胸外病例讨论一、二课件

病例讨论

广东医学院外科教研室Guangdongmedicalcollege病例讨论Guangdongmedicalcollege1

病历摘要患者，XXX，男，23岁。“突发胸闷、气促2天，加重1天”。缘于2天前打球期间突然出现胸闷、气促，休息后有所缓解，未作任何诊治；第二天症状渐加重，休息亦出现气促，伴阵发性刺激性咳嗽，痰少。到本院就诊，行胸片检查示：左侧肺组织压缩约90%。于2006-10-02-08：30步行入院。Guangdongmedicalcollege病历摘要患者，XXX，男，22

入院体查

体温37℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压115/70mmHg。发育正常，体形瘦长，营养稍差，呼吸促，口唇无发绀，气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称(?)，扣诊左侧胸部鼓音，听诊左侧肺呼吸音减弱，甚至消失，右侧呼吸音清，心腹部检查未见异常。Guangdongmedicalcollege入院体查体温37℃，脉搏3

辅助检查胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）Guangdongmedicalcollege辅助检查胸相（正侧位）：左42006-10-01胸相（正侧位）Guangdongmedicalcollege2006-10-01胸相（正侧位）Guangdongmed5特点：气管轻度右偏，左肺压缩，肺纹理消失。(?)Guangdongmedicalcollege特点：气管轻度右偏，Guangdongmedi6分析思考与讨论初步诊断及诊断依据，鉴别诊断？治疗方案？Guangdongmedicalcollege分析思考与讨论初步诊断及诊断依据，鉴7

住院经过

1、入院后予吸氧、抗炎及胸腔穿刺抽气治疗。2006-10-02-15：30胸腔穿刺记录：常规消毒铺巾麻醉后于第二肋间锁骨中线穿刺，抽出约400ML气体后病人诉不适（？？？），予停止抽气，平卧吸氧休息后缓解。Guangdongmedicalcollege住院经过1、入院后予吸82、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、出冷汗。体查：

（1）脉搏125次/分，呼吸32次/分，血85/55mmHg，四肢冷，口唇稍发绀；（2）气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称，扣诊左背侧浊音，听诊左侧肺呼吸音消失，右侧呼吸音清；（3）心率125次/分，律整，无闻及杂音，余未见异常。Guangdongmedicalcollege2、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、出冷汗。体查：93、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取半坐卧位时病人诉头晕加剧）示：左侧肺野密度交右侧明显增高，考虑大量胸腔积液可能。Guangdongmedicalcollege3、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取Guangdong10平卧位摄片气管轻度右偏左肺野密度增高左肺组织压缩Guangdongmedicalcollege平卧位摄片Guangdongmedicalcollege11分析思考与讨论1、病人入院后病情出现了怎样的变化？如何进一步诊断和治疗？2、胸腔穿刺术的具体操作步骤？Guangdongmedicalcollege分析思考与讨论1、病人入院后病情出现了怎124、21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸，建议马上转科手术探查。病人转入胸外科，在手术室全麻双腔气管插管下行胸腔镜左胸探查手术，发现左侧胸腔大量积血，用吸引器吸出约1500ML积血（包含血块），见左上肺粘连带撕裂出血，予止血，检查胸腔内无活动性出血，于腋中线第六肋间留置胸管，术毕。

Guangdongmedicalcollege4、21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸，建议马上转科手135、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好，于术后第三天拔除胸管，复查胸片示左肺复张良好，术后第七天出院。Guangdongmedicalcollege5、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好，于术后第三天拔除胸管14

闭合性气胸Guangdongmedicalcollege闭合性气胸Guangdong15X-rayCTGuangdongmedicalcollegeX-rayCTGuangdongmedicalcolle16胸腔穿刺术Guangdongmedicalcollege胸腔穿刺术Guangdong171).少量气胸:肺压缩30%以下,多无明显症状。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege18气胸容积的判断侧胸壁至肺边缘的距离为1cm---肺压缩25%左右侧胸壁至肺边缘的距离为2cm---肺压缩50%左右大量气胸:从侧胸壁至肺边缘的距离≥2cm或从肺尖气胸线至胸腔顶部距离≥3cmGuangdongmedicalcollege气胸容积的判断侧胸壁至肺边缘的距离19患侧胸廓面积-患侧肺的面积/患侧胸廓面积即（ab-a’b’）/ab

气胸容积的测量Guangdongmedicalcollege患侧胸廓面积-患侧肺的面积/患侧胸廓面积即（ab-20处理

1).少量气胸可待其自行吸收2).胸腔穿刺—抽尽积气。

3).闭式引流—促使肺及早膨胀。

4).抗菌素—预防感染。Guangdongmedicalcollege处理1).少量气胸可待其自行吸收Gua21Guangdongmedicalcollege闭合性气胸处理Guangdongmedicalcollege闭合性气胸22胸腔闭式引流术

ThoraciccloseddrainageGuangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac23胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage

1.适应症:

（1）气胸、血胸,需持续排气、血；（2）脓胸：需持续排脓者；（3）切开胸膜腔者。Guangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac24胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:

（1）排气：锁骨中线第二肋间。

（2）排液：腋中、后线之间6-8肋间。Guangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac25置管位置Guangdongmedicalcollege置管位置Guangdongmedicalcollege26闭式引流注意事项

Notes1.引流管内径>1cm（排液）2.引流瓶排气管口不能封闭3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封闭，不能开放。Guangdongmedicalcollege闭式引流注意事项

Notes1.引流管内径>27ABCDEFGGuangdongmedicalcollegeABCDEFGGuangdongmedicalcolle28胸腔闭式引流术

ThoraciccloseddrainageGuangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac29拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。

（2）X线检查肺膨胀良好。

（3）停止漏气24小时以后。Guangdongmedicalcollege拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。Guangdon30术后常见问题处理

原发病处理.疼痛清理呼吸道引流不畅:观察引流管情况,2h/次。将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2h挤压胸腔引流管1次。发现引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定其是否通畅。Guangdongmedicalcollege术后常见问题处理原发病处理.Guangdongmedic31病例讨论2Guangdongmedicalcollege病例讨论2Guangdong32病例摘要患者，xxx，57岁，男性，咳嗽伴咳血丝痰1月，于2005年8月9日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血丝痰，无发热，无胸痛，无气促，无哮喘，无声嘶，无头痛。院外X胸相：左上肺肿块影，约3.5x3.0CM，曾抗炎治疗10天，复查胸相肿块无缩小。为做进一步诊治，步行收入我院。患病以来，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便无异常,体重减轻5公斤。否认传染病及外伤、手术史。吸烟40年，每天20一30支，无酗酒史。婚姻史，家族史无特殊。Guangdongmedicalcollege病例摘要患者，xxx，57岁33

入院体查查体：体温：36.7℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：15/8．5KPa。发育正常，营养中等，神清，精神尚可，查体配合，皮肤巩膜未见黄染，球结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及，气管居中，双肺呼吸音对称，未闻及啰音、哮鸣音，心率82次/分，律整，未闻杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾未扪及，肠鸣音正常。四肢无异常。Guangdongmedicalcollege入院体查查体：体温：36.734

辅助检查血常规：RBC4.25×1012／L，Hbl2.6g／L，PLT2.37×109／L，WBC5．91×109／L，N％:64％，LY％29.9％。胸片：左上肺肿块，大小约3.5x3.0CM，边界尚清，性质待定。Guangdongmedicalcollege辅助检查血常规：RBC4.35GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege36GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege37

分析思考与讨论1、该患者最可能的诊断是什么?2、需要通过哪些方法来明确诊断?3、对该患者需要进行哪种手术?4、该手术的手术指征是什么?Guangdongmedicalcollege分析思考与讨论Guangdongmedic38最可能的诊断是肺癌。通过如下方法来明确诊断：胸部CT检查；纤支镜检查；痰查癌细胞。除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。

1.无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。

2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。

3．无喉返神经、膈神经麻痹。

4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5．无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。对该患者需要进行左上肺癌根治手术。Guangdongmedicalcollege最可能的诊断是肺癌。Guangdongmedicalco39GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege40GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege41GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege42谢谢！谢谢！43病例讨论

广东医学院外科教研室Guangdongmedicalcollege病例讨论Guangdongmedicalcollege44

病历摘要患者，XXX，男，23岁。“突发胸闷、气促2天，加重1天”。缘于2天前打球期间突然出现胸闷、气促，休息后有所缓解，未作任何诊治；第二天症状渐加重，休息亦出现气促，伴阵发性刺激性咳嗽，痰少。到本院就诊，行胸片检查示：左侧肺组织压缩约90%。于2006-10-02-08：30步行入院。Guangdongmedicalcollege病历摘要患者，XXX，男，245

入院体查

体温37℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压115/70mmHg。发育正常，体形瘦长，营养稍差，呼吸促，口唇无发绀，气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称(?)，扣诊左侧胸部鼓音，听诊左侧肺呼吸音减弱，甚至消失，右侧呼吸音清，心腹部检查未见异常。Guangdongmedicalcollege入院体查体温37℃，脉搏46

辅助检查胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）Guangdongmedicalcollege辅助检查胸相（正侧位）：左472006-10-01胸相（正侧位）Guangdongmedicalcollege2006-10-01胸相（正侧位）Guangdongmed48特点：气管轻度右偏，左肺压缩，肺纹理消失。(?)Guangdongmedicalcollege特点：气管轻度右偏，Guangdongmedi49分析思考与讨论初步诊断及诊断依据，鉴别诊断？治疗方案？Guangdongmedicalcollege分析思考与讨论初步诊断及诊断依据，鉴50

住院经过

1、入院后予吸氧、抗炎及胸腔穿刺抽气治疗。2006-10-02-15：30胸腔穿刺记录：常规消毒铺巾麻醉后于第二肋间锁骨中线穿刺，抽出约400ML气体后病人诉不适（？？？），予停止抽气，平卧吸氧休息后缓解。Guangdongmedicalcollege住院经过1、入院后予吸512、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、出冷汗。体查：

（1）脉搏125次/分，呼吸32次/分，血85/55mmHg，四肢冷，口唇稍发绀；（2）气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称，扣诊左背侧浊音，听诊左侧肺呼吸音消失，右侧呼吸音清；（3）心率125次/分，律整，无闻及杂音，余未见异常。Guangdongmedicalcollege2、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、出冷汗。体查：523、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取半坐卧位时病人诉头晕加剧）示：左侧肺野密度交右侧明显增高，考虑大量胸腔积液可能。Guangdongmedicalcollege3、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取Guangdong53平卧位摄片气管轻度右偏左肺野密度增高左肺组织压缩Guangdongmedicalcollege平卧位摄片Guangdongmedicalcollege54分析思考与讨论1、病人入院后病情出现了怎样的变化？如何进一步诊断和治疗？2、胸腔穿刺术的具体操作步骤？Guangdongmedicalcollege分析思考与讨论1、病人入院后病情出现了怎554、21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸，建议马上转科手术探查。病人转入胸外科，在手术室全麻双腔气管插管下行胸腔镜左胸探查手术，发现左侧胸腔大量积血，用吸引器吸出约1500ML积血（包含血块），见左上肺粘连带撕裂出血，予止血，检查胸腔内无活动性出血，于腋中线第六肋间留置胸管，术毕。

Guangdongmedicalcollege4、21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸，建议马上转科手565、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好，于术后第三天拔除胸管，复查胸片示左肺复张良好，术后第七天出院。Guangdongmedicalcollege5、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好，于术后第三天拔除胸管57

闭合性气胸Guangdongmedicalcollege闭合性气胸Guangdong58X-rayCTGuangdongmedicalcollegeX-rayCTGuangdongmedicalcolle59胸腔穿刺术Guangdongmedicalcollege胸腔穿刺术Guangdong601).少量气胸:肺压缩30%以下,多无明显症状。2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减弱或消失。GuangdongmedicalcollegeGuangdongmedicalcollege61气胸容积的判断侧胸壁至肺边缘的距离为1cm---肺压缩25%左右侧胸壁至肺边缘的距离为2cm---肺压缩50%左右大量气胸:从侧胸壁至肺边缘的距离≥2cm或从肺尖气胸线至胸腔顶部距离≥3cmGuangdongmedicalcollege气胸容积的判断侧胸壁至肺边缘的距离62患侧胸廓面积-患侧肺的面积/患侧胸廓面积即（ab-a’b’）/ab

气胸容积的测量Guangdongmedicalcollege患侧胸廓面积-患侧肺的面积/患侧胸廓面积即（ab-63处理

1).少量气胸可待其自行吸收2).胸腔穿刺—抽尽积气。

3).闭式引流—促使肺及早膨胀。

4).抗菌素—预防感染。Guangdongmedicalcollege处理1).少量气胸可待其自行吸收Gua64Guangdongmedicalcollege闭合性气胸处理Guangdongmedicalcollege闭合性气胸65胸腔闭式引流术

ThoraciccloseddrainageGuangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac66胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage

1.适应症:

（1）气胸、血胸,需持续排气、血；（2）脓胸：需持续排脓者；（3）切开胸膜腔者。Guangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac67胸腔闭式引流术

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:

（1）排气：锁骨中线第二肋间。

（2）排液：腋中、后线之间6-8肋间。Guangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac68置管位置Guangdongmedicalcollege置管位置Guangdongmedicalcollege69闭式引流注意事项

Notes1.引流管内径>1cm（排液）2.引流瓶排气管口不能封闭3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封闭，不能开放。Guangdongmedicalcollege闭式引流注意事项

Notes1.引流管内径>70ABCDEFGGuangdongmedicalcollegeABCDEFGGuangdongmedicalcolle71胸腔闭式引流术

ThoraciccloseddrainageGuangdongmedicalcollege胸腔闭式引流术

Thorac72拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。

（2）X线检查肺膨胀良好。

（3）停止漏气24小时以后。Guangdongmedicalcollege拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。Guangdon73术后常见问题处理

原发病处理.疼痛清理呼吸道引流不畅:观察引流管情况,2h/次。将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2h挤压胸腔引流管1次。发现引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定其是否通畅。Guangdongmedicalcollege术后常见问题处理原发病处理.Guangdongmedic74病例讨论2Guangdongmedicalcollege病例讨论2Guangdong75病例摘要患者，xxx，57岁，男性，咳嗽伴咳血丝痰1月，于2005年8月9日入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血丝痰，无发热，无胸痛，无气促，无哮喘，无声嘶，无头痛。院外X胸相：左上肺肿块影，约3.5x3.0CM，曾抗炎治疗10天，复查胸相肿块无缩小。为做进一步诊治，步行收入我院。患病以来，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便无异常,体重减轻5公斤。否认传染病及外伤、手术史。吸烟40年，每天20一30支，无酗酒史。婚姻史，家族史无特殊。Guangdongmedicalcollege病例摘要患者，xxx，57岁76

入院体查查体：体温：36.7℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：15/8．5K