乳腺癌外科治疗的新理念与进展课件

普通外科第四军医大学西京医院乳腺癌外科治疗的新理念与进展乳腺癌外科治疗的改进BCT的临床探索研究+放疗-----挑战经典Halstedian理念BCT的临床规范研究+/-CMF,CMFVP辅助化疗SLN的临床研究，Ⅰ期再造，Taxanes辅助化疗微创治疗探索（如：微波、超声、腔镜等）

新辅助化疗：紫杉类+蒽环类药物（NSABPB-18、Tax301、NSABPB-27）

1970s1980s1990s2000s存在问题：外科特定情况下最有效且适宜的综合治疗

乳腺癌内科化疗的进展蒽环类药物使用前CMF,CMFVP含蒽环类药物的化疗方案联合化疗方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF剂量强度化疗方案，剂量密度化疗方案,，大剂量化疗紫杉类药物[泰素(Paclitaxel)/泰索帝(Docetaxel)]

序贯方案:ATC或ACT

联合方案:TA,TAC(CALGB9344,NSABPB-28,BCIRG001)生物调节剂:Herceptin与化疗联合进行治疗的策略1970s1980s1990s2000s存在问题：序贯or交替or联合？

Taxanes耐药后如何处理？美国国家癌症基本资料(NCDB)70年代80年代根治术50%2%改良根治术24%(71.6%)45.2%部分切除术3%35%西京医院普外乳癌术后5年回顾调查(19921996)年份例数199292682419938749381199410944653199511443684199612735843总计:52923927911(45.2%)(52.7%)(2.1%)

手术方式标准根治改良根治部分切除ConservativeSurgery2.1%N=12ConservativeSurgery11.6%N=761992~19961996~2001西京医院普外乳腺癌BCT手术10年回顾(1992～2001/n=87）新的理念与认识基于1.肿瘤分子生物学研究的进展和对手术方式与术后

5~10年存活率关系的重新评价和认识

癌基因信号转导凋亡血管生成等信号传导至细胞核细胞核接合部酪氨酸激酶活性部分细胞浆细胞膜生长因子癌基因活化细胞分裂

HER2受体跨膜二聚体的信号传导途径赫赛汀与过度表达HER2受体的细胞表面结合诱导NK细胞和巨噬细胞攻击肿瘤细胞NK细胞和巨噬细胞释放各种活性因子溶解肿瘤细胞NK细胞巨噬细胞赫赛汀®

作用机理2.外科临床在Halstedian原则指导下的实践与认识:各术式5年/10年生存率:大体相同,改变手术方式未能有效地提高生存率确立全身疾病观念，探讨相应对策挑战经典Halstedian理念----全身疾病观念传统概念:以外科手术为主的综合治疗

Halstedian原则:肿瘤局部的广泛切除+区域淋巴结清扫术

模式:手术后根据手术情况选/加用放疗及/或化疗

乳腺癌被认为此种治疗模式的成功例证

曹世龙等,肿瘤学新理论与新技术上海科技教育出版社p464IhdeDC,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997:911-918.放疗为先，术后即行。化疗为后，多用于晚期，归内科治疗内分泌治疗，免疫生物治疗，中医药治疗既往治疗工作的回顾性调查与提示:

全身疾病的局部表现西京医院普外乳癌术后5年回顾调查(19921996)年份例数

放疗（1个月内）

化疗（CMF）

晚期转移骨肺肝199292692161243953199387772711754839随访失访1994109933822945752199511410332271457242199612711147231588740总计:529453165895726303226(85.6%)(31.2%)(38.5%)(24.7%)(11.3%)(57.3%)(42.7%)

生存率：37.23%(CAPLAN-MIEER)结论:

1.术后5年主要致命因素是全身转移2.多注重局部治疗是主要原因3.抗肿瘤药物研究的巨大进步和肿瘤内科临床实践的工作成就以及肿瘤医学继续教育CSCO等)紫衫类药物开创了乳腺癌治疗的重大进展

紫杉醇类＋蒽环类药物化疗:60%~90%

新辅助化疗的探索结论：Taxanes+蒽环类—乳腺癌治疗领域的突破性进展国际乳腺癌组织的新近报道(BCIRG001):TACvsFAC,明显提高了ITT,总复发率降低32%.使有1~3个淋巴结+者的复发\死亡率分别降低50%和54%,使ER+和ER-者复发率分别降低38%和32%JMANabholtz,etal.ASCO2002加用紫杉类药物的疗效Intergroup

ACx4泰素x4

中等疗效,尤其对于ER-患者NSABPB28

ACx4泰素x4

无益处,ER-患者略好NSABPB27(新辅助)

ACx4泰索帝x4

更高的临床完全缓解率和病理性完全缓解率紫杉类药物–临床试验结果紫杉类药物是公认的乳腺癌治疗最有效的药物紫杉类药物在转移性乳腺癌治疗中能提高缓解率和长期生存率已报道一项疗效肯定及两项疗效不确定的相关临床试验结果高危乳腺癌病人在接受标准蒽环类药物治疗基础上应加用紫杉类药物(CALGB9344,NSABPB-28,BCIRG001)4.医患双方对术后生存质量(QOL)的注重生理\心理\精神\社会

Psycho-socialOncology

微创手术的探索与发展

(BCT&SLN)5.医疗市场对医护人文观念与素质和病人法律意识与尊重权益的需求

疾病—患者—社会

(知情/选择/隐私----COL)1.外科医生有否必要实施术后早期的有效全身治疗----化疗？综合医院的普外医生和普胸医生(首诊医生）肿瘤外科医生的职责与素质

病人与家属的知情制定个体化治疗方案社会\心理\生物学知识熟悉其他领域的肿瘤治疗方法注意基础医学研究的进展与非专业外科医生的学术交流肿瘤病人的权益徐光炜国外医学肿瘤分册2000;27(1):1~4

屠规益CSCO2000p11问题与对策:2.最有效化疗作为术后一线治疗的可行性

(紫杉醇类＋蒽环类药物治疗＋内分泌治疗)较早期的临床研究

E+T作为一线治疗进展期乳腺癌(ABC)和转移性乳腺癌(MBC)的每3周化疗方案(E:75~90mg/m2,T175mg/m2)

客观有效率达59%---------有效且耐受性好近年临床研究（Compertzean数学模型）

每周化疗方案(E:25mg/m2,T:60mg/m2)

客观有效率达93%---------具有良好的可耐受性和较高的疗效

O.Pribylova,etal.#2010ASCO2001H.Eidtmann,etal.#1962ASCO2001C>Nistico,etal.#1984ASCO2001K.J.Neis,etal.#1929ASCO20013.外科特定情况下辅助与新辅助化疗抉择围手术期PerioperativePeriod概念与要则----手术安全体液平衡\抗生素\外科营养与外科肿瘤围手术期化疗内、外科治疗中CR的含义与差别、化疗强度与适宜

近年著名循证研究的回顾分析（CALGB9344,NSABPB-27,B-28,BCIRG001

）药品经济问题与人文观念-----