危重症患者的概述和营养支持共64张课件

危重症患者的概述和营养支持1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比危重症患者的概述和营养支持危重症患者的概述和营养支持1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。——塞·约翰逊2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。——塞·约翰逊4、权力会奴化一切。——塔西佗5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。——莎士比危重症患者的概述和营养支持概念肠内营养(enteralnutrition,EN)肠外营养(arenteralnutrition,PN)补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition,SPN当前，中职学校德育课教学效果不佳。调查数据表明，超过40%的中职学生对德育课兴趣不高，认为教师只对教材和教学计划负责，在教学内容上以书本为“圣经”，针对性较差，难以满足学生在学习知识、技能上的真实需求。在教学模式上，教师采用“满堂灌”方式，抑制了学生的参与性、主动性和创造性。因此，德育课教学常表现为教师难教，学生厌学，从而影响了德育课的教学效果。因此，为改变德育课程“高耗低能”这种不良现象，教师要创新教学内容和模式，提高中职学校德育课程实效性。一、优化教材建设，灵活处理教材内容（一）适当补充、调整教材内容，开设富有特色的德育课程。调查结果表明，中职学校学生在阅读、理解、逻辑能力上参差不齐。甚至，部分中职学生存在“三差”（即文化知识基础差，纪律自觉性差，学习主动性差）这种实际问题，所以，教师要根据德育课教学目标和学生的学习情况，规划好、处理好教材内容，对必修、选修教材进行适当补充、调整。除了按新德育课教学大纲要求讲授必修、选修课程外，还要结合国际、国家形势发展的趋势以及学生专业学习、社会实践、顶岗实习等方面的情况进行时事政策教育、职业道德教育、毒品预防教育、环境教育、廉洁教育、安全教育。同时，为摒弃枯燥乏味的说理教育，还要开设富有特色的德育课程。例如，在我校所处的高州市，在历史上有一位曾被周恩来总理誉为“中国巾帼英雄第一人"的民族英雄――冼太夫人。冼太夫人文武双全，是六世纪岭南杰出的政治领袖及军事首领。她运用自己的兵力和威望，平叛锄奸，打击地方豪强，分化割据势力，毕生致力于维护国家统一，促进民族团结和民族融合，为岭南地区百年稳定和社会、经济、文化发展作出了杰出贡献，是爱国主义和民族团结的光辉典范。因此，我校在编写了德育校本教材《冼夫人―中国巾帼英雄第一人》的基础上，组织学生学习冼夫人事迹，开展以爱国主义为核心的思想品德教育，引导学生树立民族自尊心、自信心和自豪感。（二）灵活处理教材内容，集中精力主攻最重要的知识点。在每节课，教师都要集中精力主攻内涵丰富、意义深刻、实用价值大、最容易吸引学生注意的知识点。例如，当讲到《哲学与人生》中“量变、质变的含义及其关系”时，教师未能先讲抽象的概念、原理，而是从发生在学生身边的盗窃少量财物造成别人轻微损失的典型案例入手，引导出导致此行为的原因，归纳出量变、质变的概念，再进一步阐明两者之间关系，让学生悟出“小时偷针大时偷金”的辩证法原理。通过灵活处理教材，突出最重要的知识点，理清教学思路，学生容易理解，有效避免了课堂教学枯燥乏味的现象。同时，教师要从学生自身实际需要和社会热点问题出发，选取合适内容向学生讲解。这不仅有利于激发学生学习的积极性，而且有利于提高德育课教学的实效性。例如，当讲到《哲学与人生》中“内因和外因的关系”时，教师可结合“日本政府购买钓鱼岛进行所谓的国有化事件”，让学生谈一谈内因与外因的关系。课堂气氛立刻活跃起来。学生踊跃发言，最后教师进行总结。“日本政府购买钓鱼岛进行所谓的国有化事件”的发生看上去好像是外因导致的，其实有其内因，也就是内因与外因的辩证关系，两者是不能割裂的。二、按照精讲、易学、多做的原则推行“教、学、做”一体化模式（一）推行“教、学、做”一体化模式对提高德育课实效性的意义。实验结果表明，如果采用以个人学习或被动学习为特征的“满堂灌”模式开展教学活动，那么，学生的学习效果在30%以下；如果采用以主动学习、参与式学习和团队学习为特征的“教、学、做”一体化模式开展教学活动，那么，学生的学习效果在50%以上。根据这一实验结果，教师应推行有利于促进课堂互动的“教、学、做”一体化模式，以提高德育课教学实效性。这样，能够使教师在教学上不再拘泥于教材，不再拘泥于抽象理论的教学，不再拘泥于一味地向学生“满堂灌”，充分发挥教师的引导作用和学生的主体作用，使德育课变得生动、贴近生活实际，使学生更容易理解基本概念、原理和观点，进而灵活运用基本概念、原理和观点解决实际问题。（二）在德育课中推行“教、学、做”一体化模式的六步教学法。在德育课中，教师要摒弃呆板单一的“满堂灌”教学模式，遵循精讲、易学、多做的原则，按照“看一读一思一讲一评一行”六个步骤来推行“教、学、做”一体化模式。第一步为“看”，使学生激之于情。教师在讲解学生难以理解的抽象理论之前，可以利用多媒体技术，通过图表、图片、视频等方式，向学生展示与教学内容密切联系的案例、名言、漫画、成语故事。教师向学生所展示的内容，既可以是时政新闻，也可以是生活实例。在展示过程中，教师以生动活泼的语言对所展示的内容作出言简意赅的解释，把学生的注意吸引到课堂上，把学生的学习热情激发起来。第二步为“读”，使学生求之于知。教师在向学生展示与教学内容密切联系的案例、名言、漫画、成语故事之后，应适当地指导学生阅读、朗读教材中的基本概念、原理。除此之外，还应引导学生阅读教材中的插图漫画和查一查、议一议、想一想等一些小栏目。在教学中，通过指导学生读书，既可避免抽象的说教，也可让学生初步了解课文中重要知识，有利于提高德育课教学的实效性。第三步为“思”，使学生悟之于理。教师把课文的基本理论知识讲解清楚之后，围绕所展示的内容逐一把问题提出来，循循善诱地引导学生思考问题、探求解决问题的方法，为学生提供广阔的思维空间，使学生思维活跃起来，加深对问题的理解，从中感悟基本概念、原理。第四步为“讲”，使学生养之于能。把学生分组，让学生在教师指导下根据自己的思路圈绕所展示的内容分析问题，学生通过语言、形体、图示等方式开展讨论、辩论，把自己对问题的认识在小组中充分表达出来。在课堂上，教师采用合作探究、讨论、辩论等方式开展教学活动，引导学生充分发挥创造性、积极性，让每个学生机会均等地交流自己对自然、社会和人生的感悟，发表自己的见解，从中培养语言表达能力和交流合作能力。第五步为“评”，使学生强之于志。在组长汇报分组讨论、辩论情况之后，教师要加以归纳，加以总结，加以点评，结合所展示的内容，引导学生加深对课文基本知识的理解。在这一教学环节，最为关键的是，教师在对学生的学习表现给予充分肯定的基础上，要紧扣教学内容开展励志教育，鼓励学生树立自信心，立志朝着正确的方向不断进步，努力做到学有所成，学有所长。第六步为“行”，让学生践之于行。就德育课而言，课堂教学完成后并不意味着教学过程的结束。课后，教师要通过组织开展有关的实践活动，引导、督促学生认真践行在课堂上学习、感悟到的真理，做到知行统一，以免在课堂上说的是一套，在课后做的又是另一套。这样，才能真正体现德育课教学效果。例如，为巩固《职业生涯规划》教学效果，为引导学生树立职业理想，立志学好过硬技能，我校按计划分专业组织、安排学生深入到校企合作企业开展参观、学习、顶岗实习等活动，让学生与企业员工同住、同吃、同劳动，感受我国在全面建设小康社会中所取得的新成就，感受现代企业的文化及其员工所具备的敬业爱岗精神。当然，教无定法，学无定法。因此，我们根据教材和学生实际，在运用“看―读―思―讲―评―行”六步教学法推行“教、学、做”一体化模式时，酌情灵活处理。总之，为提高德育课实效性，中职学校德育课教师要坚持把德育放在首位，从学生具体情况出发，落实德育课教学计划，根据时代的发展和学生的特点充实教学内容，创新教学模式，增强学生学习主动性、自觉性。中小学心理健康教育，是提高中小学生心理素质、促进其身心健康和谐发展的教育，是进一步加强和改进中小学德育工作、全面推进素质教育的重要组成部分。中小学生正处在身心发展的重要时期，随着生理、心理的发育和发展、社会阅历的扩展及思维方式的变化，特别是面对社会竞争的压力，他们在学习、生活、自我意识、情绪调适、人际交往和升学就业等方面，会遇到各种各样的心理困扰或问题。是什么原因造成了农村小学生的心理健康问题呢？一、家庭教育是农村小学生心理健康问题的直接成因家庭是儿童成长的摇篮，是儿童从幼稚走向成熟、从自然人转变为社会成员、从养成教育走向学校教育的桥梁。父母是孩子的第一任老师，家庭教育让农村的孩子受到了最初的启蒙教育。由于农村特定的条件，导致农村的小学生出现了一些心理问题。（一）传统思想观念对于农村小学生心理的影响。在农村由于传统的生育观念的影响，导致农村的家长重男轻女的观念在一定范围内将长期存在，认为男孩是家里的继承人，女孩最终是要嫁出去的，所以农村家长都重视男孩的教育，忽视对于女孩的教育。由于这种思想观念，使农村小学的男孩子比女孩更具有性别优越感，让男孩变得自私自利、自高自大，而女学生因为性别的原因，家长的性别歧视，往往存在自卑的心理。（二）家庭知识水平对于农村小学生心理的影响。由于家庭中爸爸妈妈、爷爷奶奶的文化水平不高，农村小学生在学习中遇到问题时，主要靠自己研究解决。当学生自己仔细思考、查找资料无法解决的时候，他们渴望有人能够帮助他们，他们会把这种希望寄托给自己的长辈。当请教长辈无果的情况下，他们的内心一定非常失望，多次请教之后，他们不会再去问家长，对于这些难题，要么对答案胡编乱造，要么对于难题置之不理，养成自己的惰性心理。（三）家庭结构对于学生心理的影响。在当前的农村小学中，学生的家庭结构有以下几种形式：完整家庭、单亲家庭和重组家庭。单亲家庭则可分为三种形式：父母离异、父母一方去世、父母一方出走。由于很多农村学生的母亲都非本地人，母亲在生下孩子后离家出走的现象也屡见不鲜。家庭结构不完整会造成对孩子心灵上的创伤。父母离异、死亡或因其他原因造成家庭主要成员缺失，会使子女失去爱的温暖，在情感和人格上受到伤害而形成许多心理健康问题。在农村小学中，这类孩子往往比较孤独、敏感、自卑、缺乏归属感和自信心。对生活在重组家庭的孩子来说，他们除了以上心理问题，往往还有心理行为偏差，缺乏自我认同感，有受挫感。二、学校教育是农村小学生心理健康问题形成的重要原因学校是学生接受教育的主要阵营。在学校中由于学校中的教师的思想、学校对于心理健康的重视程度导致了学生出现一系列的心理问题。（一）教师对于学生心理健康问题不够重视。长期以来，因为教育主管部门对于教师考核主要以学生成绩的高低来决定，教师对于分数的高低看得尤为重要。学习成绩代表了学生的一切，成绩好的学生在教师的心目中就是各方面非常优秀的孩子，由于教师对于优秀学生的期望值较高，所以优秀学生往往因为教师的期望，在学习方面存在比中等学生更大的学习压力。中等学生一般是被忽视的教育群体，他们在学习中得不到教师的关注，内心比较失落。学困生因为学习成绩差经常被老师“关注”，为了提高学困生的学习成绩，教师往往不从根本找问题，而是采取一些简单、粗暴的教育方式。比如学生不会的时候，不是细心的、多次进行讲解，而是采用重复记忆、惩罚的教育方式去解决问题，使学困生产生厌学、逆反等心理问题。（二）心理健康专业教师的缺失。农村小学缺少专业的心理健康教师使小学生在心理健康存在问题时，得不到及时的帮助。农村小学因为缺乏专业的心理健康辅导教师，对于出现心理健康问题的学生，仅仅采用简单说教的方式解决学生的心理问题，这种解决方式对于学生的心理问题帮助几乎没有作用。三、社会环境对于农村孩子的影响首先农村地区经济欠发达，文化氛围不浓。父母“望子成龙，望女成凤。”的心态普遍存在，大部分农民对学生的心理健康教育知之甚少，对于子女百依百顺，包办代替，过分溺爱子女，让他们养尊处优，对于一些生活中的挫折不知道如何解决，社会适应能力较差，当离开父母之后，他们不知道如何在社会中生存。其次“读书无用论”的影响，社会上读书无用论的思潮比较泛滥。由于改革开放的不断推进，打工热潮一浪高过一浪。不读书也照样能挣大钱的舆论在农村中流行。又由于近年来机构改革，不少人员下岗。大学生毕业的就业机会少原因等，让农村的小学生对于读书的目的产生了怀疑，甚至有些家长对于孩子的要求不明确，让孩子放任自流，造就了农村小学生出现了喝酒、抽烟、赌博等不良的行为。总之，造成农村小学生心理健康问题的原因是多方面的，家庭教育、学校教育、社会环境的影响，都会让小学生的心理健康出现一系列问题，我们应该重视学生的心理健康教育，关注学生的早期发展，加强心理健康教育，提高学生的心理素质，让学生更加健康地成长。危重症患者的概述和营养支持1、合法而稳定的权力在使用得当时很危重症患者的概述和营养支持危重症患者的概述和营养支持概念肠内营养(enteralnutrition,EN)肠外营养(arenteralnutrition,PN)补充性肠外营养(supplementalparenteralnutrition,SPN概念重症营养重症患者基础治疗作用机制临床获益药物经济学早期EN显著降低病死率√维护肠屏障功能显著降低感染发生率;EN减少患者住院花费√促进肠道功能恢复24小的内启动早期肠内营养√代谢支持和代谢调理√显著降低病死率ˇ显著降低感染发生率<有减少住院时间的趋势营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分,在重症患者的救治中发挥重要作DoigGS,HeighesPU,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAREnteralnutritionwithin24hofICUadmissionficantlyreduceshortaAmeta-analysisofRCTs,IntensiveCareMedicine2009Dec:35(Issue12):2018-202DoigGS,Chevrou-SeveracHandsimpsonF.Earlyenteralnutritioninillness:AfulleconomicanalysisusingUSCClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013:5:429-436重症营养重症患者基础治疗肠内营养的优越性:“四屏障学说维持肠黏膜细胞的正常结构机械屏障刺激胃画生物肠内化酸学及养屏蛋障免疫屏障白酶分泌肠道细胞正常分泌lgA肠内营养的优越性:“四屏障学说营养支持的治疗原则Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能,首选肠内营养!营养支持的治疗原则危重症患者的概述和营养支持共64张课件肠内营养时机20165CCM,ASPEN指南aspen|;=,。GuidelinesfortheprovisionandassessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyFebruary20ofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietySocieyofConicalcforParenteralandEnteralNutrition(ASP.E.N)7780148607115621863营养风险较低及基础营养状根据专家共识,我们建议况正常、疾病较轻(例如对收入ICU且预计摄食不NRS-2002≤3或NUTRIC足的患者进行营养风险评营养评分≤5)的患者:即使不能估(如营养风险评分NRS2002,NUTRIO评分)时机自主进食,住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者的识别最可能使其从早期肠内营高营养风险患者(如:NRs养治疗中获益200225或不考虑6况下NUTRIC评分25)或严重营养不良患者,尽早肠内营养肠内营养时机营养评估工具介绍-NRs2002NRS2002评分系统1、疾病严重程度评分1分:口一股恶性肿口醭部骨折口长期血液透析口糖尿病口慢性疾病〔如肝硬化、COP评2分:口血液思性种口重度肺炎口部大手术□脑卒评3分:口颅脑损伤口骨髓移植口重监护忠者(APACHE>10)营养受损状况评分评1分:口近3个月体重下降>5%,或近I周内进食量减少14-12评2分:口近2个月体重下降>5%,或近1周内进食量减少12-34,或BMI<20.5及一般情况差评3分:口近1个月体重下降>5,或近!周内进食量减少34以上,或BMI<18.5及一般情况差3、年龄评分评1分:□年龄>70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受状况评分+年龄评分>营养风险评分〔NRS2002)是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表,并被ESPEN推荐为住院患者营养风险评估的首选工具>2005年中华医学会肠內内肠外营养学会将NRS2002推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具简单易行(3个项目)、快速5分FrInternalUse1赵密,等,现代临床医学3.CSCO肿临它荞治疗专凉柔员会。恶性肿击者的宮养治疗专凉共识。临床肿密学杂志营养评估工具介绍-NRs2002NRS2002主要评估内容NRS2002主要由三个部分构成营养状况评分(03分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄调整评分(若病人≥70岁,加1分)三部分评分之和为总评分;总评分为0-7分小亮肠外与肠内养201017(5309-31NRS2002主要评估内容营养评估工具介绍NUTRIO评分UTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险,且此风险可经营养支持改善变量变量范围评分年龄50-<75275APACHEI15-<20≥28SOFA6-<10并发症个数01201230120101≥2医院至ICU时间0-<1≥400营养评估工具介绍NUTRIO评分危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件危重症患者的概述和营养支持共64张课件