急诊分诊流程和分诊标准课件

SOAPIE程序分诊

1ppt课件1ppt课件主要内容急诊就诊分区分诊区的设置分诊作用分诊程序（SOAPIE程序分诊）评估使用工具常见危重病情判断分诊标准规定分诊质量控制分诊护士应具备的基本素质2ppt课件主要内容急诊就诊分区2ppt课件一、急诊就诊分区：

抢救区：对即刻有生命危险的急危重病人，不经挂号、分诊，即刻送到抢救室展开抢救危重病就诊区：主要适用于不易搬动的危重病病人就诊。一般病人就诊区：主要适用于各种常见病多发病病人就诊。3ppt课件一、急诊就诊分区：

抢救区：对即刻有生命危险的急危重病3p一、急诊就诊分区：三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊ICU。在急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。4ppt课件一、急诊就诊分区：三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对二、分诊区的设置1、分诊处的备品基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等病人转运工具：轮椅、平车。办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等5ppt课件二、分诊区的设置1、分诊处的备品5ppt课件三、分诊的作用1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。2、治疗作用：分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。6ppt课件三、分诊的作用1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方三、分诊的作用3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示急诊科乃至医院的良好社会形象。7ppt课件三、分诊的作用3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效三、分诊的作用4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。8ppt课件三、分诊的作用4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入影响分诊准确率及分诊错误事件评估内容不足未使用合适的检查评估工具安排病人就诊顺序错误对病人病情等级分析错误未正确实施有效的检查措施未正确实施正确的护理治疗措施错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等信息记录不全、错误等分诊错误率失真未定时对候诊病人重新评估分诊9ppt课件影响分诊准确率及分诊错误事件评估内容不足9ppt课件四、分诊程序

分诊的具体程序是:护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。

10ppt课件四、分诊程序10ppt课件S（subjectivedata）：评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料O（objectivedata）：病人客观信息的评估A（analysis）：

对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先等级P（planning）：计划I（implementation）：实施必要的检查的与护理措施E（evaluation）：分诊准确性的评价11ppt课件S（subjectivedata）：11ppt课件(一)护理评估(NursingAssessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。1.目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:①病情急重危程度;②病人就诊的顺序;③恰当的治疗区;④即刻需要实施的护理措施;⑤根据分诊标准规定(Protocols)需要开始的诊断性检查项目;⑥合适的治疗者;⑦病人可选择的其它医疗服务部门。12ppt课件(一)护理评估(NursingAssessment)122、评估的内容评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)初步评估的重点是:①气道通畅情况; ②呼吸情况; ③循环情况。(2)进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主观信息包括:①自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。②主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素。③即往史与过敏史客观信息包括:①测量T,P,R,Bp;②应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体格检查或局部体检。

★分诊护士的评估具有高度的灵活性。

13ppt课件2、评估的内容13ppt课件

(1)初步评估（primarysurvey）（ABCDE程序）

A、气道情况（airway）：分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。B、呼吸情况（breathing）：观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。C、循环情况（circulation）：评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等14ppt课件(1)初步评估（primarysurvey）（ABCDE分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。15ppt课件分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可D、神经系统状况－意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的简单描述来实现。E、暴露和环境控制（environment

control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。16ppt课件D、神经系统状况－意识水平（disability）：意识水平(2)、进一步评估（secondarysurvey）：

护士进行初步评估后，如果没有即刻危及生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病人的主观与客观信息。17ppt课件(2)、进一步评估（secondarysurvey）：17

(2)进一步评估（secondarysurvey）：

1、创伤评估顺序：在初步处理后进行进一步评估：询问病史和损伤机制；头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制动；胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；18ppt课件(2)进一步评估（secondarysurvey）：1骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。19ppt课件骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折

(2)进一步评估（secondarysurvey）：

2、非创伤评估顺序：接诊；护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。20ppt课件(2)进一步评估（secondarysurvey）：2以上评估应在1～2min内完成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。21ppt课件以上评估应在1～2min内完成，如有生命危险，应立即停止，先(二)、分析与诊断(AnalysisandDiagnosis)

该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。五级（V级）分类法：Ⅰ级：急危症（immediate）:生命体征不稳定，如不立即抢救，危及生命。Ⅱ级：急重症（veryurgent）:有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。Ⅲ级：紧急（urgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的Ⅳ级：亚紧急（stander）:病情稳定，可以等候一段时间再就诊。Ⅴ级：非急诊（no-urgent）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。22ppt课件(二)、分析与诊断(AnalysisandDiagno

(三)计划与实施

1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。23ppt课件(三)计划与实施23ppt课件

(四)评价

分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)记录

护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上。

24ppt课件(四)评价24ppt课件分诊案例分析病例1：腹痛病人，男性，19岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急诊室。主观资料(S)：病人主诉“腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。客观资料（O）：年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38°C。病人皮肤苍白、温暖。25ppt课件分诊案例分析病例1：腹痛25ppt课件诊断(A)：初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手术，分诊到急诊外科。病情分级：II类计划（P）：分诊病人到急诊外科。实施（I）：告诉病人到急诊外科就诊，并通知医生来了一位急性右下腹痛的病人，一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。评价（E）：在病人就诊前，至少每15分钟要评估病人以此，监测病人疼痛或生命体征的改变。26ppt课件诊断(A)：26ppt课件五、护理评估技巧：在某些专项评估中可借助一些技巧使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。27ppt课件五、护理评估技巧：27ppt课件1、TRTS评分：主要指标为①呼吸频率：13～30次/分钟：4分；>30次/分钟：3分；6～9次/分钟：2分；1～5次/分钟：1分；②收缩压：>90mmHg：4分；76～90mmHg：3分；50～75mmHg：2分；<50mmHg：1分；③Glasgow评分：13~1549~1236~824~5128ppt课件1、TRTS评分：主要指标为28ppt课件2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用）P（provokes，诱因）：描述疼痛的诱因；Q（quality，性质）：描述疼痛的性质，如剧痛，钝痛等；R（radiation，放射）：描述疼痛有无放射及放射部位；S（severity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到疼痛不能忍受按照1～10的数字排列，让病人说出对应自己疼痛的程度的那个数字；T（time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续时间。29ppt课件2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用）29ppt课件3、AVPU描述法：A.警觉（alert）；V.对声音的反应（respondsvocalstimuli）；P.对疼痛的反映（respondsonlypainfulstimuli）；U.无反应（unresponsive）30ppt课件3、AVPU描述法：30ppt课件4、Glasgow评分标准：睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1遵嘱运动6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活动131ppt课件4、Glasgow评分标准：睁眼反应记分言语反应记

13～15分为轻型颅脑损伤，

9～12分为中型，

3～8分为重型。

记分越低，预后越差。32ppt课件13～15分为轻型颅脑损伤，

9～12分为中型，5、CRAMS评分法：（创伤评估）循环记分呼吸记分腹胸部记分运动记分语言记分毛细血管充盈<2s和收缩压2＞100mmHg

正常

2无压痛2运动自如2正常2毛细血管充盈>2s和收缩压185～99mmHg急促、浅或呼吸频率1＞35次／分有压痛1对疼痛有反应1澹妄1毛细血管充盈消失和收缩压0＜85mmHg无自主呼吸0肌紧张、连枷胸0或有穿通伤无反应或不能动0

讲不清完整词语

033ppt课件5、CRAMS评分法：（创伤评估）循环每项各2分，总分为10分，如果得分≤8分为重度创伤，得分≥9分为轻度创伤。34ppt课件每项各2分，总分为10分，34ppt课件不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活应用。分诊护士的评估应具有高度的灵活性。在评估的过程中不能仅将精力放在某一位病人上，应该同时关注到每一位来诊病人及其病情的严重程度，灵活、高校安排病人就诊。35ppt课件不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评六、常见危重病情判断（1）生命体征：对急症病人首先是掌握生命体征情况，因为突发的急症病情是不稳定的，有可能是致命性的。36ppt课件六、常见危重病情判断36ppt课件（2）意识障碍及精神症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染，如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，凡躯体性疾病引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。37ppt课件（2）意识障碍及精神症状：37ppt课件（3）呼吸异常：检测呼吸频率是判断病情的先导。喉头梗阻：是最危急的呼吸困难，其表现为吸气呼吸困难、三凹征、失音。端坐呼吸：常见于急性左心衰、哮喘、气胸。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。原因不明的呼吸困难：指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病和肺梗死。肝硬化合并呼吸困难：应考虑肝肺综合征。38ppt课件（3）呼吸异常：检测呼吸频率是判断病情的先导。38ppt课件尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺严重贫血合并呼吸困难：应考虑急性左心衰。呼吸肌麻痹所致的呼吸困难：可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于吉兰－巴雷综合征和周期性麻痹。39ppt课件尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺39易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病：①肺炎:肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症;老年性肺炎如呼吸急促在25～30次/分钟，亦表明病情危重。②急性重症胰腺炎：急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报道，70％急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。③严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊。40ppt课件易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病：40ppt课件（4）休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小。早期血压可正常，甚至升高。41ppt课件（4）休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧，如四肢厥冷,（5）抽搐：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心病，癫痫，颅内感染，尿毒症，中暑，肝性脑病，低血糖，高渗昏迷，颅内压高，药物（氯丙嗪，三环类抗抑郁药）等。在炎热的夏季，如有高热，昏迷，抽搐病人，多考虑中暑的好，特别有超高热的病人。42ppt课件（5）抽搐：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心（6）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，胃肠麻痹，扣诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早处理。腹腔积液，有移动性浊音，常见于重症胰腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜性）等。重症胰腺炎可两者并存。43ppt课件（6）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和（7）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的;但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死，可引起呼吸骤停而致命。44ppt课件（7）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动（8）血液病危象：①HB<30g/L，易引起急性左心衰；②WBC<1.0×10/L易发生败血症；WBC>100.0×10/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；③PLT<10.0x10/L,易发生严重出血。特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）、紫癜（2～5mm）、淤斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。45ppt课件（8）血液病危象：①HB<30g/L，易引起急性左心衰；②W（9）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查。如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦燥不安病人必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。46ppt课件（9）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟（10）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄病人（>80岁），初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭，接重而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。47ppt课件（10）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄病人（>80岁），（11）其他：如发绀，意味着严重缺氧。48ppt课件48ppt课件七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有：可能威胁生命的疾病；疼痛；出血；意识改变；体温改变。因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2级（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估49ppt课件七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人。需要注意的人群：有疟待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情况、空床床位数量、分诊业务水平等。50ppt课件2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：50p八、多个病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临时从其它治疗区域调集一个护士来帮忙，直到将病人安排就绪2、分诊护士注意观察和筛选新来的病人，必要时需告诉几个新来的病人排队。51ppt课件八、多个病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临分诊标准规定：为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定。它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查。52ppt课件分诊标准规定：为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防血行动力血行动力状态级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】１血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。２病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。３生命征象正常４＆５53ppt课件血行动力血行动力状态级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)分中枢和周边疼痛程度&疼痛分数疼痛部位级数严重(8-10)中枢2周边3中度(4-7)中枢3周边4轻度(0-3)中枢4周边554ppt课件疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)疼痛程度&疼痛分数疼痛部意识程度意识程度状态GCS昏迷指数级数无意识＝无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-8１意识改变＝问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-13２正常：但应使用其它变项判定级数14-153,4＆555ppt课件意识程度意识程度状态GCS昏迷指数级数无意识＝无法保护呼吸道呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。<92%%-2轻度呼吸困难，心跳过速，在走动时有呼吸急促的现象，没有明显呼吸工作的增加，可使用句子表达语言，有喘鸣呼吸声但没有任何呼吸道阻塞情形92％-94%356ppt课件呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫体温发烧>38.0°C(成人>=16岁）级数免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇２看起来有败血性休克(血液循环灌流不足)２看起来有病容３看起来无病容４体温绝对值(检伤第一级)>41C或<32C57ppt课件体温发烧>38.0°C(成人>=16岁）级数免疫功能不全：２危重病人分诊标准规定58ppt课件危重病人分诊标准规定58ppt课件分诊工作流程图59ppt课件分诊工作流程图59ppt课件印第安那州Methodist医院急诊科所应用的非创伤性胸痛的分诊标准规定60ppt课件印第安那州Methodist医院急诊科所应用的非创伤性胸痛的非创伤性胸痛评估：1、胸痛的特点是：剧烈、压榨性胸骨下疼痛疼痛向下颌、颈部、肩部或上臂放射剧烈、撕裂样疼痛，向背部放射2、胸痛伴有：晕厥或几乎晕厥呼吸困难（需除外COPD或哮喘所致）3、胸痛病人曾有下列病史心肌梗塞血管造影成形术或冠状动脉分流术二十四小时之内曾应用可卡因糖尿病4、胸痛伴：发绀大汗淋漓判断：不符合上述标准——非一级心源性胸痛符合其中至少一项标准——一级心源性胸痛符合其中至少一项标准，但不作为一级心源性胸痛处理61ppt课件非创伤性胸痛61ppt课件台湾急诊五级检伤分类标准62ppt课件台湾急诊五级检伤分类标准62ppt课件病例2：多个病人同时来诊

63ppt课件病例2：多个病人同时来诊

63ppt课件四个病人同时来到急诊室评估：主观和客观资料病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急诊室。急诊医生正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人4：女性，76岁，病人主诉再加呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、64ppt课件四个病人同时来到急诊室64ppt课件诊断：病情分级病人3：I类：立即就诊，有生命危险。病人4：I类：病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性出血病人1：II类：病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。病人2：Ⅳ类：病情稳定，没有神经血管损伤。65ppt课件诊断：病情分级65ppt课件分诊质量控制

环节质量控制：护士长就分诊处管理，分诊与治疗区的衔接，病人及各部门医务人员对分诊护士的投诉等进行评价。终末质量控制：护士长每月就每位分诊护士的总分诊量、分诊准确率、登记填写准确率、环节质量控制内容进行综合评价。针对存在的问题，及时培训或修订分诊预案。66ppt课件分诊质量控制

环节质量控制：护士长就分诊处管理，分诊与治疗区分诊准确率的质量控制就诊顺序是否准确：对急危重病人详细问诊，未优先就诊等病情分级是否准确：对危重病人评价等级过低，未实施必要的措施和优先就诊；未再次评估候诊病人，未能及时发现病人病情变化等是否准确应用评价工具评估病人：生命体征测量昏迷病人未测瞳孔、感冒病人未量体温血压气促病人未测SPO2，疼痛未分级等67ppt课件分诊准确率的质量控制就诊顺序是否准确：对急危重病人详细问诊，安置治疗区是否准确：有需要的病人未给予卧床、危重病人未进抢救室计划实施护理措施是否准确：气促呼吸困难病人未吸氧、未安置合适体位，休克病人未建立静脉通道等是否正确使用检查措施：心电监护、心电图、血糖仪等是否安排正确治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等信息是否记录正确等：信息记录不全等68ppt课件安置治疗区是否准确：有需要的病人未给予卧床、68ppt课件分诊护士应具备的基本素质69ppt课件分诊护士应具备的基本素质69ppt课件分诊护士应具备的基本素质1、专业价值观：热爱分诊工作，把病人当作需要关怀的人而抛开其缺点或缺陷，愿意为病人服务。尊重病人及其隐私权，理解急诊病人及其家属的行为和要求。70ppt课件分诊护士应具备的基本素质1、专业价值观：热爱分诊工作，把病人分诊护士应具备的基本素质2、专业素质要求：有一定的急诊工作经验，熟悉急诊科的规章制度、布局；拥有丰富的各专科疾病知识和病情综合判断能力。在复杂的环境中能够保持冷静，灵活运用知识与技巧，迅速准确地完成病人的评估与分诊。有创新精神，能不断完善自身专业知识。71ppt课件分诊护士应具备的基本素质2、专业素质要求：有一定的急诊工作经分诊护士应具备的基本素质3、沟通能力：沟通能力是指分诊护士应善于运用语言和非语言沟通技巧与病人进行的必要沟通，迅速与病人建立和谐的护患关系，赢得病人的信任与尊重，及时而有效地获得病情相关信息。72ppt课件分诊护士应具备的基本素质3、沟通能力：沟通能力是指分诊护士应分诊护士应具备的基本素质4、团队精神：包括有良好的组织管理、分派任务能力，迅速建立并保持和谐的医护、护患关系，使病人合理有序地就诊。能够指导或接受其他工作人员的建议，不断提高分诊业务水平73ppt课件分诊护士应具备的基本素质4、团队精神：包括有良好的组织管理、谢谢！74ppt课件谢谢！74ppt课件Thankyouforyourattention!!75ppt课件Thankyouforyourattention!!

SOAPIE程序分诊

76ppt课件1ppt课件主要内容急诊就诊分区分诊区的设置分诊作用分诊程序（SOAPIE程序分诊）评估使用工具常见危重病情判断分诊标准规定分诊质量控制分诊护士应具备的基本素质77ppt课件主要内容急诊就诊分区2ppt课件一、急诊就诊分区：

抢救区：对即刻有生命危险的急危重病人，不经挂号、分诊，即刻送到抢救室展开抢救危重病就诊区：主要适用于不易搬动的危重病病人就诊。一般病人就诊区：主要适用于各种常见病多发病病人就诊。78ppt课件一、急诊就诊分区：

抢救区：对即刻有生命危险的急危重病3p一、急诊就诊分区：三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊ICU。在急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。79ppt课件一、急诊就诊分区：三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对二、分诊区的设置1、分诊处的备品基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等病人转运工具：轮椅、平车。办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表格、记录表格、笔等宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等80ppt课件二、分诊区的设置1、分诊处的备品5ppt课件三、分诊的作用1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。2、治疗作用：分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。81ppt课件三、分诊的作用1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方三、分诊的作用3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示急诊科乃至医院的良好社会形象。82ppt课件三、分诊的作用3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效三、分诊的作用4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。83ppt课件三、分诊的作用4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入影响分诊准确率及分诊错误事件评估内容不足未使用合适的检查评估工具安排病人就诊顺序错误对病人病情等级分析错误未正确实施有效的检查措施未正确实施正确的护理治疗措施错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等信息记录不全、错误等分诊错误率失真未定时对候诊病人重新评估分诊84ppt课件影响分诊准确率及分诊错误事件评估内容不足9ppt课件四、分诊程序

分诊的具体程序是:护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。

85ppt课件四、分诊程序10ppt课件S（subjectivedata）：评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料O（objectivedata）：病人客观信息的评估A（analysis）：

对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先等级P（planning）：计划I（implementation）：实施必要的检查的与护理措施E（evaluation）：分诊准确性的评价86ppt课件S（subjectivedata）：11ppt课件(一)护理评估(NursingAssessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。1.目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:①病情急重危程度;②病人就诊的顺序;③恰当的治疗区;④即刻需要实施的护理措施;⑤根据分诊标准规定(Protocols)需要开始的诊断性检查项目;⑥合适的治疗者;⑦病人可选择的其它医疗服务部门。87ppt课件(一)护理评估(NursingAssessment)122、评估的内容评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)初步评估的重点是:①气道通畅情况; ②呼吸情况; ③循环情况。(2)进一步评估:主要包括收集主观与客观信息主观信息包括:①自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。②主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以及好转与恶化的因素。③即往史与过敏史客观信息包括:①测量T,P,R,Bp;②应用望、触、叩、听的检查方法进行全身体格检查或局部体检。

★分诊护士的评估具有高度的灵活性。

88ppt课件2、评估的内容13ppt课件

(1)初步评估（primarysurvey）（ABCDE程序）

A、气道情况（airway）：分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。B、呼吸情况（breathing）：观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。C、循环情况（circulation）：评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等89ppt课件(1)初步评估（primarysurvey）（ABCDE分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。90ppt课件分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可D、神经系统状况－意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的简单描述来实现。E、暴露和环境控制（environment

control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。91ppt课件D、神经系统状况－意识水平（disability）：意识水平(2)、进一步评估（secondarysurvey）：

护士进行初步评估后，如果没有即刻危及生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病人的主观与客观信息。92ppt课件(2)、进一步评估（secondarysurvey）：17

(2)进一步评估（secondarysurvey）：

1、创伤评估顺序：在初步处理后进行进一步评估：询问病史和损伤机制；头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固定、制动；胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；93ppt课件(2)进一步评估（secondarysurvey）：1骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。94ppt课件骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折

(2)进一步评估（secondarysurvey）：

2、非创伤评估顺序：接诊；护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。95ppt课件(2)进一步评估（secondarysurvey）：2以上评估应在1～2min内完成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。96ppt课件以上评估应在1～2min内完成，如有生命危险，应立即停止，先(二)、分析与诊断(AnalysisandDiagnosis)

该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。五级（V级）分类法：Ⅰ级：急危症（immediate）:生命体征不稳定，如不立即抢救，危及生命。Ⅱ级：急重症（veryurgent）:有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。Ⅲ级：紧急（urgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的Ⅳ级：亚紧急（stander）:病情稳定，可以等候一段时间再就诊。Ⅴ级：非急诊（no-urgent）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。97ppt课件(二)、分析与诊断(AnalysisandDiagno

(三)计划与实施

1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。98ppt课件(三)计划与实施23ppt课件

(四)评价

分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)记录

护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在医疗病志或护理病志的首页上。

99ppt课件(四)评价24ppt课件分诊案例分析病例1：腹痛病人，男性，19岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急诊室。主观资料(S)：病人主诉“腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。客观资料（O）：年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38°C。病人皮肤苍白、温暖。100ppt课件分诊案例分析病例1：腹痛25ppt课件诊断(A)：初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手术，分诊到急诊外科。病情分级：II类计划（P）：分诊病人到急诊外科。实施（I）：告诉病人到急诊外科就诊，并通知医生来了一位急性右下腹痛的病人，一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。评价（E）：在病人就诊前，至少每15分钟要评估病人以此，监测病人疼痛或生命体征的改变。101ppt课件诊断(A)：26ppt课件五、护理评估技巧：在某些专项评估中可借助一些技巧使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。102ppt课件五、护理评估技巧：27ppt课件1、TRTS评分：主要指标为①呼吸频率：13～30次/分钟：4分；>30次/分钟：3分；6～9次/分钟：2分；1～5次/分钟：1分；②收缩压：>90mmHg：4分；76～90mmHg：3分；50～75mmHg：2分；<50mmHg：1分；③Glasgow评分：13~1549~1236~824~51103ppt课件1、TRTS评分：主要指标为28ppt课件2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用）P（provokes，诱因）：描述疼痛的诱因；Q（quality，性质）：描述疼痛的性质，如剧痛，钝痛等；R（radiation，放射）：描述疼痛有无放射及放射部位；S（severity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到疼痛不能忍受按照1～10的数字排列，让病人说出对应自己疼痛的程度的那个数字；T（time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续时间。104ppt课件2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用）29ppt课件3、AVPU描述法：A.警觉（alert）；V.对声音的反应（respondsvocalstimuli）；P.对疼痛的反映（respondsonlypainfulstimuli）；U.无反应（unresponsive）105ppt课件3、AVPU描述法：30ppt课件4、Glasgow评分标准：睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1遵嘱运动6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活动1106ppt课件4、Glasgow评分标准：睁眼反应记分言语反应记

13～15分为轻型颅脑损伤，

9～12分为中型，

3～8分为重型。

记分越低，预后越差。107ppt课件13～15分为轻型颅脑损伤，

9～12分为中型，5、CRAMS评分法：（创伤评估）循环记分呼吸记分腹胸部记分运动记分语言记分毛细血管充盈<2s和收缩压2＞100mmHg

正常

2无压痛2运动自如2正常2毛细血管充盈>2s和收缩压185～99mmHg急促、浅或呼吸频率1＞35次／分有压痛1对疼痛有反应1澹妄1毛细血管充盈消失和收缩压0＜85mmHg无自主呼吸0肌紧张、连枷胸0或有穿通伤无反应或不能动0

讲不清完整词语

0108ppt课件5、CRAMS评分法：（创伤评估）循环每项各2分，总分为10分，如果得分≤8分为重度创伤，得分≥9分为轻度创伤。109ppt课件每项各2分，总分为10分，34ppt课件不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评估时，应灵活应用。分诊护士的评估应具有高度的灵活性。在评估的过程中不能仅将精力放在某一位病人上，应该同时关注到每一位来诊病人及其病情的严重程度，灵活、高校安排病人就诊。110ppt课件不同专科疾病所应用的评价手段，量表等都有所不同，分诊护士在评六、常见危重病情判断（1）生命体征：对急症病人首先是掌握生命体征情况，因为突发的急症病情是不稳定的，有可能是致命性的。111ppt课件六、常见危重病情判断36ppt课件（2）意识障碍及精神症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染，如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，凡躯体性疾病引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现。112ppt课件（2）意识障碍及精神症状：37ppt课件（3）呼吸异常：检测呼吸频率是判断病情的先导。喉头梗阻：是最危急的呼吸困难，其表现为吸气呼吸困难、三凹征、失音。端坐呼吸：常见于急性左心衰、哮喘、气胸。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。原因不明的呼吸困难：指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病和肺梗死。肝硬化合并呼吸困难：应考虑肝肺综合征。113ppt课件（3）呼吸异常：检测呼吸频率是判断病情的先导。38ppt课件尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺严重贫血合并呼吸困难：应考虑急性左心衰。呼吸肌麻痹所致的呼吸困难：可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于吉兰－巴雷综合征和周期性麻痹。114ppt课件尿毒症合并呼吸困难：应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺39易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病：①肺炎:肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症;老年性肺炎如呼吸急促在25～30次/分钟，亦表明病情危重。②急性重症胰腺炎：急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报道，70％急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。③严重腹腔感染病人可因呼吸急促来诊。115ppt课件易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病：40ppt课件（4）休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧，如四肢厥冷,冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小。早期血压可正常，甚至升高。116ppt课件（4）休克：休克是常见危重急症。表现为组织缺氧，如四肢厥冷,（5）抽搐：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心病，癫痫，颅内感染，尿毒症，中暑，肝性脑病，低血糖，高渗昏迷，颅内压高，药物（氯丙嗪，三环类抗抑郁药）等。在炎热的夏季，如有高热，昏迷，抽搐病人，多考虑中暑的好，特别有超高热的病人。117ppt课件（5）抽搐：抽搐亦是一个危重急症，常见的病因有脑血管病，肺心（6）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和“水胀”。前者是胃肠功能衰竭，胃肠麻痹，扣诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早处理。腹腔积液，有移动性浊音，常见于重症胰腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜性）等。重症胰腺炎可两者并存。118ppt课件（6）腹胀：腹胀是一个不令人注意的症状，通俗的说有“气胀”和（7）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的;但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死，可引起呼吸骤停而致命。119ppt课件（7）脑干征兆：眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底椎基底动（8）血液病危象：①HB<30g/L，易引起急性左心衰；②WBC<1.0×10/L易发生败血症；WBC>100.0×10/L，如见于急性白血病，易发生颅内出血；③PLT<10.0x10/L,易发生严重出血。特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；④皮肤出血倾向，应熟悉出血点（<2mm）、紫癜（2～5mm）、淤斑（>5mm）的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金黄色葡萄球菌败血症，但前者发病急骤，发热后立即出现，而后者往往发热后几天出现，不应误诊为药物过敏或血小板减少症。120ppt课件（8）血液病危象：①HB<30g/L，易引起急性左心衰；②W（9）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查。如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦燥不安病人必须亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。121ppt课件（9）烦燥不安与呻吟不息：烦燥不安应理解为一种意识障碍，呻吟（10）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄病人（>80岁），初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾衰竭，接重而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。一定要熟悉老年病人的特点，对这些病人做出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿啰音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。122ppt课件（10）序贯性脏器功能衰竭：临床上常见高龄病人（>80岁），（11）其他：如发绀，意味着严重缺氧。123ppt课件48ppt课件七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点疾病或症状主要有：可能威胁生命的疾病；疼痛；出血；意识改变；体温改变。因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为2级（车祸、高处坠伤、电击伤、煤气烧伤等）低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估124ppt课件七、分诊注意事项：1、在临床护理工作中，最常见需要分诊的重点2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：优先分诊的人群：儿童、老人、身体有残疾或是有智力障碍的病人、频繁就诊的病人、再次就诊的病人、在其他地方就诊过的病人。需要注意的人群：有疟待或攻击倾向的病人、受酒精影响的病人。急诊部门的因素：急诊工作量、人员配置情况、空床床位数量、分诊业务水平等。125ppt课件2、在日常急诊分诊时，还要注意和综合考虑以下一些情况：50p八、多个病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临时从其它治疗区域调集一个护士来帮忙，直到将病人安排就绪2、分诊护士注意观察和筛选新来的病人，必要时需告诉几个新来的病人排队。126ppt课件八、多个病人同时来诊时的分诊1、几个急症病人同时到达，需要临分诊标准规定：为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防止延误治疗，可制定分诊标准或分诊预案。分诊预案时急诊科医生与护士共同讨论制定的，有关决定病情严重程度及安置病人到合适治疗区进行治疗的一系列文字规定。它的作用在于既可以保证分诊过程的标准化，也有利于在紧急的情况下病人可以得到分诊标准或分诊预案允许的急救措施和检查。127ppt课件分诊标准规定：为了帮助护士对病情的严重程度做出准确的判断，防血行动力血行动力状态级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】１血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。２病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。３生命征象正常４＆５128ppt课件血行动力血行动力状态级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)分中枢和周边疼痛程度&疼痛分数疼痛部位级数严重(8-10)中枢2周边3中度(4-7)中枢3周边4轻度(0-3)中枢4周边5129ppt课件疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)疼痛程度&疼痛分数疼痛部意识程度意识程度状态GCS昏迷指数级数无意识＝无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-8１意识改变＝问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-13２正常：但应使用其它变项判定级数14-153,4＆5130ppt课件意识程度意识程度状态GCS昏迷指数级数无意识＝无法保护呼吸道呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞