重医大护理学基础课件08护理程序

第八章

护理程序

NursingProcess护理是什么？

护理是综合应用人文、社会和自然科学知识，以个人、家庭及社会群体为服务对象，了解和评估他们的健康状况和需求，对人的整个生命过程提供照顾，以实现减轻痛苦、提高生存质量，恢复和促进健康的目的。医生与护士的工作特征有何不同？护理工作的模式经历了哪三个发展阶段？

以疾病为中心以病人为中心以健康为中心我国临床护理工作方式的发展功能制护理整体护理

小组护理责任制护理系统化整体护理whatisholisticnursingcare?以护理对象为中心，为其提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。教学目标叙述何谓”护理程序”说出护理程序五个步骤的关系叙述护理诊断的定义,并能区别与医护合作处理问题的异同会正确的书写护理诊断及护理目标运用收集资料的方法,收集到病人的主观及客观资料分析简单的病例,提出护理诊断,制定护理目标,写出护理计划第一节概述什么是程序？是指一系列朝向某个特定目标的步骤和行动一、护理程序的概念

护理程序是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统解决问题的方法。是现代护理学不断发展的结果。它是以病人为中心、护理工作科学化的重要标志。什么是护理程序？护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。

（一）历史回顾1955，LydiaHall,护理应是按程序进行的工作1960，JohnsonOrlando,护理程序由一系列步骤组成，创立了评估、计划、评价（三步）1967，进一步发展，评估、计划、实施、评价（四步）1973，NANDA成立，评估、诊断、计划、实施、评价（五部）由此，护理专业带来了革命性的发展1、按计划实施护理活动2、继续收集资料提出护理诊断

1、排列优先顺序2、制定护理目标3、制定护理计划1、收集资料2、分析、整理资料1、目标实现与否2、重审护理计划

评估

诊断

计划

实施

重新评估重提诊断

修订目标评价（二）护理程序的基本步骤及相互关系重新实施（三）护理程序的特征以服务对象为中心有特定的目标性循环、动态的过程组织性和计划性互动性和协作性普遍适应性具有创造性以科学理论为依据涉及多学科的特性

二、护理程序的理论基础1.五个理论：一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、生长发展理论2.一般系统论是护理学的基本理论基础，是护理程序的理论框架系统部分

输入（物质、能量、信息）

输出（物质、能量、信息）反馈开放系统示意图《护理程序系统示意图》护理对象未达到最佳健康状况，护理程序修订，并继续护理对象已达到最佳健康状况，护理程序终止，进入下一个循环评价护理程序是一个开放系统

输入护理系统护理对象原有的健康状况,护士业务水平、设备、用物

输入

系统

输出

反馈经护理后护理对象的健康状况护士业务水平设备、用物的改进评估、诊断计划、实施

反馈

输出护理程序“次系统”

输入（护理资料）

评估

输出（护理诊断）

评价（适当或客观否）反馈

是进入护理程序下一步

否需重新收集护理估计阶段护理程序“次系统”

输入（护理诊断或问题）计划

输出（护理计划）

评价（计划与诊断是否相关、病人接受否）反馈

是进入护理程序下一步

否需重新计划护理计划阶段三、护理程序对护理实践的指导意义（一）对护理专业的意义（二）对护理对象的意义（三）对护理人员的意义护理评估

nursingassessment

护理评估是护理程序的第一步是系统地、连续地、包括收集、组织与整理，核实、分析、记录资料贯穿于护理程序全过程及护理工作的始终包括入院评估、住院评估、出院评估一、资料的分类主观资料

subjectivedata

来源于护理对象，是主诉“我今天感觉非常不舒服”“我的头痛得象要裂开一样”“我昨晚睡眠很差”“我知道我活不了多久了”客观资料

Objectivedata

通过观察、体格检查、或借助医疗仪器和实验室检查病人一夜未睡，在地上走来走去。端坐呼吸双肺可闻及湿罗音病人体温38℃，血压110/70mmHg红细胞，白细胞是…..二、资料来源病人、家属或朋友、健康保健人员（医生、护士、营养师）病历记录及检查报告文献资料三、收集资料的方法1.交谈法目的：收集资料、进行教育、建立良好的护患关系分类：正式交谈非正式交谈2.观察法：（1）五个基本的方法：“看”，用眼“听”，用耳“触”，用手“嗅”，用鼻“想”，用脑（2）观察要素：系统全面要有目的要有计划勤于思考，多问为什么？（3）做到：“五勤”眼勤、腿勤、嘴勤（多问病人）、脑勤、手勤（勤总结）3.身体评估：根据病人的疾病特点着重检查受累系统，有别于医生检查4.查阅：医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果四、收集资料的步骤（一）内容一般资料现在的健康状况既往的健康状况家族史护理体检检查结果各种检查结果心理状态社会文化状态1.一般资料:病房、床号、住院号、陪同者、姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度宗教信仰、婚姻状况、联系电话、入院方式入院时间、收集资料时间、入院诊断T:℃;P:次/分;R:次/分;BP:kpa;身高Cm;

2.现有健康状况和既往健康状况

（1）主诉

指病人最主要的症状或体征持续的时间。多项主诉应按发生的顺序来描述。反复低热，咳嗽半年，咯血3天。劳累后心悸气短2年，下肢浮肿1周。咳嗽咳痰半月，伴发热4天。（2）简要病史

围绕主诉祥细询问疾病发生、发展及诊治过程。本次疾病起病情况，有无诱因。主要症状的变化。病情发展及伴随症状。治疗经过。举例1主诉：咳嗽4月，痰中带血2天。简要病史：4月前病人无明显诱因出现刺激性干咳，偶有脓痰，无胸痛、盗汗及发热，未引起重视。2天前病人咳嗽加重，且出现痰中带血，色为鲜红色，遂来我院门诊求治，胸部摄片示“左下肺块影”。门诊以“左下肺部肿块”收入院，拟行手术治疗。举例2主诉:反复头昏、头痛14年，加重6天。简要病史：1986年4月病人因头昏、头痛、乏力到医院就诊，确诊为高血压。经服药后(药名不祥)自感症状缓解，继后间断服降压灵（1片tid）。症状时好时坏，病人未引起重视。6天前因劳累上述症状加重即来我院门诊查BP225/105mmHg，以“高血压”收入病房入院待进一步检查治疗。举例3主诉：发现右侧腹股沟包块3年多，伴站立时胀痛半年。简要病史：3年前病人无意中发现右侧腹股沟区包块如鸡蛋大小，站立和咳嗽时突出，平卧时回纳，近半年来包块逐渐增大至15×7cm,突入阴囊伴站立时胀痛，平卧时不易回纳，今日来我院就诊，以“右侧腹股沟斜疝”收入院治疗。举例4主诉：停经40周加5天，下肢浮肿2周，见红2天，不规则腹痛3小时。简要病史：孕妇孕期顺利38周，入院前2周出现双下肢浮肿（+）至今。2天前阴道出现红色分泌物，入院前3小时出现不规则腹痛。胎心、胎动正常。举例5主诉：反复上腹痛8年，黑便1天。简要病史：1992年始患者饥饿时偶感上腹隐痛，1998年逐呈胀痛伴反酸嗳气，痛时喜按进食及服碱性药可缓解。每年冬春季易犯病。1周前因工作劳累又发作，服药后症状未缓解。1天前因饮酒25克后，今晨开始解黑色稀糊状大便4次，量约1200克。自觉头昏、心悸于7pm来院就诊，BP12/8kpa,以“上消化道出血”急诊入院。3.既往史

记录此次患病以前的健康情况。（医疗诊断+时间+是否治愈）病人38年前患过伤寒巳治愈。10年前患慢支炎、肺气肿。病人于1992年、1996年曾先后因“乙状结肠扭转”施行剖腹整复术。4.家族史

记录直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况）父亲患有高血压，死于脑溢血。母亲健在兄弟姐妹六人均患有高血压。5.过敏史

药物：磺胺类、青霉素、阿斯匹林等。食物：鱼虾、牛奶、花粉等。过敏表现：皮疹/药热/哮喘/腹痛/过敏性休克其它——喉头水肿6.体格检查：

对体重和特殊项目的描述。体重较正常值超过10-20%体重为超重，>20%为肥胖。体重较正常值下降10-20%体重为瘦弱，<20%为严重瘦弱。呼吸(描述)、循环(描述)、腹部(描述)。7.日常生活状况和自理程度：排泄型态：排便、排尿睡眠-休息型态：休息（睡眠）活动-运动型态：活动能力、行走营养-代谢型态：基本膳食、治疗饮食描述健康感知-健康管理型态度：嗜好8.心理社会方面的评估

病人患病前或入院前一年内心理社会情况，包括：一般社会情况、主观资料、客观资料（1）一般社会情况：病人与直系亲属关系、生活习惯和嗜好等。（2）主观资料：家庭角色方面：病人在家庭中地位、责任、与家庭成员之间的关系、在过去的一年里家庭有何事件发生对病人是否有影响（应激源）社会角色方面：病人工作的环境（担任职务）、主要谋生的手段、是否存在压力，原因是什么，入院后是否存在。病人的应对能力：病人以往面临困难时应对方法。病人的神经系统功能：病人睡眠、食欲、精力、体力方面有哪些困难。病人对疾病的理解：病人是否对自己发病或住院的原因了解、是否认为此病会影响今后的生活和家庭。了解病人希望医护人员提供哪些方面的帮助。（3）客观资料：

一般外表与行为：活动能力（自理能力、身段及面部表情）语言能力（说话的随意性、表达准确性）感觉能力（嗅、味、触、视、听觉等改变）意识状态：意识清醒程度、定向力、注意力集中时间的长短、记忆力、认知能力等。情绪特征：情绪体验。情绪的表现：喜悦、愤怒、恐惧、悲哀、焦虑等表现形式。个性表现：能力、气质、性格三方面。人格类型分为：主动/被动；内向/外向；紧张/松弛；独立/依赖型。9.辅助检查：

血常规、血液生化检查、脑脊液、痰液检查、尿液、粪便检查、X线、心电图、各种超声波、电窥镜检查等。舒适的位置从姓名开始自我介绍开放式提问，让病人畅所欲言有针对性的引导病人陈述心理反应提出针对性强的问题加体检

时间充裕系统提问完成对病人的全面评估用开放式提问结束会谈评估的基本过程（二）组织、整理资料按Maslow的需要层次分类按人类反应型态分类MajoryGordon的11个功能性健康型态分类Maslow人的基本需要层次论自我实现的需要自尊的需要爱与归属的需要安全的需要生理的需要①健康感知-健康管理型态

②营养-代谢型态

③排泄型态

④活动-运动型态

⑤睡眠-休息型态

⑥认知-感知型态

⑦自我感知-自我概念型态

⑧角色-关系型态

⑨性-生殖型态

⑩应对-应激耐受型态

⑾价值-信念型态

MajoryGordon

11个功能性健康型态分类（三）资料核实核实主观资料澄清含糊不清再次检查可疑不正常值（四）分析资料1.找出异常2.找出相关因素和危险因素

问题相关因素：不愿主动咳嗽排痰担心咳嗽时伤口裂开诉头痛、乏力Hb下降（7g/dl）

潜在问题危险因素偏瘫易发生压疮肢体不能活动化疗病人易致感染WBC降低ICU病人易致孤独社交隔离，躯体隔离一般资料入院病人基本资料分析资料内容王英，女，51岁，教师老年前期有文化现病史无任何诱因1小时前左侧肢体麻木摔倒突发无准备既往史高血压病5年血压160-180/100-110mmHg有高血压病家族史有高血压家族史有家族史医疗诊断高血压病脑溢血

病人入院基本资料进行分析资料分类入院病人基本资料分析资料健康感知—健康管理型态健康行为：无吸烟史健康知识：健康知识缺乏缺乏有关预防保健知识营养—代谢型态患病后咀嚼困难咀嚼困难排泄型态大便干结解大便费力结肠性便秘活动—运动型态患病后左侧肢体瘫痪自理缺陷睡眠—休息型态入睡8-10小时，质量可正常睡眠型态资料分类入院病人基本资料分析资料认知—感觉型态头痛、恶心、左侧肢体感觉欠佳舒适改变感知改变自我感受自我概念型态

痛苦、哭泣、悲伤焦虑、恐惧角色－关系型态子女照顾周到家庭应对有效应对—应激型态情绪反应激烈调节障碍价值—信念型态总认为是“报应”精神困扰五、资料记录注意事项手术后拒绝咳嗽、深呼吸睡眠时间4小时或白天感觉疲乏1.反应事实，不带主观判断正确的记录

错误的记录

不合作

病人睡眠严重不足2.使用医学术语，语言简洁，避免使用模糊不清，无法衡量的词语如：好、坏、正常、中等、大、小等。如“食量中等”、“大便正常”等，应改成具体的描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两”、“大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂”。3.记录模式：有专科特点，便于记录

护理诊断

NursingDiagnosis一、护理诊断的定义是关于个人、家庭、社区对现存的/潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。二、护理诊断的分类

第一阶段—按字母顺序排列第二阶段—分类法Ⅰ第三阶段—分类法Ⅱ按NANDA分类法三、护理诊断组成部分名称Label定义Definition诊断依据

DefiningCharacteristics相关因素

RelatedFactors三、护理诊断组成部分(一)名称Label1.诊断概念2.时间3.护理单位4.年龄5.健康状况6.部位7.修饰语营养失调:低于机体需要量急性意识障碍家庭执行治疗方案无效体液不足婴儿行为紊乱现存的、危险的、健康促进性口腔黏膜改变皮肤完整性受损受损、无效、缺乏、减少三、护理诊断组成部分(一)名称Label1.现存的护理诊断

actualnursingdiagnosis

护理对象正在经历的健康问题清理呼吸道无效焦虑体液不足

指危险因素存在，如不采取预防措施,就会在将来发生的问题。2.危险的护理诊断

risknursingdiagnosis有皮肤完整性受损的危险有感染的危险有父母不称职的危险

从某一完好状态向更高状态过渡的健康反应,是护士为健康人群提供护理时用到的。3.健康促进性护理诊断

wellnessnursingdiagnosis母乳喂养有效有增强社区应对趋势有增强调节婴儿行为的趋势4.护理诊断的陈述方式(1)三部分陈述:

PES

“现存的”P—problem

问题，即名称E—Etiology

原因，即相关因素S—SymptomsandSigns症状,体征

即实验室/仪器检查结果

ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学PSE

低效性呼吸型态:紫绀、呼吸短促:与胸部疼痛有关

营养失调:低于机体需要量:消瘦:与长期进食不足有关自我概念紊乱：对疾病持消极态度：与患慢性肾功能衰竭失去治疗信心有关(2)二部分陈述:

PE“有…危险”

P

E有受伤的危险:与Hb下降有关活动无耐力:与大量失血有关

S

E

胸痛:与心肌缺血有关

(3)一部分陈述:

P

“健康”母乳喂养有效有增强社区应对趋势

特殊情况知识缺乏:缺乏乳癌根治术后功能锻炼知识(二)定义

definition是对护理诊断的一种清晰/精确的描述,并以此与其它诊断相区别.例1:营养失调:低于机体需要量定义:个体处于摄入的营养不足以满足机体需要量的状态.例2：体温过高定义：个体的体温升高至正常范围以上的状态(三)诊断依据

definingcharacteristics是作出该诊断的临床判断标准,“现存的”“健康”护理诊断才有.主要依据majordefiningcharacteristics

必须出现的症状和体征,为诊断成立的必要条件。次要依据minordefiningcharacteristics

可能出现的症状、体征,但不一定每个患者都有。

例:体温过高主要依据:体温高于正常范围次要依据:皮肤发红,触之有热度

呼吸加快心跳过快(四)相关因素

relatedfactors促进护理诊断成立/维持的原因/情境,只有“现存的”“健康的”诊断才有.“有…危险”的诊断叫危险因素1.相关因素可来自多方面疾病方面：体温过高:与肺部感染有关心理方面：活动无耐力:与严重的抑郁有关与治疗有关：自我形象紊乱:与一侧乳房切除术有关情景方面：

营养失调：高于机体需要量与不良饮食习惯，摄入过多有关成长发展：与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感等。

便秘：与老年人活动少、肠蠕动减慢有关。2.一个诊断可有多个相关因素确定相关因素可为护理措施的制定提供依据睡眠型态紊乱：与手术伤口疼痛；焦虑；连续24h输液；住院后环境改变等有关。3.避免临床表现与相关因素相混淆睡眠型态紊乱:与易醒

/多梦有关×四、护理诊断与合作性的问题1.合作性问题-以潜在并发症为前提collaborativeproblemPotentialcomplication与医生合作解决,护士主要承担监测职责运用医嘱和护理措施共同处理

例:潜在并发症:心律不齐

(PC:心律不齐)2.护理诊断与合作性问题的区别护理诊断是护士独立采取措施能够解决的问题合作性问题需要医生、护士共同干预,护理措施较为单一,重点在监测。并非所有的并发症均是合作性问题

护理诊断与合作性问题区别

护士能预防处理

护理诊断骨突部皮肤发红有皮肤完整性受损的危险肌肉萎缩有废用综合征的危险褥疮形成皮肤完整性受损咳嗽无力清理呼吸道无效

护士不能预防的

合作性问题出血潜在并发症：出血心律失常潜在并发症：心律失常例:一个严重的肺炎患者

护理诊断:清理呼吸道无效:与由肺炎引起的分泌物过多,咳嗽无力有关活动无耐力:与呼吸功能差有关体温过高:与肺部炎症未能控制有关

合作性的问题:潜在并发症:中毒性肠麻痹潜在并发症:败血症休克3.护理诊断与医疗诊断的区别相同点:方法目的并以医学知识为基础ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学

护理诊断疾病在日常生活中的反应及影响而产生的健康问题现存的或潜在的

医疗诊断用一个确切的名称来说明其病理变化及症状多是现存的

区别点诊断核心问题状态3.护理诊断与医疗诊断的区别ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学3.护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断同一疾病有多个护理诊断，并不断变化用护理手段可解决或缓解医疗诊断一种疾病只有一个医疗诊断，一般不变用医疗手段治疗、手术、放疗等

区别点数量和变化解决方法ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学3.护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断个体、家庭、社区用PES、PE、PS、SE陈述医疗诊断个体用疾病名称或以原因不明的症状、体征加待查表述

区别点适用对象陈述方式五、形成诊断的过程组织和整理资料分析资料分析问题形成诊断护士能否独立制定措施达到一个合理的目标?是否护理诊断是否需要医疗和护理措施才能达到?是否合作性问题不需护理干预制定和执行措施制定和实施干预措施监测和评价病情执行医嘱六、书写护理诊断的注意事项1.规范2.全面3.指明护理活动方向,有利于制定护理计划六、书写护理诊断的注意事项4.避免使用易引起法律纠纷的词语皮肤完整性受损:未定时翻身有关

与长期卧床,组织受压有关

√×5.避免价值判断:社交障碍:与退休伤偶有关

与道德欠佳和人缘关系不好有关√×六、书写护理诊断的注意事项6.反应病人健康问题,而不是护理人员所遇到的困难.“不合作”“难缠”

××六、书写护理诊断的注意事项7.问题和原因陈述应是护理术语而不是医疗术语有清理呼吸道无效的危险与呼吸道分泌物积聚有关有肺炎的危险

√√×六、书写护理诊断的注意事项ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？皮肤完整性受损：与皮肤长期受压有关皮肤完整性受损：与长期卧床，组织受压有关×√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？体液不足：与营养失调有关体液不足：与引流过多有关

与腹泻/糖尿病致尿糖升高，排尿过多有关×√√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？心律失常：与冠心病有关潜在并发症：心律失常×√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？睡眠型态紊乱：与思想负担过重有关睡眠型态紊乱：担心疾病预后/环境吵闹有关×√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？有生命体征改变的可能：与胆囊炎有关潜在并发症：胆囊穿孔×√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？潜在并发症：低氧血症与肺炎有关潜在并发症：低氧血症与肺炎致呼吸道分泌物过多/与肺间质水肿气体交换障碍有关×√ANDteachtheseskillstoothers课程计划形式：５个模块早上：讲座授课下午：实践练习我们强调学习与实践能在实际中应用的新技能目标：学习医患沟通能力并能够对其他同行进行教学下列护理诊断是否正确？为什么？不能维持自主呼吸：与全麻手术有关有围手术期体位性损伤的危险：与麻醉引起的感觉障碍有关

或感知障碍有关×√√护理计划Nursingplanning一、计划种类:入院时住院时出院时二、制定计划的过程:根据轻重缓急合理地安排工作(一)排列护理诊断的优先次序1、按照对生命活动的影响程度分类首优问题

high-priorityproblem:

威胁生命,需立即行动例:“气体交换受损”“体液不足”“心输出量减少”中优问题medium-priorityproblem:不直接威胁生命,但能导致身心不健康例:“腹泻”“压力性尿失禁”“有感染的危险”次优的问题low-priorityproblem:不立即解决不会导致身心障碍的产生或加重例:“营养失调:高于机体需要量”“父母不称职”“家庭作用改变”2排序的注意事项按照Maslow需要层次论在与护理原则无冲突时,优先考虑病人的迫切要求先解决原因,再考虑由此产生的结果随病情的改变而改变优先顺序现存的问题先解决,“潜在并发症”“有…危险”视情况列为首优同一时间可处理多个问题(二)制定病人目标1、目标种类:

短期目标short-termgoals:少于一周病人一周内行走200米不出现心慌气短、头晕等表现。(功能改变)4日后病人能够复述引起胰腺炎再发的2个因素。(认知改变)住院期间病人能自觉摄入低盐饮食。

(行为改变)长期目标long-termgoals:几周或几月住院期间病人可自己行走200米无不适化疗期间病人不发生感染2目标陈述方式评价时间+主语+条件状语+谓语+行为标准

4日后

病人

借助双拐

能行走

200米评价时间+主语+谓语+行为标准

出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡病人保持体液平衡，其指征为出入量平衡，体重正常。病人减少了感染的危险其表现为白细胞正常、不发热3、制定目标的原则要现实,与病人能力一致与医嘱一致与护理诊断、相关因素对应可评价、可测量主语是护理对象下列护理目标是否正确？为什么？为患者定时翻身，防止压疮发生。1周内患者食欲增强。5日内患者情绪稳定。使患者维持良好睡眠。1周内体重增加1kg。(三)制定护理措施

nursinginterventions

1、类型:(1)依赖性的护理措施“遵医嘱给药”“记录24小时尿量”(2)相互依赖性护理措施向病人解释遵从低盐饮食的重要性教育病人改变活动方式以调整能量消耗，并减少心脏负荷(3)独立性护理措施协助洗漱、进食、入厕等自理性活动提供健康教育知识定时熄灯,白天拉上窗帘,减少探视治疗性的护理措施，如皮肤护理、雾化吸入、吸痰、引流系统的护理等危险问题的预防，如保护病人安全的措施、预防感染措施等。

处理不同护理措施的侧重点:

现存的护理诊断：制定减少或去除相关因素的措施、监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据。有…危险的护理诊断：制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。合作性问题：监测、鉴别疾病及预防并发症的发生，协助医生处理。2注意事项针对目标和相关因素切实可行与其它医务人员措施一致每条都有措施依据具体、可操作性诊断

体温过高：39·5℃：与肺部感染有关目标

病人在三天内体温降到正常范围计划

⑴卧床休息,限制活动量(2)保持室温在18-22℃,湿度50%-70%(3)鼓励病人多饮水1000ml/d(4)给予清淡易消化的高热量,高蛋白半流质(5)出汗后及时更衣,并注意保暖(6)酒精擦浴，头敷冷湿毛巾。(7)物理降温后半小时测量体温,以后每4小时测体温一次。(8)遵医嘱静脉点滴红霉素1g(9)指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现

举例评价T：37·8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

实施

implementation

一、实施过程:(一)实施前的准备:WhatWhoHowWhenWhere(二)实施沟通技巧知识与技能的应用教育与咨询对效果进行评价,并继续评估

1、陈述性记录

2、PIO记录

P＝Problem(问题)

I＝Intervention（措施）

O＝Outcome（结果）

(三)实施后的记录陈述性记录简要病史、首次病程记录。病情观察记录等。病人术前、后、进/出监护室等。如：病人于5点10分吸痰后，拔出气管插管，用鼻导管吸氧，拔管后无不适，自主呼吸好。PIO记录1、做什么写什么，简明扼要及时记录。鼓励病人多饮水。（是计划）3pm病人饮白开水300ml(是措施)。2、记录时间：一般病人3-4天记录一次；危重病人每天记录；特殊情况随时记录。日期时间护理动态记录签名1/1211:30am患者高热2天，伴腹泻及咳嗽时胸痛，医疗诊断为肺炎。在外院青霉素治疗症状未缓解。神志清楚，对病情部分了解，性格内向。家庭关系和睦，平日人际关系好。住院经费无困难。

P1:体温过高：39·5℃：与肺部感染有关

孙平孙平1/12

11:30amI1：⑴遵医嘱静脉点滴红霉素1gbid.孙平

⑵酒精擦浴，头敷冷毛巾。

⑶每4小时测体温一次。

P2：有体液不足的危险：与高热及大便次数增多、入量少有关。

I2：⑴保证今日静脉点滴2000ml。

⑵病人每3小时饮水250ml。

⑶准确记录出入量。孙平1/12

11:30am

P3：胸痛：咳嗽时疼痛：与肺部炎症有关。

孙平

I3：⑴按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位放松。1/12

4:00pm

O1:T：37·8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。

O2：静脉点滴巳进1200ml，小便量250ml，能按时饮水，无脱水征。

O3：疼痛无变化。

孙平2/128:00am患者未发热，T：36·8℃，小便量正常，腹泻好转。李丽

故P1、P2巳解决。胸痛仍然存在。

2/12

8:00amP3:胸痛：与肺部炎症有关。李丽

⑵遵医嘱给病人服止痛药。

P4：知识缺乏：缺乏有关肺炎的知识。

I4:⑴给病人讲解咳嗽与肺炎关系及观察痰液颜色。

⑵讲解肺炎发病与应激(疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息。李丽

I3:⑴继续执行措施⑴。

2/128:00am⑶必要时进行隔离或预防传播。李丽

⑷坚持服药，以彻底治愈。李丽

2:00pmO4：病人能部分复述肺炎有关的知识。陈英

6:00pm病人今日无发热，精神较好，解大便2次，小便量多。陈英3/128:00am患者这2夜因病房有人打呼噜，没睡好感疲劳、想睡。孙平

P5睡眠型态紊乱:与病室不安静有关。

I5：⑴睡前给予口服舒乐安定1片。

孙平

评价

Evaluation病人现有健康状况评价是将目前的健康状态与预期目标相比较,便于修改计划评估诊断计划实施经护理后病人健康状况