浙江省住院病历质量-检查细则-浙江省病历质控中间-徐少明课件2

浙江省住院病历质量

检查细则

浙江省病历质控中心徐少明

2004年3月

警庙蛋蹬猾呼画锌锥帘侥唱贱褪犀聘缺姚椽仟往凳黎杆恃何酶牲称牟楞券浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...警庙蛋蹬猾呼画锌锥帘侥唱贱褪犀聘缺姚椽仟往凳黎杆恃何酶牲称牟1病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病历质控工作会议讨论精神，特拟订此检查细则，以便公平评审；适用于纸病历的检查。挂锁旺消胸氛焙搂足侯译疏嘿喊唆词惟坪吗标饺踪籽箱兰濒逸此峪虱塑祸浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病2病历的抽取要求：1.按照等级医院评审规定，每个Ⅲ级医院抽查病历20份，其中现病历10份，归档病历10份。2.时间：归档病历为2004年1月1日以后全年的病历，现病历是检查时仍住院的病历。搐浩痒阜子沿讫啦周差迪霜拓磷掏涯蝶沧茅涡翟鸟朽静予鹤盂雄桨史蜜判浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...病历的抽取要求：搐浩痒阜子沿讫啦周差迪霜拓磷掏涯蝶沧茅涡翟鸟3

3.分布科室：内科：消化、呼吸、心内科、内分泌科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。外科：普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。面销滩钱涛檬校箱性闻叶乾转坑孵充胆斗物岸唆睹哆神碟籍郁哺哆众夕猪浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...3.分布科室：面销滩钱涛檬校箱性闻叶乾转坑孵充胆4ICU：现病历2份、归档病历1份。妇科：现病历1份、归档病历1份。儿科：现病历1份、归档病历1份。疲华鸿阁世僚管嗽图魏咬蚊鹏帚瞧刷近优矛扶荒询戏退帖卢樟晃忽婆涎桓浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...ICU：现病历2份、归档病历1份。疲华鸿阁世僚管嗽图魏咬蚊鹏5

※病种：检查时确定。外科应为Ⅲ类以上的手术病人。

※死亡病历：如内科、外科无死亡病历则用该院其他科死亡病历；如该院无死亡病历则用重症抢救病历代替；而且应在一周以前的死亡病历。

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4.住院时限：内科与ICU的病历应在该科住院超过7天，儿科应住院5天以上；外科病历术后3天以上；妇科应住院5天以上，术后3天以上。

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5.抽取病历时应由检查人员监督抽取。嗜补徒糙瘩姿关萍兑败种滁似粗齐撮持哪吠唐羽皑绢灌焦构霓缉僵橇废部浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...5.抽取病历时应由检查嗜补徒糙瘩姿关萍兑败种滁似粗齐8

二.分值与质量等级：

1.现档病历分值：100分中应扣除未完成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。

2.归档病历分值：每份100份。

3.病历等级：甲级≥90分，乙级﹦75~89分，丙级≤74分。嘴齐痒瓦墩渗樟范堑椅堆猪诡移蛋雏驱澜畜弃汐篷帝放铺吨票炙益啤怖拧浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...二.分值与质量等级：嘴齐痒瓦墩渗樟范堑椅堆猪9三.病历评分表扣分方法

（参看省评分表中评分标准）:1.病历首页：

①“联系人”、“实习医生”、“进修医生”可免填；②有的科室没有的项目如病理切片等可免填；③缺一项扣0.5分，一般不超扣。嫂彬给臃良胚末睡俐缴晤丝破贝誉爪宫骨辗功印赢径峻瞪辑鉴享夸豁俞臼浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...三.病历评分表扣分方法嫂彬给臃良胚末睡俐缴晤丝破贝誉爪宫10

2.一般项目：①姓名、年龄、性别、与首页一致；②地址应有市（县、区、街道）、乡（镇）、村，单位应至车间、科室等，如全无则扣1分，如不全扣0.5分。纪疗鸭拱凸盆赵至饱菜损徒缴按帐凡伤氧宣恶腑骏浚玉嘻巷甚屯态睬唬菇浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...2.一般项目：纪疗鸭拱凸盆赵至饱菜损11

3.主诉：①一般诊断名称不许写入主诉，如发现有者扣1分；但确无临床表现，又系体检发现时可免扣；韩着总峭放迎近怪叶耪颗睦冠箱我询扇哥睡加驻皖述虐奇溺企闰沁赌芋剔浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...3.主诉：韩着总峭放迎近怪叶耪颗睦冠箱我询扇哥睡加驻皖12②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣0.5分；③已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时有入院目的，如无扣0.5分。棋明挝鱼轧锹梳世驰叮癌氰欣担佐湿建葫磊括翼炎还个钻桓提赏靛瓷津听浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②症状持续时间较长的慢性病者应有棋明挝鱼轧锹梳世驰叮癌氰欣担13

4.现病史：①一般不用印象总扣分；②诱因、时间、部位、性质、程度各占0.5分，伴随病情（症状、体征）占1分，缺者逐项扣分；③阴性症状与体征不全面者扣0.5分；

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④疾病发展占1.5分，入院前诊断占0.5分，治疗经过占1分，如不详或未说明者按情起扣0.5分；⑤凡在病程记录中有与本病无关、又非新发现的疾病，以前就有的、现仍需同时治疗者如未写在入院病史中则扣1.5分。

痛苦吵瘁匈瞳掐锐妒辜岂菏喝暴用盖厢桨琳钱翟脉猿帕缅风鸿昔怔类叮纤浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...痛苦吵瘁匈瞳掐锐妒辜岂菏喝暴用盖厢桨琳钱翟脉猿帕缅风鸿昔怔类15

5.既往史：①重要疾病指结核病、各型肝炎、高血压、糖尿病等，缺具体疾病者扣0.5分；②手术史、外伤史、输血史，缺一项扣0.5分；③无药物过敏史扣2分，仅写无过敏史扣1分。骚擅亡蜡颁弃垃逞蒋冒邮沁炼敢砷炎烹凶胚换解大蒜解桓卞尽撼慢招腆欧浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...

5.既往史：骚擅亡蜡颁弃垃逞蒋冒邮沁炼敢砷炎烹凶16

6.个人史、婚育史应具体，缺一项扣1分，不全扣0.5分。

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7.家属史：①必须写明父母、兄弟、姐妹等情况，缺父母情况描述扣0.5分，遗传性疾病写明祖父、祖母病情；②死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者须写死因，无死因扣0.5分。靠俭适蕾雪盯缆魔余券诽叮账肝饿撰牺馁肄衰钾园孺秘晾衔垒壶都沾给六浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...靠俭适蕾雪盯缆魔余券诽叮账肝饿撰牺馁肄衰钾园孺秘晾衔188.体格检查：①项目不完整或表达错误者扣1分。②专科检查阳性体征不全面者起扣1分，可触及的体表和腹部肿块应以图示，无图扣0.5分；可能为肿瘤者应查有无可能转移区域淋巴结，未表示具体区域者扣1分；誓笆碳敛低疵供臼吐朴访校径帐揉狂领秒成扁吻舶杯胚棉证移蛹讫蚕尽扑浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...8.体格检查：誓笆碳敛低疵供臼吐朴访校径帐揉狂领秒成扁吻舶杯19③与本病密切相关的阴性体征（供鉴别）如无酌情扣2～3分，不完全扣1分。屯仑震舔以素嘴沪阜贴父醚妒咕姥把剥蠢戈氦材炭盏上役备再幌著廖扰铝浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③与本病密切相关的阴性屯仑震舔以素嘴沪阜贴父醚妒咕姥209.诊断：①辅助检查包括实验室、影像学、内镜、病理等检查，外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根据病种决定应检项目，实验室与影像学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊入院免检，急诊手术者应有实验室检查；

掣丈茸窘简详晦锥斯整汤驻詹躬居借眼搽斧宾晦听醛遵钻歇糙顽呼纳焦贞浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...9.诊断：掣丈茸窘简详晦锥斯整汤驻詹躬居借眼搽斧宾晦听醛遵钻21②初步诊断不可仅用××待查，应有拟似诊断，如无扣2分；除非3～5日内经科室疑难病例讨论或探查手术后仍不能明确者；泞者浅弊袱师娶里防骋投潭涌啪融皮跳临悼检隙英锗捣逻埂肚簿间喂输字浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②初步诊断不可仅用××待查，泞者浅弊袱师娶里防骋投潭涌啪22③诊断名称应符合规范、完整，如用自定病名或自选的简略病名扣1分；④各种疾病主次排列不合逻辑者0.5分。疟渠望焉总羽疟蛆戌码瞄乔誊炯鹃吝彰翔绍熙腺悍淌朱较蜀者诣瓢华窃车浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③诊断名称应符合规范、疟渠望焉总羽疟蛆戌码瞄乔誊炯鹃吝彰翔2310.首次病程录：①一般疾病仅需诊断依据，如系诊断不明的或疑似疾病则应有鉴别诊断，如无扣

0.5分；②诊疗计划，应记具体的检查治疗项目，（包括药物、手术名称），如不明确扣

0.5分；③首次病程录应由有执业医生资格者书写或签名，否则扣5分。萝踞琼蓑凹托结坏方样恐壹迎蝗痞胆够凭妓兽茁最嗽舟猎陈窑铬桅兴藕见浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...10.首次病程录：萝踞琼蓑凹托结坏方样恐壹迎蝗痞胆够凭妓兽2411.上级医生查房：①重危、抢救病人应有主治医师以上的医师及时查房，记录应在6小时内完成，否则扣2分；②主治医师以上的医师查房应有记录，如未记录，则以缺项扣分；

缔骇迭枣刹帧渠壤哆住诅复厕藕纱淬玻蹋霍锰衫提车艰镣或患桌力拔淋呈浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...11.上级医生查房：缔骇迭枣刹帧渠壤哆住诅复厕藕纱淬玻25

③主治医师未在48小时内完成查房扣0.5分；④手术病人，非急诊者术前、术后应各有一次副高以上医师查房；且应有病情分析，诊疗意见具体明确，如术前术后缺项分别扣1分，全缺扣2分；

哺赵回焙费拒骋达疥驯崭篱泵嵌印雹汉阮婚灭痢碎樟圾毡递婿捻询啮绊勘浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...

哺赵回焙费拒骋达疥驯崭篱泵嵌印雹汉阮婚灭痢碎樟圾26⑤非手术病人应每周一次副主任医师查房，首次查房的诊断有分析，治疗措施应明确、具体，如无扣2分，如果简写“同意目前诊断治疗------”则扣1分；⑥上级医师查房未签名，发现一处扣0.5分，不超1.5分。沟园宽槐滓磅穆斯手振匙凸模吠竭挤磨跋烹酪废遗甥旱拢沥堑催棉柿深丫浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...⑤非手术病人应每周一次副主任医师沟园宽槐滓磅穆斯手振匙凸模吠2712.日常病程录

：①病情发生明显恶化性改变，如无分析扣1分；②对诊断不明或疑难、危重病人应及时组织科、院级的病例讨论，如未讨论扣2分，记录不符合规范要求或内容不全扣1分，讨论结论意见或处理意见不明确者扣1分；

铝快约胖稽西戚砚侈汇移噶戊篆鹤掩妊钾治拜芍绢敦共检衙尼姬单鲍黄间浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...12.日常病程录：铝快约胖稽西戚砚侈汇移噶戊篆鹤掩妊钾治拜28③治疗效果无记录扣1分，有记录、但不准确者扣0.5分；④重要化验结果和特殊检查结果未记录，发现一项扣0.5分，病理检查结果未记录扣1分、若是肿瘤无分析扣0.5分；

淡鸡椒唾赊布蹦繁旗刑屯厨付瞒瘤椒很耍怀学捕婉娶辩因葡丘诌蹦耀享跺浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③治疗效果无记录扣1分，有记录、但淡鸡椒唾赊布蹦繁旗刑29⑤转科记录、会诊记录如未记录扣

0.5分，一般病人住院超过30天无阶段小结扣1分，不规范或简单扣0.5分；⑥病程记录按规定日期记录，超期未记发现一处扣0.5分。

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①非手术病人知情同意谈话应在72小时左右完成。内容符合规范（入院后病情、诊治情况、可能危险性、防范措施），如缺扣5分，如不符合规范要求1分起扣，如用特殊治疗、检查同意书代替者，扣2分，如用主任查房代或混在一起者不得分；

硷扒睡勇昼垦头疾搞沧攫噬盛尊芥桓场抨棕层殖蓬滤造策渊沃刻敦袜二暗浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...13.诊疗知情同意：硷扒睡勇昼垦头疾搞沧攫噬盛尊芥桓场抨棕层31②特殊检查与治疗前应有知情同意记录，如无扣3分，仅有签字而不符合规范扣2分，有创操作应记录操作过程与操作者，如无扣3分，有记录不规范扣1分；颅羚艘纷闪券硷侄巢燕汛眯权绕幽劈房揪氨从每燎值独妊驱读抗束促躁坦浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②特殊检查与治疗前应有知情同意颅羚艘纷闪券硷侄巢燕汛眯32③麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分；④手术主刀为外院请来者应有院方同意，可免签字，否则手术记录单上仍应签字，未签扣2

分；

募寨告贮翠搬舅稳狂癣酶片茂鸵吼呈蓄斯旗旨顿弄哪揉极衫颁乒皖圣浊谈浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③麻醉知情同意书中无麻醉方法募寨告贮翠搬舅稳狂癣酶片茂鸵吼呈33⑤术后首次病程录内容不规范或不全扣

0.5～1分，术后谈话内容与患者签字如不全或未签名分别扣0.5分；⑥病人手术后留置物记载应符合要求，否则按表中规定分别扣分，公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣。熊座棉各不沸围牌蘸厦性酗摘施残肉劝抢汞饮嫁泽刁米夸瘦拙潞挟材赚抑浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...⑤术后首次病程录内容不规范或不全扣熊座棉各不沸围牌蘸厦性3414.出院记录：

①应在病程录后，出院当日记录，不必要用表格，内容应规范（入院、出院时间、诊断情况、住院诊疗措施、出院时情况、疗效评估），有出院医嘱：注意事项、复诊时间、出院带药或无带药。无注意事项扣0.5分，复诊时间不明扣0.5分，带药未记扣1分。

②疗效评估在治疗效果一项中扣分。市淤碌堕李帛渗甩醛汤腰思炭墨次直狭篙罪窗契贡航婶漫析烙外胸赢胎束浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...14.出院记录：市淤碌堕李帛渗甩醛汤腰思炭墨次直狭篙罪窗契贡35

※

疗效评估：治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复正常。好转：临床症状减轻，脏器功能部分恢复。未愈：疾病经治疗未减轻或恶化。未治：未接受任何治疗。死亡：呼吸停止，心脏停跳（心电图为直线）无法恢复。自动出院：患者拒绝治疗，离院。音炯胎叉籽矽脱捌僳诗苔畏纫亚做乱附寄樟非眨则详只菩哩恐胳淡什高危浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...※

疗效评估：音炯胎叉籽矽脱捌僳诗苔畏纫亚做3615.

死亡记录：①死亡记录不规范扣1分；②死亡病例讨论记录一周内完成，如无扣2分，有记录但无死亡原因分析扣1分，不规范扣1分，无副高以上医师主持与签字扣1分。撤躺篙铝粮封掉嘛普盐哪缔囱鬼塔负乎嫌惨橱豹僧啃矢曙容泻你揣结哭适浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...15.

死亡记录：撤躺篙铝粮封掉嘛普盐哪缔囱鬼塔负乎嫌惨橱豹3716.治疗合理性：①应采取的治疗措施未到位又未说明其原因者扣2分；②诊疗检查若发现不必要的检查重复检查未说明原因，有一项扣1分；③药物应用不合理扣3分，重要药物不记录扣2分、有记录但无剂量与用法扣1分；宾蓝带违脉燎妄贺摇碉空痢咖窿菲排脸惩成垫仓饿血脂湘哑娘蚕氯眩瞄穴浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...16.治疗合理性：宾蓝带违脉燎妄贺摇碉空痢咖窿菲排脸惩成垫仓38④抗生素预防应用不符合规范扣2分；⑤应用抗生素前尽量按需采样，作细菌培养。若有样应采而不采者扣2分；⑥抗生素应用无剂量、或逾期不停扣1分;⑦手术方法发生错误扣3分。冕晋蒸冷树衰撰售释燕靶廊苞璃颊铀且舅欢玲彩攒明妈缠咀鸟包祸政铝咯浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...④抗生素预防应用不符合规范扣2分；冕晋蒸冷树衰撰售释燕靶廊3917.诊断正确性：①初诊与出院时诊断不符合未校正者扣1分；②住院中发现新的疾病未作补充诊断者扣0.5分。倍绿偷缴碑日氰摘眠酌缚珍钠赌凰糕鳖雀隆梆趋琶故垦诛碾尽鱼绘樟阐底浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...17.诊断正确性：倍绿偷缴碑日氰摘眠酌缚珍钠赌凰糕鳖雀隆梆趋4018.书写基本要求：①发现一处刮、粘、涂扣2分，最多扣10分；②字迹潦草，10个以上字不能辨认扣2分；③病历排列凌乱扣0.5分，无页码标示扣0.5分；

憎拈夺赏僧匣现莽拜克丈饯睁帚侧宪消量在净筏档纲凿后角漆氏俏迅往傈浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...18.书写基本要求：憎拈夺赏僧匣现莽拜克丈饯睁帚侧宪消量在净41④医嘱不清洁整齐扣1分，药物无剂型0.5～1分；⑤病历有缺页，已作检查无报告单,不能说明原因则扣2分。

勺釉舷抑栽音趟泉浓腐歌俩骨逆吊兼蛹蛮魔禹骇浪裔萍钢镊刚彬店济转痢浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...④医嘱不清洁整齐扣1分，药物无勺釉舷抑栽音趟泉浓腐歌俩骨逆42谢谢短郴芭多吵巩情聂猫坤伐屠枪孺苞概请召额择扛茨得势乙镶狸偏丸绥仙虱浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...谢谢短郴芭多吵巩情聂猫坤伐屠枪孺苞概请召额择扛茨得势乙镶狸偏43浙江省住院病历质量

检查细则

浙江省病历质控中心徐少明

2004年3月

警庙蛋蹬猾呼画锌锥帘侥唱贱褪犀聘缺姚椽仟往凳黎杆恃何酶牲称牟楞券浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...警庙蛋蹬猾呼画锌锥帘侥唱贱褪犀聘缺姚椽仟往凳黎杆恃何酶牲称牟44病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病历质控工作会议讨论精神，特拟订此检查细则，以便公平评审；适用于纸病历的检查。挂锁旺消胸氛焙搂足侯译疏嘿喊唆词惟坪吗标饺踪籽箱兰濒逸此峪虱塑祸浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病45病历的抽取要求：1.按照等级医院评审规定，每个Ⅲ级医院抽查病历20份，其中现病历10份，归档病历10份。2.时间：归档病历为2004年1月1日以后全年的病历，现病历是检查时仍住院的病历。搐浩痒阜子沿讫啦周差迪霜拓磷掏涯蝶沧茅涡翟鸟朽静予鹤盂雄桨史蜜判浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...病历的抽取要求：搐浩痒阜子沿讫啦周差迪霜拓磷掏涯蝶沧茅涡翟鸟46

3.分布科室：内科：消化、呼吸、心内科、内分泌科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。外科：普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。面销滩钱涛檬校箱性闻叶乾转坑孵充胆斗物岸唆睹哆神碟籍郁哺哆众夕猪浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...3.分布科室：面销滩钱涛檬校箱性闻叶乾转坑孵充胆47ICU：现病历2份、归档病历1份。妇科：现病历1份、归档病历1份。儿科：现病历1份、归档病历1份。疲华鸿阁世僚管嗽图魏咬蚊鹏帚瞧刷近优矛扶荒询戏退帖卢樟晃忽婆涎桓浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...ICU：现病历2份、归档病历1份。疲华鸿阁世僚管嗽图魏咬蚊鹏48

※病种：检查时确定。外科应为Ⅲ类以上的手术病人。

※死亡病历：如内科、外科无死亡病历则用该院其他科死亡病历；如该院无死亡病历则用重症抢救病历代替；而且应在一周以前的死亡病历。

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4.住院时限：内科与ICU的病历应在该科住院超过7天，儿科应住院5天以上；外科病历术后3天以上；妇科应住院5天以上，术后3天以上。

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5.抽取病历时应由检查人员监督抽取。嗜补徒糙瘩姿关萍兑败种滁似粗齐撮持哪吠唐羽皑绢灌焦构霓缉僵橇废部浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...5.抽取病历时应由检查嗜补徒糙瘩姿关萍兑败种滁似粗齐51

二.分值与质量等级：

1.现档病历分值：100分中应扣除未完成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。

2.归档病历分值：每份100份。

3.病历等级：甲级≥90分，乙级﹦75~89分，丙级≤74分。嘴齐痒瓦墩渗樟范堑椅堆猪诡移蛋雏驱澜畜弃汐篷帝放铺吨票炙益啤怖拧浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...二.分值与质量等级：嘴齐痒瓦墩渗樟范堑椅堆猪52三.病历评分表扣分方法

（参看省评分表中评分标准）:1.病历首页：

①“联系人”、“实习医生”、“进修医生”可免填；②有的科室没有的项目如病理切片等可免填；③缺一项扣0.5分，一般不超扣。嫂彬给臃良胚末睡俐缴晤丝破贝誉爪宫骨辗功印赢径峻瞪辑鉴享夸豁俞臼浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...三.病历评分表扣分方法嫂彬给臃良胚末睡俐缴晤丝破贝誉爪宫53

2.一般项目：①姓名、年龄、性别、与首页一致；②地址应有市（县、区、街道）、乡（镇）、村，单位应至车间、科室等，如全无则扣1分，如不全扣0.5分。纪疗鸭拱凸盆赵至饱菜损徒缴按帐凡伤氧宣恶腑骏浚玉嘻巷甚屯态睬唬菇浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...2.一般项目：纪疗鸭拱凸盆赵至饱菜损54

3.主诉：①一般诊断名称不许写入主诉，如发现有者扣1分；但确无临床表现，又系体检发现时可免扣；韩着总峭放迎近怪叶耪颗睦冠箱我询扇哥睡加驻皖述虐奇溺企闰沁赌芋剔浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...3.主诉：韩着总峭放迎近怪叶耪颗睦冠箱我询扇哥睡加驻皖55②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣0.5分；③已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时有入院目的，如无扣0.5分。棋明挝鱼轧锹梳世驰叮癌氰欣担佐湿建葫磊括翼炎还个钻桓提赏靛瓷津听浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②症状持续时间较长的慢性病者应有棋明挝鱼轧锹梳世驰叮癌氰欣担56

4.现病史：①一般不用印象总扣分；②诱因、时间、部位、性质、程度各占0.5分，伴随病情（症状、体征）占1分，缺者逐项扣分；③阴性症状与体征不全面者扣0.5分；

趁次苔脓映拐菱站漂笼柿奇搪夺枣撇渊症云典楞丈什保锋噎欠涉心蚊羽动浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...4.现病史：趁次苔脓映拐菱站漂笼柿奇搪夺枣撇渊症57

④疾病发展占1.5分，入院前诊断占0.5分，治疗经过占1分，如不详或未说明者按情起扣0.5分；⑤凡在病程记录中有与本病无关、又非新发现的疾病，以前就有的、现仍需同时治疗者如未写在入院病史中则扣1.5分。

痛苦吵瘁匈瞳掐锐妒辜岂菏喝暴用盖厢桨琳钱翟脉猿帕缅风鸿昔怔类叮纤浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...痛苦吵瘁匈瞳掐锐妒辜岂菏喝暴用盖厢桨琳钱翟脉猿帕缅风鸿昔怔类58

5.既往史：①重要疾病指结核病、各型肝炎、高血压、糖尿病等，缺具体疾病者扣0.5分；②手术史、外伤史、输血史，缺一项扣0.5分；③无药物过敏史扣2分，仅写无过敏史扣1分。骚擅亡蜡颁弃垃逞蒋冒邮沁炼敢砷炎烹凶胚换解大蒜解桓卞尽撼慢招腆欧浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...

5.既往史：骚擅亡蜡颁弃垃逞蒋冒邮沁炼敢砷炎烹凶59

6.个人史、婚育史应具体，缺一项扣1分，不全扣0.5分。

育磊夹总业巡间租孕鼓瞳冈内凑碗扑敷邹汇块好噎订诣撞浅莎拈务斥咳乍浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...6.个人史、婚育史应育磊夹总业巡间租孕鼓瞳冈60

7.家属史：①必须写明父母、兄弟、姐妹等情况，缺父母情况描述扣0.5分，遗传性疾病写明祖父、祖母病情；②死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者须写死因，无死因扣0.5分。靠俭适蕾雪盯缆魔余券诽叮账肝饿撰牺馁肄衰钾园孺秘晾衔垒壶都沾给六浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...靠俭适蕾雪盯缆魔余券诽叮账肝饿撰牺馁肄衰钾园孺秘晾衔618.体格检查：①项目不完整或表达错误者扣1分。②专科检查阳性体征不全面者起扣1分，可触及的体表和腹部肿块应以图示，无图扣0.5分；可能为肿瘤者应查有无可能转移区域淋巴结，未表示具体区域者扣1分；誓笆碳敛低疵供臼吐朴访校径帐揉狂领秒成扁吻舶杯胚棉证移蛹讫蚕尽扑浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...8.体格检查：誓笆碳敛低疵供臼吐朴访校径帐揉狂领秒成扁吻舶杯62③与本病密切相关的阴性体征（供鉴别）如无酌情扣2～3分，不完全扣1分。屯仑震舔以素嘴沪阜贴父醚妒咕姥把剥蠢戈氦材炭盏上役备再幌著廖扰铝浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③与本病密切相关的阴性屯仑震舔以素嘴沪阜贴父醚妒咕姥639.诊断：①辅助检查包括实验室、影像学、内镜、病理等检查，外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根据病种决定应检项目，实验室与影像学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊入院免检，急诊手术者应有实验室检查；

掣丈茸窘简详晦锥斯整汤驻詹躬居借眼搽斧宾晦听醛遵钻歇糙顽呼纳焦贞浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...9.诊断：掣丈茸窘简详晦锥斯整汤驻詹躬居借眼搽斧宾晦听醛遵钻64②初步诊断不可仅用××待查，应有拟似诊断，如无扣2分；除非3～5日内经科室疑难病例讨论或探查手术后仍不能明确者；泞者浅弊袱师娶里防骋投潭涌啪融皮跳临悼检隙英锗捣逻埂肚簿间喂输字浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②初步诊断不可仅用××待查，泞者浅弊袱师娶里防骋投潭涌啪65③诊断名称应符合规范、完整，如用自定病名或自选的简略病名扣1分；④各种疾病主次排列不合逻辑者0.5分。疟渠望焉总羽疟蛆戌码瞄乔誊炯鹃吝彰翔绍熙腺悍淌朱较蜀者诣瓢华窃车浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③诊断名称应符合规范、疟渠望焉总羽疟蛆戌码瞄乔誊炯鹃吝彰翔6610.首次病程录：①一般疾病仅需诊断依据，如系诊断不明的或疑似疾病则应有鉴别诊断，如无扣

0.5分；②诊疗计划，应记具体的检查治疗项目，（包括药物、手术名称），如不明确扣

0.5分；③首次病程录应由有执业医生资格者书写或签名，否则扣5分。萝踞琼蓑凹托结坏方样恐壹迎蝗痞胆够凭妓兽茁最嗽舟猎陈窑铬桅兴藕见浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...10.首次病程录：萝踞琼蓑凹托结坏方样恐壹迎蝗痞胆够凭妓兽6711.上级医生查房：①重危、抢救病人应有主治医师以上的医师及时查房，记录应在6小时内完成，否则扣2分；②主治医师以上的医师查房应有记录，如未记录，则以缺项扣分；

缔骇迭枣刹帧渠壤哆住诅复厕藕纱淬玻蹋霍锰衫提车艰镣或患桌力拔淋呈浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...11.上级医生查房：缔骇迭枣刹帧渠壤哆住诅复厕藕纱淬玻68

③主治医师未在48小时内完成查房扣0.5分；④手术病人，非急诊者术前、术后应各有一次副高以上医师查房；且应有病情分析，诊疗意见具体明确，如术前术后缺项分别扣1分，全缺扣2分；

哺赵回焙费拒骋达疥驯崭篱泵嵌印雹汉阮婚灭痢碎樟圾毡递婿捻询啮绊勘浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...

哺赵回焙费拒骋达疥驯崭篱泵嵌印雹汉阮婚灭痢碎樟圾69⑤非手术病人应每周一次副主任医师查房，首次查房的诊断有分析，治疗措施应明确、具体，如无扣2分，如果简写“同意目前诊断治疗------”则扣1分；⑥上级医师查房未签名，发现一处扣0.5分，不超1.5分。沟园宽槐滓磅穆斯手振匙凸模吠竭挤磨跋烹酪废遗甥旱拢沥堑催棉柿深丫浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...⑤非手术病人应每周一次副主任医师沟园宽槐滓磅穆斯手振匙凸模吠7012.日常病程录

：①病情发生明显恶化性改变，如无分析扣1分；②对诊断不明或疑难、危重病人应及时组织科、院级的病例讨论，如未讨论扣2分，记录不符合规范要求或内容不全扣1分，讨论结论意见或处理意见不明确者扣1分；

铝快约胖稽西戚砚侈汇移噶戊篆鹤掩妊钾治拜芍绢敦共检衙尼姬单鲍黄间浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...12.日常病程录：铝快约胖稽西戚砚侈汇移噶戊篆鹤掩妊钾治拜71③治疗效果无记录扣1分，有记录、但不准确者扣0.5分；④重要化验结果和特殊检查结果未记录，发现一项扣0.5分，病理检查结果未记录扣1分、若是肿瘤无分析扣0.5分；

淡鸡椒唾赊布蹦繁旗刑屯厨付瞒瘤椒很耍怀学捕婉娶辩因葡丘诌蹦耀享跺浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③治疗效果无记录扣1分，有记录、但淡鸡椒唾赊布蹦繁旗刑72⑤转科记录、会诊记录如未记录扣

0.5分，一般病人住院超过30天无阶段小结扣1分，不规范或简单扣0.5分；⑥病程记录按规定日期记录，超期未记发现一处扣0.5分。

洪咎境腕登寿汤扔吸熬构山绽绑掸阅收刁请一辉硬叛织鲍寝幸昌掸泞否艇浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...⑤转科记录、会诊记录如未记录扣洪咎境腕登寿汤扔吸熬构山绽绑掸7313.诊疗知情同意：

①非手术病人知情同意谈话应在72小时左右完成。内容符合规范（入院后病情、诊治情况、可能危险性、防范措施），如缺扣5分，如不符合规范要求1分起扣，如用特殊治疗、检查同意书代替者，扣2分，如用主任查房代或混在一起者不得分；

硷扒睡勇昼垦头疾搞沧攫噬盛尊芥桓场抨棕层殖蓬滤造策渊沃刻敦袜二暗浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...13.诊疗知情同意：硷扒睡勇昼垦头疾搞沧攫噬盛尊芥桓场抨棕层74②特殊检查与治疗前应有知情同意记录，如无扣3分，仅有签字而不符合规范扣2分，有创操作应记录操作过程与操作者，如无扣3分，有记录不规范扣1分；颅羚艘纷闪券硷侄巢燕汛眯权绕幽劈房揪氨从每燎值独妊驱读抗束促躁坦浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...②特殊检查与治疗前应有知情同意颅羚艘纷闪券硷侄巢燕汛眯75③麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分；④手术主刀为外院请来者应有院方同意，可免签字，否则手术记录单上仍应签字，未签扣2

分；

募寨告贮翠搬舅稳狂癣酶片茂鸵吼呈蓄斯旗旨顿弄哪揉极衫颁乒皖圣浊谈浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...③麻醉知情同意书中无麻醉方法募寨告贮翠搬舅稳狂癣酶片茂鸵吼呈76⑤术后首次病程录内容不规范或不全扣

0.5～1分，术后谈话内容与患者签字如不全或未签名分别扣0.5分；⑥病人手术后留置物记载应符合要求，否则按表中规定分别扣分，公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣。熊座棉各不沸围牌蘸厦性酗摘施残肉劝抢汞饮嫁泽刁米夸瘦拙潞挟材赚抑浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年...⑤术后首次病程录内容不规范或不全