多重耐药菌抗菌药物方案选择课件

24十一月2022多重耐药菌抗菌药物方案选择22十一月2022多重耐药菌抗菌药物方案选择1回顾回顾2抗菌药物的PK/PD参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK参数：血浆半衰期（t2/1）表观分布容积（Vd）曲线下而积（AUC）达峰时间（Tmax）达峰浓度（Cmax）抗菌药物的PK/PD参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常3抗菌药物的PD参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）抗生素后效应（PAE）抗菌药物的PD参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC4PK/PD结合参数AUC/MIC(AUIC)：指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度(MIC)的比值。T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。PK/PD结合参数5时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。CC4~5MIC效应效应不良反应时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于6Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin环丙沙星Ticarcillin替卡西林Time（h）LogCFUTobramycinCiprofl7抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素时间依赖性（长PAE）AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B目前较公认的抗菌药物PK/PD分类抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性T>MIC％青霉素类、8T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAET>MICCtCmaxAUC/MICMICCmaxCma9作用机制作用机制10分类抗生素β-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制剂；氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、多肽类；合成抗菌药喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类；抗真菌药物抗真菌抗生素、合成抗真菌药；分类抗生素11β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类窄谱--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑、氟氯广谱--氨苄、阿莫铜绿假单胞--羧苄、替卡、哌拉、阿洛主要作用于G---美、替莫一代--唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑二代--呋辛、替安、孟多、克洛三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪四代--噻利、匹罗、唑兰、吡肟

头霉素--西丁、美唑、米诺碳青霉烯--亚胺、美罗、比阿单环--氨曲南酶抑制剂--克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦

β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类窄12β-内酰胺------青霉素类窄谱青霉素青霉素G抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药；可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗；耐酸青霉素青霉素V抗菌谱与青霉素相似，作用弱，仅用于轻症感染。（口服）；β-内酰胺------青霉素类窄谱青霉素13广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林耐酸，不耐酶，对G+菌、G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、替卡西林不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效，G-菌作用强；常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；广谱青霉素14β-内酰胺------头孢菌素类一代二代三代四代抗G+抗G-肾毒性酶稳定性头孢菌素类是临床上使用最广泛的抗生素活性高、毒性低、抗菌谱广临床上最易滥用和耐药的抗生素β-内酰胺------头孢菌素类一代抗G+抗G-肾毒性酶稳定15第一代头孢菌素特点对G+，包括产酶金葡菌有一定作用，仅对肠杆菌科少数细菌有效；头孢唑林强于头孢拉定，头孢硫脒对肠球菌有一定的活性；对β-内酰胺酶的稳定性较差；头孢拉定强于头孢唑林，；具有不同程度肾毒性，对血脑屏障穿透性差。为清洁切口预防性使用抗菌药物的主要品种。第一代头孢菌素特点16第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性。对G+作用与第一代相仿或略低，对G-作用强于第一代，差于第三代；对β内酰胺酶稳定性增高对β内酰胺酶稳定性增高。部分品种可穿透进入炎症CSF中头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁；对β内酰胺酶稳定性增高。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性；为清洁切口、清洁-污染切口的围手术期预防用药；第二代头孢菌素特点17第三代头孢菌素特点对G-杆菌具有强大抗菌作用，对G+作用差于第一、二代；对β-内酰胺酶具有良好的稳定性，但对产(ESBLs)的细菌不稳定。头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定性较差，临床上常用其复方制剂；部分品种对CSF穿透性良好头孢曲松、头孢他啶；肾毒性较前两代降低。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。部分品种可用于特定手术的围手术期预防用药；如头孢哌酮、头孢曲松用于胆道系统手术。第三代头孢菌素特点18第四代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；对β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌作用增强；主要用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染；第四代头孢菌素特点19头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的PK/PD参数为T>MIC％。头孢曲松为长半衰期药物，t2/1约为8h，所以给药次数较其他头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢哌酮大约80%经胆汁排泄，头孢曲松40%以上。胆囊炎症，优先考虑头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的PK20注意影响凝血过敏性休克双硫仑反应禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。使用过程中注意观察出血倾向。头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。注意影响凝血过敏性休克双硫仑反应禁用于头孢菌素类过敏者和青霉21β-内酰胺------单环β-内酰胺氨曲南对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用；对β-内酰胺酶稳定但可被ESBLs水解；窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征；全合成的单环β-内酰胺类抗生素，与其它β-内酰胺通常无交叉过敏；β-内酰胺------单环β-内酰胺氨曲南22β-内酰胺------碳青霉烯类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素。抗菌谱广，抗菌活性高，需氧G-：肠杆菌科、非发酵菌，需氧G+，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；对β-内酰胺酶，包括ESBLs、AmpC酶高度稳定，几乎能耐受所有主要类型的β-内酰胺酶；碳青霉烯类抗生素首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，但由于过度使用，其敏感性正在逐步下降；β-内酰胺------碳青霉烯类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗23亚胺培南/西司他丁抗菌谱广（G+、G-），抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性；对β-内酰胺酶，包括ESBLs高度稳定。易被人肾脏上皮细胞的脱氢肽酶代谢失活，故须与西司他丁联用；有CNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退而未减量者易发生，慎用于CNS感染。亚胺培南/西司他丁24美罗培南不良反应少，对ESBLs和AmpC酶稳定性更强。ESBLs和AmpC酶水解β-内酰胺类抗生素是革兰阴性杆菌耐药的主要机制；治疗产ESBLs和AmpC酶菌株所致感染的优选药物。美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗脑膜炎，对耐药菌和产β-内酰胺酶细菌所引起的脑膜炎治疗有重要临床价值；对γ-氨基丁酸（GABA)受体没有亲和性，中枢神经系统的安全性优于亚胺培南，更适用于老年人和儿童以及中枢神经系统感染或重症感染伴有中枢神经精神症状患者的治疗。美罗培南25β-内酰胺酶抑制剂目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3种。与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强。抑酶谱抑酶强度稳定性产生作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++β-内酰胺酶抑制剂目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴26氨基糖苷类抗菌谱G-杆菌作用强，主要用于G-感染，对G+菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。庆大霉素G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西林合用）；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；链霉素鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与PG合用；与其它抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；氨基糖苷类抗菌谱G-杆菌作用强，主要用于G-感染，对G+菌27大环内酯类红霉素白霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗红霉素地红霉素阿奇霉素氟红霉素沿用新大环内酯大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯环的抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。大环内酯类红霉素白霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗28肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌抗菌谱白喉杆菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：对G-的作用增强、淋球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌新大环内酯类肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、29沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。不良反应阿奇霉素阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续3天给药后停药4天～7天为1个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：30喹诺酮类国内使用品种繁多不良反应频发耐药现象严重滥用严重喹诺酮类应用现状喹诺酮类国内使用品种繁多不良反应频发耐药现象严重滥用严重喹31分代药名欧洲应用中国应用I萘啶酸IIa诺氟沙星培氟沙星洛美沙星环丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星分代药名欧洲应用中国应用I萘啶酸IIa诺氟沙星培氟沙星洛美沙32胃肠道反应------恶心、呕吐。光毒性------光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。不良反应心脏毒性------QT间期延长。CNS毒性------意识错乱、神志改变、诱发癫痫、失眠……肝损害------一过性转氨酶升高、药物性肝炎。肾损害------结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。软骨、肌腱腱损害------生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。胃肠道反应------恶心、呕吐。光毒性------光敏反应33氟喹酮类药物的共同特性抗菌谱：氟喹诺酮属广谱抗菌药，对革兰阴性菌、阳性菌、结核分枝杆菌、军团菌、厌氧菌、支原体及衣原体有杀灭作用；体内过程：口服吸收良好，体内分布广，组织中药物浓度高。大多数药物经肾脏排出；临床应用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、肠道、骨、关节、皮肤、软组织感染；氟喹酮类药物的共同特性34抗MRSA药物2替考拉宁3利奈唑胺1万古霉素抗菌谱万古/去甲：MRSA、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌……替考拉宁：MRSA、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌……利奈唑胺：MRSA、VER、大多厌氧性性菌、链球菌……抗MRSA药物2替考拉宁3利奈唑胺1万古霉素抗菌谱万古/去35四环素类米诺环素广谱抗菌药，活性较四环素强2-4倍；对革兰阳性菌的抗菌作用强于革兰阴性菌，尤其对葡萄球菌的作用更强；口服吸收迅速而完全，吸收率几乎达100%，食物对本药吸收无明显影响；孕妇或可能受孕的妇女不宜使用本药。FDA对本药的妊娠安全性分级为D级；四环素类米诺环素36磺胺类复方磺胺甲噁唑TMP和SMZ按1:5的比例制成的复方药物；抗菌谱较广，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌具有抗菌活性；卡氏肺孢子虫肺炎的治疗首选药以及预防用药；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者（溶血性贫血及血红蛋白尿）、新生儿（核黄疸）禁用；磺胺类复方磺胺甲噁唑37细菌耐药与抗菌药物应用细菌耐药与抗菌药物应用38我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果时……用什么？我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果39由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以选用的抗生素了。Multi-DrugResistanceMDR由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以40耐药性模式交叉耐药（CDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药多重耐药（MDR）对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。泛耐药（PDR）除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。耐药性模式交叉耐药（CDR）41当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌AmpC（染色体介导I型β-内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌当前院内感染面临的耐药菌G+球菌42MRSAMRSA43ICU中携带MRSA的常见部位标本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮肤72（44.4）临床30（18.5）鼻腔＋临床141（87）鼻腔＋皮肤149（92）鼻腔＋皮肤＋临床162（100）ICU中携带MRSA的常见部位标本病人n=162（％）鼻腔44医院获得性MRSA与社区获得性MRSA对比HA-MRSACA-MRSA危险因素和人群接触医疗机构群体生活（军队、学校）染色体带类型(SCCType)TypeIITypeIV脉冲凝胶电泳(PFGEType)US100US300毒性较弱较强杀白细胞素(PVL)少见常见抗菌素耐药类型多重耐药除B-内酰胺，多数敏感临床表现菌血症、肺炎皮肤、软组织医院获得性MRSA与社区获得性MRSA对比HA-MRSACA45MRSA在中国大陆：CHINET2009协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%MRSA在中国大陆：CHINET2009协和医院40.3462010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院2010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%检出47治疗MRSA抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素（环脂肽）对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性治疗MRSA抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类48MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包49MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗50MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星（脂糖肽）本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素（四环素）本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品大环内酯类和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星本品对M51万古霉素对金葡菌MIC≥1µg/mL比例日益增加年分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果。万古霉素对金葡菌MIC≥1µg/mL比例日益增加年分离菌株的52死亡率(%)平均时间(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02万古霉素MIC值升高显著延长患者住院时间，同时亦显著增加患者死亡率一项对自2005年至2007年接受万古霉素治疗的MRSA菌血症患者进行的回顾性队列研究，目的在于评价万古霉素MIC值与其疗效之前的关系。死亡率(%)平均时间(天)24/664/2612/663/253MIC高漂对万古霉素的治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊(µg/mL)MIC≤0.51.0≤MIC≤2.0P=0.01n=9n=21治疗成功率(%)SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-240246.1%MIC高漂对万古霉素的治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊(54万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳治疗成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳治疗成功率(%)AU55万古霉素对MRSAMIC的折点CLSI之前CLSI新标准EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐药≥32≥16≥4万古霉素对MRSAMIC的折点CLSI之前CLSI新标准E56MRSA感染治疗策略专家共识近年来有报道万古霉素对MRSA的MIC值在敏感范围内有逐渐上升趋势（MIC的漂移现象）万古霉素MIC≥2mg/L时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素MIC为1-2mg/L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高一些欧洲国家治疗MRSA感染指南的推荐意见：万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者激进观点：MIC≥1mg/L时，换药MRSA感染治疗策略专家共识激进观点：MIC≥1mg/L时57替考拉宁与万古霉素替考拉宁与万古霉素58多重耐药菌抗菌药物方案选择课件59非发酵菌------鲍曼不动杆菌非发酵菌------鲍曼不动杆菌60非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今不动杆菌属、假单胞菌属、窄食单胞菌属鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的61铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌62CHINET2010耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91其他嗜血杆菌3951.15克雷伯菌属552916.13沙门菌属3551.04不动杆菌属552316.11柠檬酸杆菌属3501.02铜绿假单胞菌508014.82伯克霍尔德菌属3200.93肠杆菌属19615.72莫拉菌属2270.66嗜麦芽窄食单胞菌16614.85摩根菌属1950.57变形杆菌属9072.65产碱杆菌1070.31流感嗜血杆菌7342.14少动鞘氨醇单胞菌940.27沙雷菌属4371.27金杆菌属920.27其他假单胞菌4201.23罗尔斯顿菌属740.22CHINET2010耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数632005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加检出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478502005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检642008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%65CHINET2009&2010CHINET2009&201066包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在50％左右我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近4年明显上升2010年高达21%！包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在567碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现[1]：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例对照研究发现[2]：使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.12<0.0011BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.2ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素使用过的抗菌68鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南等氨基糖苷类：阿米卡星、异帕米星多粘菌素类：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素B鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂69替加环素四环素类米诺环素、多西环素利福平其他喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟其他β内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦

替加环素70含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性国际上某些国家使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦优点：对不动杆菌均良好抗菌活性，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率24％，为目前临床使用抗菌药中耐药率最低者之一含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂71缺点：舒巴坦的每日给药剂量仍不确定，现多认为对于耐药不动杆菌感染舒巴坦的剂量可增加至6g/天给药方案头孢哌酮/舒巴坦：3g（头孢哌酮2g＋舒巴坦1g）q8h或q6h，静脉滴注氨苄西林/舒巴坦：4.5g，q8h或q6h，静脉滴注缺点：72碳青霉烯类优点临床应用品种多：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南对敏感菌抗菌作用强缺点：全球范围内的耐药率在50％左右临床应用：用于敏感菌所致的各类感染与多粘菌素等其他药物联合治疗XDR或PDR菌株的感染碳青霉烯类73氨基糖苷类优点具较好抗菌活性缺点：肾、耳毒性大，组织浓度低，在酸性环境中抗菌活性下降临床应用：多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染给药方案：国外推荐阿米卡星每天15mg/kg（0.8~1.2g），国内常用0.6g每天一次给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.4g每天2次静滴氨基糖苷类74多粘菌素类分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素），临床应用的多为多粘菌素E，目前国内无供应国际上推荐的剂量为粘菌素每天2.5mg/kg~5mg/kg（200~400万U，100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴优点：耐药率低缺点肾毒性及神经系统不良反应发生率高存在异质性耐药，常需与其他抗菌药合用给药剂量仍不确定多粘菌素类75替加环素甘氨酰环素类(glycylcyclines)：四环素类米诺环素的衍生物抗菌谱极广MRSA、PRSP、VRE多重耐药革兰阴性菌脆弱拟杆菌等厌氧菌肺炎支原体等非典型病原体糖非发酵菌对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性，MIC90：2mg/L铜绿假单胞菌对其耐药替加环素76四环素类优点：耐药率低，米诺环素的耐药率为23％美国FDA批准该药用于鲍曼不动杆菌的治疗，但临床资料不多缺点：抑菌剂、米诺环素国内无静脉制剂临床应用：与其他抗菌药合用，治疗高度耐药鲍曼不动杆菌感染给药方案：米诺环素100mgq12h静滴，国内可使用口服剂型多西环素针剂四环素类77利福平体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用，但单用容易产生耐药性与其他抗菌药联合治疗多重耐药菌感染国际上有报道给药剂量为10mg/kgq12h静滴。也可使用300mg每天2次口服存在争议利福平存在争议78鲍曼不动杆菌的抗菌治疗非多重耐药菌感染敏感的β内酰胺类抗菌药根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药多重耐药菌感染碳青霉烯类、舒巴坦或含舒巴坦合剂碳青霉烯类耐药菌感染多粘菌素、替加环素与利福平等其他抗菌药合用对于有气管支气管炎或呼吸机相关性肺炎者，可用多粘菌素雾化吸入（争议）鲍曼不动杆菌的抗菌治疗非多重耐药菌感染79Berlana等对80例铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌MDR感染的肺炎患者多粘菌素治疗：给予雾化(n=71)静脉(n=12)气管内滴入(n=2)结果：92%患者病原菌被清除，院内死亡率18%；临床资料少，样本量小Berlana等对80例铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌MDR感染80补充：别用肥皂洗手尽量使用快速手消毒液补充：别用肥皂洗手81非发酵菌------铜绿假单胞菌非发酵菌------铜绿假单胞菌82临床常见菌株耐药率高生物膜死亡率高铜绿假单胞菌是院内最常见的分离菌株之一铜绿假单胞菌对临床常见抗菌药物耐药率高，且多重耐药菌株逐年增加铜绿假单胞菌形成生物膜，免受抗菌药物破坏，成为难以治疗的多重耐药菌株铜绿假单胞菌感染所致患者死亡率高临床常见菌株耐药率高生物膜死亡率高铜绿假单胞菌是院内最常见的83铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛支气管炎等)应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)过去1个月中广谱抗生素应用>7d营养不良外周血中性粒细胞计数<1×109/L铜绿假单胞菌感染危险因素结构性肺病(如：支气管扩张、肺囊肿、84铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等具有生物被膜：细菌为适应恶劣环境而采取的一种生长方式，由下列结构共同形成的膜样结构由胞外多糖复合物(藻酸盐)鞭毛IV型菌毛铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性852007年中国CHINET细菌耐药性监测哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦铜绿假单胞菌耐药率(%)耐药率(%)2007年中国CHINET细菌耐药性监测哌拉西林/他唑巴坦头86CHINET监测（2010年）对多数测试药的耐药率在15％～32％，近年来较稳定。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25%、31%CHINET监测（2010年）对多数测试药的耐药率在15％～87药物治疗方案临床常用药物哌拉西林、替卡西林哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南、多利培南环丙沙星，左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星庆大霉素、阿米卡星多粘菌素类药物治疗方案临床常用药物88非多重耐药菌感染有抗铜绿活性的β-内酰胺、氟喹诺酮、碳青霉烯根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药多重耐药菌感染有抗铜绿活性的β-内酰胺联合氨基糖苷或氟喹诺酮碳青霉烯联合氨基糖苷或氟喹诺酮碳青霉烯类耐药菌感染多粘菌素与利福平、磷霉素、阿奇霉素等其他抗菌药合用可单药治疗非多重耐药菌感染可单药治疗8924十一月2022多重耐药菌抗菌药物方案选择22十一月2022多重耐药菌抗菌药物方案选择90回顾回顾91抗菌药物的PK/PD参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常用PK参数：血浆半衰期（t2/1）表观分布容积（Vd）曲线下而积（AUC）达峰时间（Tmax）达峰浓度（Cmax）抗菌药物的PK/PD参数ctt1/2TmaxCmaxAUC常92抗菌药物的PD参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC）抗生素后效应（PAE）抗菌药物的PD参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度（MBC93PK/PD结合参数AUC/MIC(AUIC)：指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分。Cmax/MIC：抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度(MIC)的比值。T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。PK/PD结合参数94时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。CC4~5MIC效应效应不良反应时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于95Time（h）LogCFUTobramycin妥布霉素Ciprofloxacin环丙沙星Ticarcillin替卡西林Time（h）LogCFUTobramycinCiprofl96抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素时间依赖性（长PAE）AUC/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B目前较公认的抗菌药物PK/PD分类抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性T>MIC％青霉素类、97T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAET>MICCtCmaxAUC/MICMICCmaxCma98作用机制作用机制99分类抗生素β-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制剂；氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类、多肽类；合成抗菌药喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类；抗真菌药物抗真菌抗生素、合成抗真菌药；分类抗生素100β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类窄谱--青霉素G耐酸--青霉素V耐酶--苯唑、氯唑、氟氯广谱--氨苄、阿莫铜绿假单胞--羧苄、替卡、哌拉、阿洛主要作用于G---美、替莫一代--唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑二代--呋辛、替安、孟多、克洛三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪四代--噻利、匹罗、唑兰、吡肟

头霉素--西丁、美唑、米诺碳青霉烯--亚胺、美罗、比阿单环--氨曲南酶抑制剂--克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦

β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类窄101β-内酰胺------青霉素类窄谱青霉素青霉素G抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药；可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗；耐酸青霉素青霉素V抗菌谱与青霉素相似，作用弱，仅用于轻症感染。（口服）；β-内酰胺------青霉素类窄谱青霉素102广谱青霉素阿莫西林、氨苄西林耐酸，不耐酶，对G+菌、G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。抗铜绿假单胞菌青霉素哌拉西林、阿洛西林、替卡西林不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有效，G-菌作用强；常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦、三唑巴坦；广谱青霉素103β-内酰胺------头孢菌素类一代二代三代四代抗G+抗G-肾毒性酶稳定性头孢菌素类是临床上使用最广泛的抗生素活性高、毒性低、抗菌谱广临床上最易滥用和耐药的抗生素β-内酰胺------头孢菌素类一代抗G+抗G-肾毒性酶稳定104第一代头孢菌素特点对G+，包括产酶金葡菌有一定作用，仅对肠杆菌科少数细菌有效；头孢唑林强于头孢拉定，头孢硫脒对肠球菌有一定的活性；对β-内酰胺酶的稳定性较差；头孢拉定强于头孢唑林，；具有不同程度肾毒性，对血脑屏障穿透性差。为清洁切口预防性使用抗菌药物的主要品种。第一代头孢菌素特点105第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性。对G+作用与第一代相仿或略低，对G-作用强于第一代，差于第三代；对β内酰胺酶稳定性增高对β内酰胺酶稳定性增高。部分品种可穿透进入炎症CSF中头孢呋辛穿透性较高(17-30%)，其次头孢西丁；对β内酰胺酶稳定性增高。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性；为清洁切口、清洁-污染切口的围手术期预防用药；第二代头孢菌素特点106第三代头孢菌素特点对G-杆菌具有强大抗菌作用，对G+作用差于第一、二代；对β-内酰胺酶具有良好的稳定性，但对产(ESBLs)的细菌不稳定。头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定性较差，临床上常用其复方制剂；部分品种对CSF穿透性良好头孢曲松、头孢他啶；肾毒性较前两代降低。头孢西丁、头孢美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性。部分品种可用于特定手术的围手术期预防用药；如头孢哌酮、头孢曲松用于胆道系统手术。第三代头孢菌素特点107第四代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；对β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阳性菌作用增强；主要用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染；第四代头孢菌素特点108头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的PK/PD参数为T>MIC％。头孢曲松为长半衰期药物，t2/1约为8h，所以给药次数较其他头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。

头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢哌酮大约80%经胆汁排泄，头孢曲松40%以上。胆囊炎症，优先考虑头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的PK109注意影响凝血过敏性休克双硫仑反应禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。使用过程中注意观察出血倾向。头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。注意影响凝血过敏性休克双硫仑反应禁用于头孢菌素类过敏者和青霉110β-内酰胺------单环β-内酰胺氨曲南对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用；对β-内酰胺酶稳定但可被ESBLs水解；窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征；全合成的单环β-内酰胺类抗生素，与其它β-内酰胺通常无交叉过敏；β-内酰胺------单环β-内酰胺氨曲南111β-内酰胺------碳青霉烯类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗菌作用最强的一类抗生素。抗菌谱广，抗菌活性高，需氧G-：肠杆菌科、非发酵菌，需氧G+，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等；对β-内酰胺酶，包括ESBLs、AmpC酶高度稳定，几乎能耐受所有主要类型的β-内酰胺酶；碳青霉烯类抗生素首选于治疗多重耐药菌所致院内感染，但由于过度使用，其敏感性正在逐步下降；β-内酰胺------碳青霉烯类已知抗菌药物中抗菌谱最广、抗112亚胺培南/西司他丁抗菌谱广（G+、G-），抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性；对β-内酰胺酶，包括ESBLs高度稳定。易被人肾脏上皮细胞的脱氢肽酶代谢失活，故须与西司他丁联用；有CNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退而未减量者易发生，慎用于CNS感染。亚胺培南/西司他丁113美罗培南不良反应少，对ESBLs和AmpC酶稳定性更强。ESBLs和AmpC酶水解β-内酰胺类抗生素是革兰阴性杆菌耐药的主要机制；治疗产ESBLs和AmpC酶菌株所致感染的优选药物。美罗培南易透过血脑屏障，能有效治疗脑膜炎，对耐药菌和产β-内酰胺酶细菌所引起的脑膜炎治疗有重要临床价值；对γ-氨基丁酸（GABA)受体没有亲和性，中枢神经系统的安全性优于亚胺培南，更适用于老年人和儿童以及中枢神经系统感染或重症感染伴有中枢神经精神症状患者的治疗。美罗培南114β-内酰胺酶抑制剂目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3种。与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用，使不耐酶抗生素的抗菌谱增广，抗菌作用显著加强。抑酶谱抑酶强度稳定性产生作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++++++++β-内酰胺酶抑制剂目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴115氨基糖苷类抗菌谱G-杆菌作用强，主要用于G-感染，对G+菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。庆大霉素G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西林合用）；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；链霉素鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与PG合用；与其它抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；氨基糖苷类抗菌谱G-杆菌作用强，主要用于G-感染，对G+菌116大环内酯类红霉素白霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗红霉素地红霉素阿奇霉素氟红霉素沿用新大环内酯大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯环的抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。大环内酯类红霉素白霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗117肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌抗菌谱白喉杆菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：对G-的作用增强、淋球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌新大环内酯类肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、118沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。不良反应阿奇霉素阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续3天给药后停药4天～7天为1个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：119喹诺酮类国内使用品种繁多不良反应频发耐药现象严重滥用严重喹诺酮类应用现状喹诺酮类国内使用品种繁多不良反应频发耐药现象严重滥用严重喹120分代药名欧洲应用中国应用I萘啶酸IIa诺氟沙星培氟沙星洛美沙星环丙沙星氧氟\左氧IIb司帕沙星格帕沙星IIIa加替沙星曲伐沙星莫西沙星IIIb吉米沙星分代药名欧洲应用中国应用I萘啶酸IIa诺氟沙星培氟沙星洛美沙121胃肠道反应------恶心、呕吐。光毒性------光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。不良反应心脏毒性------QT间期延长。CNS毒性------意识错乱、神志改变、诱发癫痫、失眠……肝损害------一过性转氨酶升高、药物性肝炎。肾损害------结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。软骨、肌腱腱损害------生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。胃肠道反应------恶心、呕吐。光毒性------光敏反应122氟喹酮类药物的共同特性抗菌谱：氟喹诺酮属广谱抗菌药，对革兰阴性菌、阳性菌、结核分枝杆菌、军团菌、厌氧菌、支原体及衣原体有杀灭作用；体内过程：口服吸收良好，体内分布广，组织中药物浓度高。大多数药物经肾脏排出；临床应用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、肠道、骨、关节、皮肤、软组织感染；氟喹酮类药物的共同特性123抗MRSA药物2替考拉宁3利奈唑胺1万古霉素抗菌谱万古/去甲：MRSA、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌……替考拉宁：MRSA、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌……利奈唑胺：MRSA、VER、大多厌氧性性菌、链球菌……抗MRSA药物2替考拉宁3利奈唑胺1万古霉素抗菌谱万古/去124四环素类米诺环素广谱抗菌药，活性较四环素强2-4倍；对革兰阳性菌的抗菌作用强于革兰阴性菌，尤其对葡萄球菌的作用更强；口服吸收迅速而完全，吸收率几乎达100%，食物对本药吸收无明显影响；孕妇或可能受孕的妇女不宜使用本药。FDA对本药的妊娠安全性分级为D级；四环素类米诺环素125磺胺类复方磺胺甲噁唑TMP和SMZ按1:5的比例制成的复方药物；抗菌谱较广，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌具有抗菌活性；卡氏肺孢子虫肺炎的治疗首选药以及预防用药；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者（溶血性贫血及血红蛋白尿）、新生儿（核黄疸）禁用；磺胺类复方磺胺甲噁唑126细菌耐药与抗菌药物应用细菌耐药与抗菌药物应用127我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果时……用什么？我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果128由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以选用的抗生素了。Multi-DrugResistanceMDR由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以129耐药性模式交叉耐药（CDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药多重耐药（MDR）对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。泛耐药（PDR）除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。耐药性模式交叉耐药（CDR）130当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌AmpC（染色体介导I型β-内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌当前院内感染面临的耐药菌G+球菌131MRSAMRSA132ICU中携带MRSA的常见部位标本病人n=162（％）鼻腔126（77.8）皮肤72（44.4）临床30（18.5）鼻腔＋临床141（87）鼻腔＋皮肤149（92）鼻腔＋皮肤＋临床162（100）ICU中携带MRSA的常见部位标本病人n=162（％）鼻腔133医院获得性MRSA与社区获得性MRSA对比HA-MRSACA-MRSA危险因素和人群接触医疗机构群体生活（军队、学校）染色体带类型(SCCType)TypeIITypeIV脉冲凝胶电泳(PFGEType)US100US300毒性较弱较强杀白细胞素(PVL)少见常见抗菌素耐药类型多重耐药除B-内酰胺，多数敏感临床表现菌血症、肺炎皮肤、软组织医院获得性MRSA与社区获得性MRSA对比HA-MRSACA134MRSA在中国大陆：CHINET2009协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%MRSA在中国大陆：CHINET2009协和医院40.31352010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院2010年CHINET：MRSA平均检出率为51.7%检出136治疗MRSA抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用已被批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素（环脂肽）对MRSA具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素国外资料显示多数CA-MRSA虽然对四环素耐药率高，但对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。多西环素对肾功能无影响。近期已发现某些CA-MRSA对长效四环素产生耐药性治疗MRSA抗菌药物特点MRSA感染治疗策略专家共识药物种类137MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包138MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺（噁唑烷酮）主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗139MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星（脂糖肽）本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素（四环素）本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多，病死率较高（无统计学意义），并且疗程中易产生耐药菌，因此应慎用本品大环内酯类和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%初步认为大环内酯类抗生素和克林霉素不宜推荐用于MRSA感染MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星本品对M140万古霉素对金葡菌MIC≥1µg/mL比例日益增加年分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果。万古霉素对金葡菌MIC≥1µg/mL比例日益增加年分离菌株的141死亡率(%)平均时间(天)24/664/2612/663/26P=0.049P=0.5P=0.02万古霉素MIC值升高显著延长患者住院时间，同时亦显著增加患者死亡率一项对自2005年至2007年接受万古霉素治疗的MRSA菌血症患者进行的回顾性队列研究，目的在于评价万古霉素MIC值与其疗效之前的关系。死亡率(%)平均时间(天)24/664/2612/663/2142MIC高漂对万古霉素的治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊(µg/mL)MIC≤0.51.0≤MIC≤2.0P=0.01n=9n=21治疗成功率(%)SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-240246.1%MIC高漂对万古霉素的治疗MRSA菌血症成功率差别极为悬殊(143万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳治疗成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳治疗成功率(%)AU144万古霉素对MRSAMIC的折点CLSI之前CLSI新标准EUCAST敏感≤4≤2≤2中介8-164-8不再使用耐药≥32≥16≥4万古霉素对MRSAMIC的折点CLSI之前CLSI新标准E145MRSA感染治疗策略专家共识近年来有报道万古霉素对MRSA的MIC值在敏感范围内有逐渐上升趋势（MIC的漂移现象）万古霉素MIC≥2mg/L时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素MIC为1-2mg/L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高一些欧洲国家治疗MRSA感染指南的推荐意见：万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者激进观点：MIC≥1mg/L时，换药MRSA感染治疗策略专家共识激进观点：MIC≥1mg/L时146替考拉宁与万古霉素替考拉宁与万古霉素147多重耐药菌抗菌药物方案选择课件148非发酵菌------鲍曼不动杆菌非发酵菌------鲍曼不动杆菌149非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今不动杆菌属、假单胞菌属、窄食单胞菌属鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的150铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌151CHINET2010耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91其他嗜血杆菌3951.15克雷伯菌属552916.13沙门菌属3551.04不动杆菌属552316.11柠檬酸杆菌属3501.02铜绿假单胞菌508014.82伯克霍尔德菌属3200.93肠杆菌属19615.72莫拉菌属2270.66嗜麦芽窄食单胞菌16614.85摩根菌属1950.57变形杆菌属9072.65产碱杆菌1070.31流感嗜血杆菌7342.14少动鞘氨醇单胞菌940.27沙雷菌属4371.27金杆菌属920.27其他假单胞菌4201.23罗尔斯顿菌属740.22CHINET2010耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数1522005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加检出率(%)菌株(株)2277433945360013621643670478502005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检1532008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%154CHINET2009&2010CHINET2009&2010155包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在50％左右我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近4年明显上升2010年高达21%！包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率在5156碳青霉烯类抗生素是导致不动杆菌发生耐药的危险因素巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现[1]：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例对照研究发现[2]：使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯类19316.12<0.001