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文档简介

Word-3-医院医嘱书写执行制度

医院医嘱书写落实制度

（一）下达与落实医嘱的人员，必需是本院具备注册执业医师与注册护士资历的人员，其他人员不得下达与落实医嘱

（二）必需按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时光，并签全名

（三）医嘱的要求必需明确

1、口服药药名、单位、剂量、每日服法

2、注射药药名、单位、剂量、每日次数

3、其他治疗药名或治疗办法、应用部位、每日次数

（四）每日查房后医嘱普通在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清晰转抄和收拾必需精确     ，不得涂改如需更改或撤销时，暂时医嘱应该用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时光长久医嘱应该在长久医嘱单上注明停止时光并签全名后换行书写

（五）24小时内应落实的医嘱写在暂时医嘱栏内，并注明时光紧张医嘱要注明“即”字

（六）一切医嘱必需查看患者后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，字迹清晰，不得潦草，内容完整无误，不行乱用或不适用的简化字填写

（七）除晨间查房时的医嘱外，其他时光开出的医嘱，包括暂时医嘱必需与护士联系并记录在医嘱联系本上，以免遗漏（A）医师写出医嘱后，要复核一遍护士必需了解医嘱的意义，并核对床号姓名后正确落实，对可疑医嘱，必需查清后方可落实，须要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目落实因故不能落实医嘱时，应该准时报告医师并处理

（九）护士每班要查对医嘱，每日查对，每周由护士长组织总查对一次转抄、收拾医嘱后，需经另一人仔细查对后，方可落实

（十）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分离转抄于医嘱记录单和各项落实单上

（十一）凡需下一班落实的暂时医嘱，要交代清晰，并在护士交班记录上注明

（十二）无医师医嘱时，护士普通不得给患者举行对症处理但遇救护危重患者的紧张状况下，医师不在现场，护士能够针对病情暂时赋予须要处理，但应该做好记录并准时向经治医师报告.

（十三）利用HIS系统下达的医嘱，要有严格的授权体制与详细落实时光记录

（十四）急诊病人入院要立刻开出医嘱，并通知护士落实

（十五）护士处理医嘱后，必需在医嘱联系本上逐一作标记，但不行出格

（十六）长久住院病人或病情复杂医嘱较多，超过三张长久医嘱单者，须由医生举行重整医嘱，收拾医嘱必需在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝（黑）钢笔写”重整医嘱二

（十七）每张医嘱单上的姓名、住院号、床号、页数必需填写清晰

（十八）为强化我院住院病历医嘱的规范化管理，进一步削减患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对我院住院病历医嘱做如下补充规定

1、长久医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余部份当日有效新入院、转科及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治疗的全部药品应在暂时医嘱中开列

2、住院期间全部治疗用药及检查均应上医嘱单

3、医师在开出术前医嘱后应该停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开（注目前信息系统中医嘱一旦停止将无法再次查看，待信息系统完美后按规定落实）

4、医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品

5、临床、财务、

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