肺部听诊可闻及细湿罗音约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象部分患儿伴有肝脾及淋巴结肿大临床表现53

X线检查：胸透一般不能发现病灶起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片X线检查：54粟粒性肺结核粟粒性肺结核552岁,粟粒性肺结核2007-5-222岁,粟粒性肺结核2007-5-22562岁,

2天后CT检查粟粒性肺结核2007-5-242岁,2天后CT检查粟粒性肺结核2007-5-2457诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素试验阳性胸部X线摄片常对诊断起决定作用肺部CT扫描可显示“三均一”的粟粒影诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素58鉴别诊断1.肺炎2.伤寒3.朗格汉斯组织细胞增生症4.特发性肺含铁血黄素沉着症5.败血症鉴别诊断1.肺炎59

治疗1.抗结核药物强化治疗阶段：HRZS

维持治疗阶段2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者、在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg/kg.d，疗程1-2个月治疗60

结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis结核性脑膜炎Tuberculousm61发病机制血行播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，在皮质下或在脑膜形成隐匿的干酪灶，干酪灶破溃后，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见发病机制血行播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核62临床表现（一）早期（前驱期）1-2周性格改变结核中毒症状头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡）临床表现（一）早期（前驱期）1-2周63临床表现（二）中期（脑膜刺激期）1-2周颅内压增高的表现

颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪脑炎体征：如定向、运动或语言障碍临床表现（二）中期（脑膜刺激期）1-2周64临床表现（三）晚期（昏迷期）1-3周惊厥、昏迷极度消瘦、舟状腹水、盐代谢紊乱脑疝死亡临床表现（三）晚期（昏迷期）1-3周65婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以66

不典型结脑1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍2.早期出现脑血管损害者：肢体瘫痪3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑

不典型结脑67诊断病史临床表现脑脊液检查Ｘ线检查、脑ＣＴ或ＭＲＩ扫描抗TB抗体及腺苷脱氨酶活性测定等结核菌素试验诊断病史68病史结核接触史卡介苗接种史既往结核病史近期急性传染病史病史结核接触史69神经系统常见疾病的脑脊液常规改变压力Kpa外观潘氏试验白细胞正常0.69-1.96清—0-5（小婴儿0-20）化脓性脑膜炎升高混浊++~+++数百~数万（多核为主）结核性脑膜炎升高、阻塞时低不太清、毛玻璃样+~+++数十~数百（淋巴为主）病毒性脑炎、脑膜炎正常或升高多数清+~++正常~数百（淋巴为主）真菌性脑膜炎高不太清+~+++数十~数百（单核为主）脑脓肿常升高清或不太清—~++正常～数百中毒性脑病升高清—~+正常神经系统常见疾病的脑脊液常规改变压力Kpa外观潘氏试验白细胞70神经系统常见疾病的脑脊液生化改变蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／Ｌ）氯化物（mmol／Ｌ）其他正常０.２－０.４２.８－４.５１１７－１２７化脓性脑膜炎明显增加明显减低正常或减低涂片、培养结核性脑膜炎增加，阻塞时明显增高减低减低涂片可发现抗酸杆菌培养ＴＢ可阳性病毒性脑炎、脑膜炎正常或稍增高正常正常病毒培养有时阳性真菌性脑膜炎增高减低降低墨汁涂片可见发芽酵母菌等脑脓肿正常或稍高正常正常中毒性脑病正常稍高正常正常神经系统常见疾病的脑脊液生化改变蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／71治疗一般治疗抗结核治疗降低颅内高压糖皮质激素对症治疗随访观察治疗一般治疗72抗结核治疗１、强化治疗阶段３－４个月联用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ２、巩固治疗阶段续用ＩＮＨ、ＲＦＰ或EMB总疗程不少于１２个月抗结核治疗１、强化治疗阶段73降低颅内压脱水剂：２０％甘露醇利尿剂：乙酰唑胺侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内给药分流手术降低颅内压脱水剂：２０％甘露醇74

侧脑室穿刺引流适应证急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成方法

引流量根据脑积水严重程度而定,一般每日50-200ml,持续引流时间为1-3周侧脑室穿刺引流75

腰穿减压和鞘内给药适应证1.颅内压较高2.脑膜炎症控制不理想3.脑脊液蛋白量>3.0g/L方法根据颅内压情况,适当放出一定量脑脊液,然后注入INH及地塞米松,2-4周为1疗程腰穿减压和鞘内给药76糖皮质激素作用：抑制炎症渗出，降低颅内压减轻中毒症状和脑膜刺激征减少粘连，防止脑积水的发生常用剂量：强的松1-2mg/kg.d，1个月后逐渐减量，疗程8-12周糖皮质激素作用：抑制炎症渗出，降低颅内压77对症治疗惊厥的处理水、电解质紊乱的处理低钠血症（稀释性、脑性）：３%氯化钠低钾血症：０.2%氯化钾对症治疗惊厥的处理78随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内，故停药后随访观察3-5年随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年79潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性,除外卡介苗接种反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国约有近5亿人结核感染。据国内对小儿结核病4720例的统计分析，潜伏结核感染占小儿结核病的44.8%潜伏结核感染Latenttuberculosisinfe80

诊断要点1.多有结核接触史2.有或无结核中毒症状，体检无阳性发现3.胸部X线正常4.结核菌素试验阳性5.排除反复上感、慢性支气管炎、肺炎支原体感染、百日咳、风湿热等诊断要点81

治疗下列情况按预防性抗结核治疗1.接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大»10mm者可认定为自然感染2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者3.结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者5.结核菌素试验阳性小儿需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿7.结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染及艾滋病儿治疗82先天性结核病定义:指胎儿经胎盘感染的结核病临床表现:(1)生后一个月内起病

(2)呼吸道症状

(3)非特异性表现

(4)淋巴结和肝脾肿大

(5)可有结核性脑膜炎先天性结核病定义:指胎儿经胎盘感染的结核病83患儿母亲胸片2010-7-16患儿母亲胸片84患儿CT片2010-7患儿CT片2010-785诊断母亲有活动性结核生后2周内发病肝有原发结核或肺内广泛结核病变结核菌素试验在生后4-6周可出现阳性(但有部分患儿始终为阴性)胃液或气管吸取液中找到结核杆菌(但生后1-3月发现时不易区分为先天或后天感染)诊断母亲有活动性结核86

谢谢！谢谢！87

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据世界卫生组织统计，中国居22个结核高负担国家的第二位，而全世界每年增加约900万的活动性肺结核患者，年死亡率约20％～30％，约有17万儿童因患肺结核而死亡我国目前儿童结核病形势严峻，结核的临床表现不典型，痰菌阳性率低，严重影响了儿童结核的有效诊断据世界卫生组织统计，中国居22个结核高负担国89

病因由结核杆菌引起的慢性感染性疾病分类：人型、牛型、鸟型和鼠型特点：革兰染色阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢

病因90

流行病学传染源：开放性肺结核患者（主要传染源）传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘易感人群:生活贫困、居住拥挤、营养不良等人群儿童是否发病取决于1.结核菌的毒力及数量2.机体抵抗力：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病3.遗传因素流行病学91

流行现状：近几来,肺结核病的发病率呈现下降趋势,但仍保持在较高水平流行状况主要原因1.结核病现患人数多,经呼吸道传染,缺乏有效的疫苗2.HIV感染及AIDS的出现3.结核杆菌耐药株增多4.流动人口的增加,对结核病人管理不善及防治措施不力

922006-2010年结核发病情况2006-2010肺结核各性别年龄组累计发病情况2006-2010年结核发病情况2006-2010肺结核各性93

发病机制1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫反应主要是细胞免疫(Th1)2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关（尤其与细胞免疫力强弱相关）3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系发病机制94

原发性结核和继发性结核感染结核杆菌后机体可获得免疫力90%可终生不发病5%因免疫力低下当即发病-原发性肺结核5%于日后机体免疫力降低时发病-继发性肺结核（成人肺结核的主要类型）原发性结核和继发性结核95肺结核的分型I型:原发型肺结核II型:血行播散型肺结核III型:浸润型肺结核IV型:慢性纤维空洞型肺结核V型:结核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在儿科较常见肺结核的分型I型:原发型肺结核96

诊断病史结核菌素试验实验室检查X线检查、CT、MRI纤维支气管镜检查周围淋巴结穿刺液涂片检查诊97

诊断病史结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等结核接触史：家庭病史卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎诊98

诊断结核菌素试验试验方法：卡介菌纯蛋白衍生物(PurifiedProteinDerivativeofBCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU）皮内注射部位:左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6-10mm的皮丘结果判断：48-72小时后观察结果取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度诊断结核菌素试验99

结果判断硬结直径<5mm为阴性硬结直径5-9mm为阳性（+）硬结直径10-19mm为中度阳性（++）硬结直径》20mm为强阳性（+++）除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）结果判断硬结直径<5mm100

TSPOTTB(结核感染T细胞斑点试验)用于检测结核感染后特异性T细胞分泌的干扰素(IFN-)TSPOTTB(结核感染T细胞斑点试验)101

TST（结核菌素皮肤试验）对于活动性结核的诊断价值低，同时不能除外非结核分枝杆菌感染。儿童和免疫抑制者的TST敏感性低,使其在这些人群中的TST结果为阴性而TSPOT.TB的敏感性在上述人群中无改变，也不受先前卡介苗接种的影响,目前该技术已在国外广泛用于活动性结核病和结核潜伏感染者的诊断及HⅣ合并结核感染的检测TST（结核菌素皮肤试验）对于活动性结核的诊断价值低，同102

结核菌素试验临床意义阳性反应阴性反应结核菌素试验临床意义阳性反应103阳性反应接种卡介苗后年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶强阳性反应表示体内有活动性结核病灶由阴性反应转为阳性反应，或硬结由<10mm增至>10mm,增幅>6mm时，示有新近感染阳性反应接种卡介苗后104接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者反应强硬结直径多为10-15mm颜色深、边缘清、质地硬褪后有色素沉着反应持续时间长：7-10天以上阳性变化少，可持续若干年甚至终身

接种卡介苗者反应较弱硬结直径5-9mm浅红色、边缘不整、质地软反应持续时间短:2-3天阳性变化逐年减弱:3-5年内逐渐消失接种后的阳性反应与自然感染者的区别自然感染者接种卡介苗者105阴性反应未感染过结核结核变态反应前期:初次感染后4-8周内假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制技术误差或结核菌素失效阴性反应未感染过结核106实验室检查结核菌检查

从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌免疫学诊断和分子生物学诊断

1.

酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体3.DNA探针：检测结核杆菌4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病血沉：多增快

实验室检查结核菌检查107X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况结核与非结核疾患的鉴别观察治疗效果X线检查可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况108胸部CT胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶；高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核及4mm以上的肺门纵隔淋巴结胸部CT胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶109纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断纤维支气管镜检查支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断110周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结111治疗一般治疗:注意营养、休息空气流通填报疫情治疗一般治疗:注意营养、休息112治疗抗结核药物治疗（一）目的杀灭病灶中的结核菌防止血行播散（二）原则早期、适宜、联合、全程、规律、分段治疗抗结核药物治疗113

抗结核药物分类杀菌药物（1）全杀菌药：异烟肼（INH）、利福平（RFP）（2）半杀菌药：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药物

乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）

114

抗结核药的使用（1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10mg/kg/d（≤300mg/d）（2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10mg/kg/d（≤450mg/d）（3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/d（≤0.75g/d）（4）SM：20~30mg/kg/d（≤0.75g/d），im，bid（5）EMB：适用于年长儿，15-25mg/kg/d抗结核药的使用115化疗方案标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核INH、RFP和（或）EMB疗程9-12个月化疗方案标准疗法：116两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：3-4种杀菌药，长程化疗时此阶段需3-4个月，短程需2个月巩固治疗阶段：2种药，长程疗法时此阶段需12-18个月，短程需4个月两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑117短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阴性，病变吸收消散快，远期复发少疗程6-9个月(1)2HRZ/4HR;(2)2SHRZ/4HR;(3)2EHRZ/4HR.若无PZA则将疗程延长至9个月短程疗法快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰118预防控制传染源普及卡介苗接种预防性抗结核治疗预防控制传染源119卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者2.急性传染病恢复期3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病4.结核菌素试验阳性卡介苗接种的禁忌症1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病120

预防性抗结核治疗的目的1.预防儿童活动性肺结核2.预防肺外结核病发生3.预防青春期结核病复燃预防性抗结核治疗的目的121预防性抗结核治疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者<3岁婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性结核菌素试验新近由阴性转阳性结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳结核菌素试验阳性需长期使用激素或其他免疫抑制剂预防性抗结核治疗的适应症密切接触家庭内开放性肺结核者122

预防性治疗方法1.INH10mg/kg.d（≤300mg/d），疗程6-9个月2.INH10mg/kg.d联合RFP10mg/kg.d（≤300mg/d），疗程3个月预防性治疗方法123原发型肺结核

(primarypulmonarytuberculosis)原发性结核病中最常见者，为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%

原发型肺结核包括：原发综合征、支气管淋巴结结核原发型肺结核(primarypulmonarytu124

原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成

支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主

二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴125

原发综合征CT原发综合征CT126原发综合征原发综合征127胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核128病理病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见基本病变：渗出、增殖、坏死结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润典型原发综合征：“双极”病变病理病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见129原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎3.恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病）原发型肺结核的病理转归1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结130

1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别（病变部位；病变性质；淋巴结受累；病变播散）2.小儿肺上叶出现炎症首先考虑哪种病原体？3.胸部X线显示肺门淋巴结肿大考虑的病种？1.原发性肺结核与继发性肺结核的区别131临床表现症状轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张临床表现症状132体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征3.严重者叩诊呈浊音4.周围淋巴结有不同程度的肿大5.婴儿可有肝大6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多体征1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致133诊断1.病史2.临床表现3.结核菌素试验4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核中结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断5.CT扫描6.纤维支气管镜检查诊断1.病史134鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别鉴别诊断轻症者应与上感或流感区别135治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程9~12月2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR治疗1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用I136活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径»15mm2.未接种过卡介苗且<3岁，尤其1岁以内婴儿结素试验呈阳性反应者3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌5.X线显示活动性病变6.血沉增快而无其他原因可解释者7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者活动性判断参考指标1.结素试验硬结直径»15mm137急性粟粒性肺结核

(acutemiliarytuberculosisoflungs)1.多在原发感染后3-6个月以内发生2.粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核急性粟粒性肺结核(acutemiliarytub138

病理分布:上肺部多于下肺部大小:约1-2mm镜检:结核结节由类上皮细胞,淋巴细胞和朗格汉斯细胞及中心干酪坏死性病灶组成病理139

临床表现起病多急骤发热:婴幼儿多突然高热,呈稽留热或弛张热咳嗽、面色苍白、气促和发绀等肺部听诊可闻及细湿罗音约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象部分患儿伴有肝脾及淋巴结肿大临床表现140

X线检查：胸透一般不能发现病灶起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片X线检查：141粟粒性肺结核粟粒性肺结核1422岁,粟粒性肺结核2007-5-222岁,粟粒性肺结核2007-5-221432岁,

2天后CT检查粟粒性肺结核2007-5-242岁,2天后CT检查粟粒性肺结核2007-5-24144诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素试验阳性胸部X线摄片常对诊断起决定作用肺部CT扫描可显示“三均一”的粟粒影诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素145鉴别诊断1.肺炎2.伤寒3.朗格汉斯组织细胞增生症4.特发性肺含铁血黄素沉着症5.败血症鉴别诊断1.肺炎146

治疗1.抗结核药物强化治疗阶段：HRZS

维持治疗阶段2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者、在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg/kg.d，疗程1-2个月治疗147

结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis结核性脑膜炎Tuberculousm148发病机制血行播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，在皮质下或在脑膜形成隐匿的干酪灶，干酪灶破溃后，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见发病机制血行播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核149临床表现（一）早期（前驱期）1-2周性格改变结核中毒症状头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡）临床表现（一）早期（前驱期）1-2周150临床表现（二）中期（脑膜刺激期）1-2周颅内压增高的表现

颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪脑炎体征：如定向、运动或语言障碍临床表现（二）中期（脑膜刺激期）1-2周151临床表现（三）晚期（昏迷期）1-3周惊厥、昏迷极度消瘦、舟状腹水、盐代谢紊乱脑疝死亡临床表现（三）晚期（昏迷期）1-3周152婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显婴儿结脑的临床特点1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以153

不典型结脑1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍2.早期出现脑血管损害者：肢体瘫痪3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑

不典型结脑154诊断病史临床表现脑脊液检查Ｘ线检查、脑ＣＴ或ＭＲＩ扫描抗TB抗体及腺苷脱氨酶活性测定等结核菌素试验诊断病史155病史结核接触史卡介苗接种史既往结核病史近期急性传染病史病史结核接触史156神经系统常见疾病的脑脊液常规改变压力Kpa外观潘氏试验白细胞正常0.69-1.96清—0-5（小婴儿0-20）化脓性脑膜炎升高混浊++