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姓名性别出生年月照片民族籍贯现任职务最高学历毕业院校工作时间联系电话教育格言最高荣誉称号获得时间工作简历起止时间工作单位承担主要工作任务职务研修申请我志愿参加横山县城关小学“1+1”主题校本研修活动。根据自己的需要制定20——20学年度校本研修计划，按照计划进行研修，认真完成计划研修项目。为确保研修的实效性，坚持每月向主管部门和指导老师汇报研修情况，主动接受指导和考核，促进自身专业成长。申请人：申请时间：年月日单位意见主管部门负责人（签章）学校（盖章）年月日城关小学研修教师信息城关小学教师团队校本研修计划2014年月日研修团队研修负责人参与研修者研修主题总学时数研修内容研修安排校本研修活动记录研修项目一过程性材料校本研修活动记录研修项目二过程性材料校本研修活动记录研修项目三过程性材料团队校本研修工作总结研修总结城关小学教师个性校本研修计划2014年月日申报教师任教学科（班级）申报主题申请学时研修内容研修安排校本研修活动记录研修项目一过程性材料校本研修活动记录研修项目二过程性材料校本研修活动记录研修项目三过程性材料个性校本研修工作总结研修总结校本研修成果成果名称一过程性材料校本研修学时登记（培训情况）城关小学教师校本研修项目考评表考评对象所在教研组所任学科项目计划研修学时实际研修学时研修质量等级综合质量等级评定核算学时团队必修个性选修研修时间2014年月日—2014年月日考评组长鉴定意见考评组长签名___________年月日学校考评意见年月日说明：项目研修质量评定分A、B、C、D四个等级，四个等级分别以100%、90%、80%、70%乘以项目实际研修学时，

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