综合医院-兰州大学第二医院课件

1确保三甲医院复评达标力争优质医院创建成功1确保三甲医院复评达标1一、三甲医院复评一、三甲医院复评2（一）为何要进行复评？确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作，接受卫生行政部门评审。实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。（一）为何要进行复评？确定医院等级：按医疗机构基本标准和医3医院等级评审历程第一周期（1989年～1998年）构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。医院等级评审历程第一周期（1989年～1998年）4医院等级评审历程第二周期：新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻的挑战，必须进行医疗服务行业监管；各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一；2011年5月出台《医院评审暂行办法》：政府履行监管职能的有效抓手。医院等级评审历程第二周期：5医疗卫生机构20052010相比增加机构总数88220693851756311其中：医院18703207632060

乡镇卫生院4090738038-2869

社区中心站171283140614278

诊所201562174226-27336

村卫生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

卫生监督中心170228511149医疗卫生机构20052010相比增加机构总数88220693公立医院情况2007200820092010机构数（个）14900143091405113823(-7.3%)其中：三级医院1144115711991248

二级医院6170631961536093床位数（万张）244.5261.0279.3298.1(+22%)人员数（万人）326.6338.0355.2378.0其中：卫技人员261.4273.1289.1310.0

执业医师100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立医院情况200720082009201（二）谁来评？---医院评审体系

建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度。（二）谁来评？---医院评审体系建立由卫生行政部门、8（三）按什么标准评？各级各类医院评审标准：卫生部统一制定；综合医院：三级、二级；专科医院：妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循‘标准只升不降，内容只增不减’的原则。（三）按什么标准评？各级各类医院评审标准：卫生部统一制定；9三级综合医院评审标准

共7章72节391条第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。10三级综合医院评审标准共7章72节391条1010内容简介第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标11内容简介第一章医院公益性1111（四）怎么评？---原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。CompanyLogo（四）怎么评？---原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评12评审周期：4年；新建医院：取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后申请首次评审；设置级别发生变更的医院：变更后执业满3年按照变更后级别申请首次评审；因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院。13评审周期评审周期：4年；13评审周期13周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%；医院自评：持续改进。14强调日常评价和医院自评周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；114周期性评审

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医15

医疗信息统计评价的内容包括：

1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药

等监测指标；

3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价

医院绩效；

4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

医疗信息统计评价的内容包括：16现场评价的主要内容包括：1、医院基本标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4、与公立医院改革相关工作开展情况；5、省级卫生行政部门规定的其他内容。

CompanyLogo现场评价的主要内容包括：CompanyLogo17社会评价的主要内容和项目包括：1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。CompanyLogo社会评价的主要内容和项目包括：CompanyLogo18CompanyLogo在评审材料审核和现场评审的基础上，利用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价；采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。（五）评审方法创新CompanyLogo在评审材料审核和现场评审的基础上19指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）值表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低中低风险组死亡率医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，开展DRG评价指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的20产能比较21产能比较2121效率比较22效率比较2222患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。232、委托第三方开展患者满意度评价患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的23对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。243、以病人为中心的追踪评价方法对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行24追踪方法学基本步骤：系统追踪（如药物管理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。追踪方法学基本步骤：25急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU26急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室I药剂科门诊门诊入院肿瘤26（六）评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点（六）评审结果表达的方式评审结果ABCD优秀良好合格不合格达27评审结论：甲等、乙等、不合格；对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。（七）评审不合格对医院的影响评审结论：甲等、乙等、不合格；（七）评审不合格对医院的影响28二、国家级优质医院创建二、国家级优质医院创建29（一）基本原则CompanyLogo优质医院发展方式管理模式投资方向服务效率医疗质量人员待遇三个转变三个提高（一）基本原则CompanyLogo优质医院发展方式管理模30分档建设成熟一个评审一个进入建设阶段等级医院评审国家级特等优质医院国家级优质医院推荐入围医院三级甲等医院（二）创建流程分档建设成熟一个评审一个进入建设阶段等级医院评审国家级特等优31（三）综合运用多种方法传统评价方法医改指标评价DRG统计评价第三方满意度评价现场追踪评价日常质控评价优质医院（三）综合运用多种方法传统评价方法医改指标评价DRG统计第三32三、我院复评创建工作总思路三、我院复评创建工作总思路33复评达标，创建国家级优质医院！以病人为中心，保障安全、提升质量、改善服务、提高效率复评达标，创建国家级优质医院！34管理高效质量优异人民满意综合评价达到91分三甲复评达标进阶国家级优质医院

全员参与氛围浓厚核心读本人手一册牢记标准核心用语提振精神成立管理机构出台实施细则常态PDCA循环理念目标效果管理读本氛围91战略管理高效综合评价达到91分全员参与核心读本核心用语成35四、创建国家级优质医院的载体“三好一满意活动”“全国优质护理示范工程创建活动”“三甲医院复评工作”“抗生素专项治理活动”“门诊预约挂号”“临床路径”工作“单病种限价工作”四、创建国家级优质医院的载体“三好一满意活动”3637373738确保三甲医院复评达标力争优质医院创建成功1确保三甲医院复评达标38一、三甲医院复评一、三甲医院复评39（一）为何要进行复评？确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作，接受卫生行政部门评审。实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。（一）为何要进行复评？确定医院等级：按医疗机构基本标准和医40医院等级评审历程第一周期（1989年～1998年）构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。医院等级评审历程第一周期（1989年～1998年）41医院等级评审历程第二周期：新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻的挑战，必须进行医疗服务行业监管；各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一；2011年5月出台《医院评审暂行办法》：政府履行监管职能的有效抓手。医院等级评审历程第二周期：42医疗卫生机构20052010相比增加机构总数88220693851756311其中：医院18703207632060

乡镇卫生院4090738038-2869

社区中心站171283140614278

诊所201562174226-27336

村卫生室58320965074267533

疾控中心35853491-94

卫生监督中心170228511149医疗卫生机构20052010相比增加机构总数88220693公立医院情况2007200820092010机构数（个）14900143091405113823(-7.3%)其中：三级医院1144115711991248

二级医院6170631961536093床位数（万张）244.5261.0279.3298.1(+22%)人员数（万人）326.6338.0355.2378.0其中：卫技人员261.4273.1289.1310.0

执业医师100.3103.3108.1112.0(+11.7%)公立医院情况200720082009201（二）谁来评？---医院评审体系

建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度。（二）谁来评？---医院评审体系建立由卫生行政部门、45（三）按什么标准评？各级各类医院评审标准：卫生部统一制定；综合医院：三级、二级；专科医院：妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循‘标准只升不降，内容只增不减’的原则。（三）按什么标准评？各级各类医院评审标准：卫生部统一制定；46三级综合医院评审标准

共7章72节391条第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。47三级综合医院评审标准共7章72节391条1047内容简介第一章医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价指标48内容简介第一章医院公益性1148（四）怎么评？---原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。CompanyLogo（四）怎么评？---原则和方法以医疗品质和医疗服务成效作为评49评审周期：4年；新建医院：取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后申请首次评审；设置级别发生变更的医院：变更后执业满3年按照变更后级别申请首次评审；因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院。50评审周期评审周期：4年；13评审周期50周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%；医院自评：持续改进。51强调日常评价和医院自评周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；151周期性评审

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医52

医疗信息统计评价的内容包括：

1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药

等监测指标；

3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价

医院绩效；

4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

医疗信息统计评价的内容包括：53现场评价的主要内容包括：1、医院基本标准符合情况；2、医院评审标准符合情况；3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4、与公立医院改革相关工作开展情况；5、省级卫生行政部门规定的其他内容。

CompanyLogo现场评价的主要内容包括：CompanyLogo54社会评价的主要内容和项目包括：1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。CompanyLogo社会评价的主要内容和项目包括：CompanyLogo55CompanyLogo在评审材料审核和现场评审的基础上，利用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价；采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。（五）评审方法创新CompanyLogo在评审材料审核和现场评审的基础上56指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）值表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低中低风险组死亡率医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率1、利用信息化手段，开展DRG评价指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的57产能比较58产能比较2158效率比较59效率比较2259患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。602、委托第三方开展患者满意度评价患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的60对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。613、以病人为中心的追踪评价方法对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行61追踪方法学基本步骤：系统追踪（如药物管理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的PDCA循环各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。追踪方法学基本步骤：62急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU63急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室I药剂科门诊门诊入院肿瘤63（六）评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一