医科大学内科学血液系统课件合辑

贫血概述

广西医科大学第一临床医学院内科学教研室

授课对象：五年制本科主讲：邓东红副教授

贫血概述广西医科大学第一临床医学院内血液内科简介血液内科创建于1961年，1978年成为国家首批硕士学位授予点，2005年获得博士学位授予权。学科现有3个病区，血液专科病床92张，骨髓移植病床10张，是国家临床重点专科建设项目、广西医药卫生重点学科，集临床、教学、科研为一体的血液病专业中心。现有3个病区，血液专科病床92张，百级层流移植舱10个。学科拥有一批高学历、年轻富有朝气、年龄和职称结构合理的医疗队伍。现有在职医生26人，其中博士学位11人，硕士学位14人，教授（主任医师）6人，副教授（副主任医师）8人，享受国务院特殊津贴专家1名。血液内科简介血液内科创建于1961年，1

定义贫血（Anemia）指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种临床症状。临床上常以Hb浓度来表示。定义

诊断标准

诊断标准

我国：成男：Hb<120g/L

成女：Hb<110g/L

孕妇：Hb<100g/LWHO：成男：Hb<130g/L

成女：Hb<120g/L

孕妇：Hb<110g/L<6y：Hb<110g/L6-14y：Hb<120g/L诊断标准

诊断标准

影响因素

生理因素：性别、年龄、海拔高度、妊娠病理因素：

血液浓缩：脱水、失血血液稀释：低蛋白血症、充血性心力衰竭等诊断标准影响

分类一、按贫血进展速度分：急性与慢性二、按红细胞形态分：分类一、按贫血进展速

贫血的细胞形态学分类贫血的细胞形态学分类医科大学内科学血液系统课件合辑医科大学内科学血液系统课件合辑医科大学内科学血液系统课件合辑三、按血红蛋白浓度分：贫血严重度划分标准三、按血红蛋白浓度分：四、按骨髓红系增生情况分：贫血的骨髓增生程度分类四、按骨髓红系增生情况分：五、按发病机制或（和）病因分：（一）红细胞生成减少性贫血：

1、造血干祖细胞异常所致贫血（1）AA

（2）PRCA

1）先天性：Diamond-Blackfan综合征五、按发病机制或（和）病因分：

2）后天性：①原发:有自身抗体(抗EPO、幼红）；②继发：药物相关、感染相关、自身免疫病相关、淋巴细胞增殖性疾病相关、髓系恶性克隆性疾病相关型等及急性再生障碍危象等。

（3）先天性红细胞生成异常性贫血：（CDA）（4）造血系统恶性克隆性疾病：MDS及各类造血系统肿瘤性疾病。（3）先天性红细胞生成异常性贫血：（CDA）2、造血调节异常所致贫血（1）骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、MF、骨髓转移癌等。（2）淋巴细胞功能亢进所致贫血：T细胞功能亢进所致造血功能衰竭，如AA；B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭，如免疫相关性全血细胞减少。2、造血调节异常所致贫血（3）造血调节因子水平异常所致贫血：肾功不全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因EPO产生不足而导致贫血；慢性病性贫血等。（4）造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH有双重发病机制：异常造血克隆扩增及凋亡亢进。医科大学内科学血液系统课件合辑

3、造血原料不足或利用障碍所致贫血：（1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：巨幼细胞性贫血。（2）缺铁和铁利用障碍性贫血：缺铁性贫血。

（二）红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血

（三）失血性贫血：急、慢性失血性贫血，慢性者常为IDA；根据失血量分轻、中、重度，根据失血原因分为出凝血性疾病、非出凝血性疾病。

临床表现与贫血的病因、携氧能力下降的程度、贫血时血容量下降程度、发生贫血的速度及血液循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力等均有关。临床表现与贫血的病因、携氧一、神经系统：表现为头晕、头疼、耳鸣等。主要由贫血时导致脑缺氧所致。二、皮肤粘膜：主要是苍白，是贫血最常见的体征。另皮肤粘膜粗糙缺乏光泽。溶贫时皮肤粘膜还有黄染。一、神经系统：表现为头晕、头疼、耳鸣等。三、呼吸循环系统表现

（1）症状：活动后心悸、气促最为常见。

（2）体征：心率快、心搏有力、脉压增加。心尖部或心底部可闻及收缩期杂音；部分患者可有心脏扩大。

（3）心电图：ST段降低、T波低平。三、呼吸循环系统表现

（1）症状：活动后心悸、气促最为常见。四、消化系统：主要是贫血本身影响消化系统，致其功能甚至结构改变，出现腹胀、食欲减低、大便规律和性状的改变等。此外，IDA可引起吞咽异物感，异嗜症；巨幼贫引起舌炎，舌萎缩等。慢性溶血并胆结石等。四、消化系统：五、泌尿生殖内分泌系统表现贫血时肾血管收缩和缺氧可导致肾功能变化。长期贫血缺氧会影响甲状腺、性腺、肾上腺的功能长期贫血主要影响生殖腺的分泌。五、泌尿生殖内分泌系统表现六、血液系统：

外周血的改变表现在血细胞量、形态和生化成分上。造血器官的改变主要在骨髓，骨髓有核细胞的多寡、各阶段各类细胞的形态、比例、位置、组化反应、抗原表达等。六、血液系统：

诊断

一、诊断步骤

1、了解贫血的程度和类型

2、查明贫血的原因，最为重要。

诊断一、诊

诊断二、诊断方法

（一）、病史询问

1、慢性失血史

2、女性月经生育史

3、营养史

4、家族史、药物毒物接触史及慢性疾病病史。（二）、体检：贫血对各系统的影响；贫血的伴随表现。诊断

诊断（三）、实验室检查：

1、血液学检查（1）、血常规：Hb、RBC、Hct、MCV、

MCHC及WBC和BPC。

（2）、血涂片检查：观察红细胞、白细胞及血小板的形态改变、有无异常细胞及疟原虫等。诊断（三）、实验

诊断2、骨髓检查：包括细胞学检查和活检（1）、细胞学（涂片）分类可反映骨髓细胞增生程度，细胞成分、比例和形态变化。（2）、活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态学改变。骨髓检查对诊断极为重要。有些更有诊断价值。诊断2、骨髓检查

诊断3、特殊的血液学检查：如铁代谢、溶血方面的检查。4、其他：大便检查、血液生化、纤维胃镜等检查。诊断3、特殊的血

治疗一、对症治疗（一）输血

1、适应症：急性大量失血、有明显缺氧症状者（Hb＜60g/L）。

2、副作用：输血反应、输血传播性疾病、长期多次输血致继发血色病。（二）其它对症治疗治疗一、对症治疗

治疗二、对因治疗（一）病因治疗（二）药物治疗

1、补充造血原料：铁剂、叶酸和维生素B12。

2、促进骨髓造血：雄激素、EPO。

3、免疫抑制剂：糖皮质激素、环胞素A（三）脾切除（四）造血干细胞移植

治疗二、对因治疗

复习思考题1、面对一名贫血患者,如何正确诊断和治疗?2、为什么说贫血的病因诊断十分重要？复习思考题1、面对一名贫血患者,再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）广西医科大学内科学教研室授课对象：五年制本科主讲：邓东红副教授再生障碍性贫血

（aplasticanemia,AA）讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。3.了解再障发病机制。讲授目的和要求讲授主要内容AA的定义病因及发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容AA的定义概述（一）定义：再生障碍性贫血（简称再障AA）通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血和感染，免疫抑制治疗有效。概述概述发病率:7.4/100万/年年龄：各年龄均可发病，中位年龄25岁性别：男女均等地域分布：亚洲多于欧洲和北美概述概述临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按发生急缓分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也称为SAA-Ⅰ，CAA进展加重则为SAA-Ⅱ。概述临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。病因和发病机制（一）病因发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化学因素：氯霉素、苯病因和发病机制（一）病因病因和发病机制1、病毒感染：（1）肝炎病毒和微小病毒B19等。

（2）各种严重感染，如伤寒、结核病等。2、化学因素：（1）与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。（2）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。病因和发病机制1、病毒感染：病因和发病机制发病机制不明，可能的机制包括：造血干细胞内在的缺陷（“种子学说”）再障患者CD34+细胞为正常人的1%，体外克隆形成实验各系集落形成减少。造血微环境支持功能缺陷（“土壤学说”）血清造血正调控因子如干细胞因子（SCF)减少而负调控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫因素介导的造血异常（“虫子学说”）免疫异常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治疗有效。病因和发病机制发病机制不明，可能的机制包括：病因和发病机制近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境和造血干（祖）细胞的异常均为免疫损伤所致。病因和发病机制近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是临床表现（重点）（一）起病：重型再障（SAA）起病急，进展迅速，非重型再障（NSAA）起病及进展缓慢。（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。临床表现（重点）（一）起病：重型再障（SAA）起病急，进展迅临床表现（三）出血

1、皮肤粘膜出血：NSAA较轻，而SAA出血严重且部位广泛。

2、内脏出血：NSAA除妇女可有阴道出血外，很少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而SAA常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血是再障的死亡原因之一。临床表现（三）出血临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现（四）感染

1、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤感染。严重可致败血症。

2、致病菌：以G－杆菌最常见；其次为球菌、真菌。3、NSAA感染轻，易控制，SAA常合并严重感染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死亡的原因之一。临床表现（四）感染临床表现临床表现临床表现临床表现实验室检查（重点）一、血象：全血细胞减少（三少），

减少程度不一定平行。正细胞性贫血网织红细胞绝对值减少淋巴细胞相对增多实验室检查（重点）一、血象：实验室检查（重点）（二）骨髓细胞学检查肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。镜下：1、SAA多部位增生减低或极度减低，NSAA可有灶性增生。2、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。3、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。4、中性粒细胞NAP活性增高。实验室检查（重点）（二）骨髓细胞学检查实验室检查（重点）SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样实验室检查（重点）SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤实验室检查（重点）（三）骨髓活检:

提示广泛性造血组织减少或灶性增生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶性增生。实验室检查（重点）实验室检查（重点）实验室检查（重点）实验室检查（重点）（四）发病机制检查（了解）

1、CD4+细胞/CD8+细胞比值降低，Th2/Th1细胞比值增高，CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高。

2、血清IL-2、IFN-γ、TNF增高。实验室检查（重点）（四）发病机制检查（了解）诊断及鉴别诊断（一）诊断（重点）

1、再障的诊断标准

⑴全血细胞减少网织红细胞绝对值↓淋巴细胞↑⑵一般无肝、脾肿大⑶骨髓多部位增生↓，造血细胞减少骨髓活检造血组织↓⑷除外引起全血细胞减少的疾病⑸一般抗贫血治疗无效诊断及鉴别诊断（一）诊断（重点）诊断及鉴别诊断2、重型再障的诊断标准是：（1）网织红细＜0.01，绝对值＜15×109/L。（2）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。中性粒细胞绝对值＜0.2×109/L为极重型再障。（3）血小板＜20×109/L。具备以上三项中二项。（4）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染诊断及鉴别诊断2、重型再障的诊断标准是：诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断与其他类型再障鉴别1、遗传性再障，如Fanconi贫血（FA）（1）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。（2）有发展为MDS、AL、其他肿瘤性疾病。（3）可发现Fanconi基因2、继发性再障

有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断诊断及鉴别诊断与其他全血细胞减少的疾病鉴别1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（1）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。（2）实验室检查：酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。蛇毒因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）阳性。骨髓或血出现CD55-、CD59-细胞。诊断及鉴别诊断与其他全血细胞减少的疾病鉴别诊断及鉴别诊断2、骨髓增生异常综合征（MDS）（1）血象呈现一项或三项减少。（2）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象。骨髓有核红细胞PAS可阳性，造血组细胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多诊断及鉴别诊断2、骨髓增生异常综合征（MDS）诊断及鉴别诊断3、自身抗体介导的全血细胞减少一组自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，CD5+B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗反应好。（1）Evans综合征自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少（2）自身免疫相关性的全血细胞减少有未成熟血细胞自身抗体诊断及鉴别诊断3、自身抗体介导的全血细胞减少诊断及鉴别诊断4、急性造血功能停滞（1）溶血性贫血病人急性溶血加重，同时骨髓造血功能抑制，引起全血细胞减少。（2）有自限性，经支持治疗可自然恢复。诊断及鉴别诊断4、急性造血功能停滞诊断及鉴别诊断5、急性白血病：

（1）临床表现贫血、出血、感染、肝、脾肿大。（2）血象三少、骨髓白血病细胞增生。（3）白血病细胞可有异常染色体。诊断及鉴别诊断5、急性白血病：诊断及鉴别诊断4、恶性组织细胞病、淋巴瘤（1）临床上多有高热、出血严重，晚期可有肝、脾肿大、黄疸。（2）骨髓中找到异常的组织细胞。（3）可有全血细胞减少。诊断及鉴别诊断4、恶性组织细胞病、淋巴瘤治疗（一）支持及对症治疗

1、防治感染（1）注意个人卫生（2）一旦出现感染，宜及早强有力抗感染。

2、纠正贫血HB≤60G/L3、控制出血

3、护肝治疗。治疗（一）支持及对症治疗治疗（二）非重型再障的治疗

1、首选雄激素（1）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。（2）常用制剂：康力龙6～8mg/日、安雄。（3）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。

2、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄激素可提高疗效

3、中药治疗（二）非重型再障的治疗治疗（三）重型再障的治疗

1、异体骨髓移植：适应于年龄小于40岁，有合适的供髓者。

2、免疫抑制剂：（1）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）单用或与环胞素联合应用。（2）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。（3）CD3单克隆抗体，MMF、CTX等。

3、造血细胞因子：常用制剂：G－CSF、GM－CSF、EPO、治疗（三）重型再障的治疗病例分析一男性患者，18岁，因反复高热伴牙龈出血1周入院。查体：T39℃，中度贫血貌，四肢皮肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等湿性啰音，心率85次/min，心界无扩大，肝脾肋下未触及。病例分析一男性患者，18岁，因反复高热伴牙龈出血1周入院。查病例分析实验室检查：Hb90g/L、Reti为0.003％、MCV85fl；WBC1.2ⅹ109/L、白细胞分类：N占25％、L占75％，均为成熟细胞；PLT15ⅹ109/L；骨髓细胞学检查：增生极度减低、粒系占15％、红系占5％、淋巴细胞占80％，巨核细胞未见。病例分析实验室检查：Hb90g/L、Reti为0.003％、病例分析请问：该患者最可能的诊断是什么？还应该与哪些疾病进行鉴别诊断？（只要求写出疾病名称）简述治疗原则。病例分析请问：病例分析（1）该患者最可能的诊断是：（3分）

1、重型再生障碍性贫血（SAA2分）

2、肺部感染（1分）病例分析（1）该患者最可能的诊断是：（3分）病例分析（2）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：(每项0.5分)1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

2、骨髓增生异常综合征（MDS）

3、恶性组织细胞病

4、急性白血病

5、急性造血功能停滞

6、自身抗体介导的全血细胞减少病例分析（2）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：(每项0.5病例分析（3）治疗原则：（4分）

1、抗感染（0.5分）

2、有HLA相合同胞供者，行异基因骨髓移植（1分）

3、强化免疫治疗：ATG/ALG联合环胞菌素A（2分）4、造血生长因子（0.5分）病例分析（3）治疗原则：（4分）治疗新进展获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必须的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择。再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入。治疗新进展获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着预防及预后加强劳动和生活环境保护SAA预后差，死亡率高。NSAA多数可以缓解预防及预后复习思考题1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据。2.再障的治疗原则和措施。复习思考题1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据。

hemolyticanemiaHA

第一临床医学院内科教研室溶血性贫血hemolyticanemiaHA

第一临床医学定义：溶血hemolysis

指红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。溶血性贫血hemolyticanemia

指红细胞破坏速度（溶血程度）远远超过造血代偿能力时，出现的贫血。定义：溶血hemolysis定义溶血性疾病指发生溶血而骨髓能够代偿，可以不出现贫血。溶血性黄疸指溶血而产生的黄疸。定义溶血性疾病定义原位溶血

(无效性红细胞生成

ineffectiveerythropoiesis)

骨髓内幼红细胞在释入血循环前已在骨髓内破坏，常伴有黄疸。见于：MDS、巨幼贫等定义原位溶血临床分类

溶血性贫血先天性（或遗传性）获得性

临床分类溶血性贫血临床分类发病机制红细胞自身异常所致红细胞外部异常所致临床分类发病机制临床分类临床上多按发病机制分类：（一）红细胞自身异常所致的HA。1、红细胞膜异常（1）遗传性红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症等遗传性椭圆形细胞增多症临床分类临床上多按发病机制分类：临床分类（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

临床分类（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)锚连膜蛋白临床分类2、遗传性红细胞酶缺乏：（1）戊糖磷酸途径酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G－6－PD)缺乏、（2）无氧糖酵解途径酶缺陷丙酮酸激酶缺乏等。临床分类2、遗传性红细胞酶缺乏：临床分类3、遗传性珠蛋白生成障碍（1）血红蛋白病(hemoglobinopathy)：珠蛋白肽链结构异常

—不稳定血红蛋白病血红蛋白病S、D、E等珠蛋白肽链数量异常

―地中海贫血

临床分类3、遗传性珠蛋白生成障碍临床分类4、血红素异常（1）先天性红细胞卟啉代谢异常红细胞生成性血卟啉病（2）铅中毒临床分类4、血红素异常临床分类（二）红细胞外部异常所致的HA1、免疫性溶血性贫血（1）自身免疫性溶血性贫血

（2）同种免疫性溶血性贫血新生儿溶血性贫血、血型不合的输血反应、临床分类（二）红细胞外部异常所致的HA临床分类2、血管性溶血性贫血（1）微血管病性溶血性血栓性血小板减少性紫癜DIC（2）瓣膜病变（3）血管壁受到反复挤压

3、生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。

4、理化因素大面积烧伤、中毒、苯肼等临床分类2、血管性溶血性贫血

铁重新利用RBC―――――→血红素―－→卟啉―――→游离胆红素珠蛋白肝肠循环－－→肝脏→血液（少部分）排出体外←―――粪胆原←―――结合胆红素（胆道）

肾、尿胆元

M－M系统分解Hb大部分少部分肠道少量还原破坏正常生理衰老红细胞的清除M－M系统分解Hb大部分少部分肠道少量还原破坏正常生理衰老红发病机制及实验室检查粪胆原肾骨髓血管外溶血血管内溶血结合珠蛋白珠蛋白单核高铁Hb高铁血红素血浆游离Hb白蛋白高铁血红素白蛋白肠道肝肾尿胆原巨噬系统血结素RBCRBC+++>1300mg/L(0.5~1.5g/L)胆道结合胆红素未结合胆红素血液肝肠循环发病机制及实验室检查粪胆原肾骨髓血管外溶血血管内溶血结合珠蛋发病机制及实验室检查（一）红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血红细胞在循环血流中被破坏，见于血型不合输血、输注低渗溶液、PNH。（1）血清游离血红蛋白＞40mg/L。（2）血清结合珠蛋白＜0.5g/L（3）血红蛋白尿尿潜血（+），尿蛋白（+）（4）含铁血黄素尿（Rous试验)慢性血管内溶血发病机制及实验室检查（一）红细胞破坏、血红蛋白降解发病机制及实验室检查2、血管外溶血红细胞被单核－吞噬细胞系统、主要被脾所破坏。遗传性球形细胞增多症温抗体自身免疫性HA发病机制及实验室检查2、血管外溶血发病机制及实验室检查血红蛋白珠蛋白血红素铁卟啉游离胆红素血管外溶血实验室检查（1）血清胆红素游离胆红素（2）尿常规尿胆原增多（3）24小时粪胆元和尿胆原增多发病机制及实验室检查血红蛋白珠蛋白发病机制及实验室检查（二）骨髓中红系造血代偿性增生外周血：网织红细胞比例0.05-0.2。骨髓增生，红系比例增高；髓腔扩大，骨皮质变薄发病机制及实验室检查（二）骨髓中红系造血代偿性增生医科大学内科学血液系统课件合辑发病机制及实验室检查（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短1、红细胞膜的异常（1）红细胞膜支架异常（2）红细胞膜对阳离子通透性发生改变（3）红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体。（4）红细胞膜化学成分改变发病机制及实验室检查（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短发病机制及实验室检查2、血红蛋白的异常（1）Hb分子结构异常→分子间发生聚集或形成结晶→红细胞膜硬度增加。（2）不稳定Hb病、G－6－PD酶缺乏→Hb被氧化破坏→海因小体（坚硬珠蛋白变性小体）形成。发病机制及实验室检查2、血红蛋白的异常发病机制及实验室检查3、外部因素

微血管病性溶血性贫血：DIC在微血管内形成纤维蛋白条索，当循环的红细胞被粘附到网状结构的纤维蛋白条索上以后，由于血流不断冲击，引起破裂；

创伤性心源性溶血性贫血

行军性血红蛋白尿发病机制及实验室检查3、外部因素发病机制及实验室检查1、红细胞的形态改变发病机制及实验室检查1、红细胞的形态改变实验室检查

溶血性贫血的一般实验室检查红细胞破坏增加的检查红细胞生成代偿性增生的检查胆红素代谢（非结合胆红素升高）网织红细胞计数（升高）尿分析（尿胆原升高）外周血涂片（出现有核红细胞）血清结合珠蛋白（降低）骨髓检查（红系造血增生）血浆游离血红蛋白（升高）红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性）乳酸脱氢酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）红细胞寿命测定（缩短）实验室检查溶血性贫血的一临床表现据发病的速度和病程分急性、慢性（一）急性溶血性贫血（如急性血管内溶血）

1、起病急骤

2、严重的腰背及四肢酸痛、寒战、高热等全身症状。

3、贫血、黄疸、Hb尿。

4、休克、急性肾衰竭、DIC。临床表现据发病的速度和病程分急性、慢性医科大学内科学血液系统课件合辑临床表现（二）慢性溶血性贫血

1、起病缓慢、症状轻微。

2、贫血、黄疸、肝脾大三个特征。

3、长期高胆红素血症可并发胆石症、肝功能受损，下肢慢性溃疡。

4、特殊表现：如地贫外貌、小腿溃疡长期不愈合等。临床表现（二）慢性溶血性贫血医科大学内科学血液系统课件合辑医科大学内科学血液系统课件合辑诊断和鉴别诊断（一）诊断

1、诊断步骤（1）确定是否溶血性贫血（2）确定溶血部位（血管内、血管外）（3）寻找溶血的原因诊断和鉴别诊断（一）诊断诊断和鉴别诊断2、诊断（1）病史：家族史、地区性、理化因素接触史、明确的感染史。（2）急慢性HA的临床表现，红细胞破坏增多，红系代偿增生，红细胞缺陷寿命缩短——HA诊断和鉴别诊断2、诊断诊断和鉴别诊断溶血部位血管内溶血：异型溶血，PNH血管外溶血：自身免疫性HA，红细胞膜异常诊断和鉴别诊断溶血部位诊断和鉴别诊断3、病因诊断实验室检查：①RBC形态学检查②红细胞脆性试验③Coomb’stest――自身免疫性溶血性贫血诊断和鉴别诊断3、病因诊断诊断和鉴别诊断④三溶试验，毒蛇因子溶血试验――PNH⑤异丙醇试验，Heinz小体――不稳定血红蛋白病⑥Hb电泳，肽链分析――地中海贫血⑦G－6－PD活性测定，高铁血红蛋白原试验――G－6－PD缺乏症诊断和鉴别诊断④三溶试验，毒蛇因子溶血试验――PNH医科大学内科学血液系统课件合辑

红细胞渗透脆性试验原理:是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力渗透脆性减低渗透脆性增高

红细胞渗透脆性试验方法：0.60.40.2NaCl方法：0.60.40.2NaCl

参考值开始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCL

完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCL临床意义

（1）脆性增高遗传性球形红细胞增多症（2）脆性减低小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血参考值临床意义Hereditarypherocytosis

OsmoticFragilityHereditarypherocytosis

Osmot诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1、有贫血及网织红细胞增多者，失血性，缺铁性和巨幼细胞贫血恢复早期。2、兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者，无效红细胞生成。3、患有非胆红素尿性黄疸而无贫血者，家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）。4、有幼粒――幼红细胞性贫血5、肝、胆疾病诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断治疗（一）去除病因及诱因（二）药物治疗（糖皮质激素及免疫抑制剂）适应证：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、

PNH。（三）慎重输血

AIHA及PNH只能输生理盐水洗涤3次的红细胞，否则可加重溶血。治疗（一）去除病因及诱因治疗（四）脾切除适应证：

1、遗传性球形红细胞增多症首选脾切

2、难治的AIHA3、部分海洋性贫血及丙酮酸激酶所致的贫血。（五）碱化尿液、利尿、输液（六）并发症防治：休克、肾衰、心衰等。治疗（四）脾切除治疗其它：基因治疗酶诱导剂：苯巴比妥—加速胆红素代谢光疗：新生儿溶血治疗其它：基因治疗红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

（G6PD)红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

（G6PD)红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症红细胞内戊糖磷酸途径遗传性缺陷X染色体（Xq28）伴性不完全显性遗传G6PD的酶活性减低还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸NADPH还原型谷胱甘肽GSH活性降低海因小体红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症红细胞内戊糖磷酸途径遗传红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症实验室检查1、高铁血红蛋白还原试验＜75%2、红细胞海因小体生成实验＞5%3、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症实验室检查红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症临床表现（1）家族史（2）HA的临床表现、实验室检查（3）抗人球蛋白试验（-）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症临床表现红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症类型：1、蚕豆病2、药物诱发治疗：1、去除诱因2、对症支持治疗红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症类型：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种由于造血发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂诊断要点（一）临床表现1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染3.再障-PNH综合征诊断要点（一）临床表现（二）实验室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：＋7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏8.染色体核型异常:+8（二）实验室检查：诊断与鉴别诊断

睡眠有关间歇性血红蛋白尿酸溶血试验（Ham试验）：阳性流式细胞术CD55CD59表达下降诊断与鉴别诊断睡眠有关治疗1、支持治疗输血雄激素铁剂治疗1、支持治疗治疗2、控制溶血发作右旋糖酐碱化尿液糖皮质激素3、血栓形成的防治4、造血干细胞移植治疗2、控制溶血发作自身免疫性溶血性贫血

因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血。温抗体型AIHA冷抗体型AIHA自身免疫性溶血性贫血因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细

由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA温抗体型AIHA

原发性：病因不明继发性：感染、自身免疫性疾病、恶性淋巴增殖性疾病、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药物：青霉素、头孢菌素病因病因1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征临床表现1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血清胆红素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂医科大学内科学血液系统课件合辑诊断和鉴别诊断

如有溶血性贫血，直接Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血(包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素导致的溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿)，可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。继发性AIHA必须依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。诊断和鉴别诊断如有溶血性贫血，直接Coombs试验阳性，近治疗(一)病因治疗有病因可寻的继发性AIHA患者应治疗原发病。(二)

控制溶血发作糖皮质激素脾切除其他免疫抑制剂其他(三)输血治疗(一)病因治疗有病因可寻的继发性AIHA患者应治疗原发THANKSTHANKS程鹏血液内科主任医师无党派人士，医学硕士；硕士研究生导师。广西医学会血液病学会秘书《血栓与止血》杂志专业期刊编委。研究方向：1、血液病出凝血机制研究2、地中海贫血的血栓前状态3、出血性疾病血栓性疾病的诊治程鹏血液内科主任医师

出血性疾病概述

Hemorrhagicdisease广西医科大学内科学教研室主讲：程鹏临床12级出血性疾病概述

Hemorrhagicdisease广西医科大学内科学血液系统课件合辑定义因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。定义因止血功能缺陷而引起的以自发性出血正常止血机制血管，血小板，凝血因素正常止血机制血管，血小板，凝血因素程鹏血液内科学主任医师无党派人士，医学硕士；硕士研究生导师。广西医学会血液病学会秘书《血栓与止血》杂志专业期刊编委。研究方向1、血液病出凝血机制研究2、地中海贫血的血栓前状态3、出血性疾病ITP血栓前状态程鹏血液内科学主任医师凝血机制一、凝血因子：14个，以Ⅰ～Ⅴ及Ⅶ～ⅩⅢ表示。二、凝血过程：第一阶段凝血活酶生成第二阶段凝血酶生成第三阶段纤维蛋白生成凝血机制一、凝血因子：14个，内源性凝血途径外源性凝血途径

负电荷物质

ⅫⅫa

ⅪⅪaⅢⅨⅨaⅦaⅦCa2+ⅢⅧCa2+PF3

ⅩⅩa

Ⅴ凝血活酶

Ca2+

磷脂

凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）

ⅠⅠa←ⅩⅢa←－ⅩⅢ

ⅠbCa2+注：PF3血小板第3因子，Ⅰa：不稳定纤维蛋白Ⅰb：稳定纤维蛋白凝血酶诱导血小板不可逆聚集，加速其活化激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统激活ⅩⅢ因子，加速稳定纤维蛋白的形成加速凝血酶原激活纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白溶解+内源性凝血途径外源抗凝与纤维蛋白溶解机制（一）抗凝系统的组成及作用

1、抗凝血酶（AT）

2、蛋白C系统

3、组织因子途径抑制物（TFPI)4、肝素

抗凝与纤维蛋白溶解机制（一）抗凝系统的组成及作用抗凝与纤维蛋白溶解机制（二）纤维蛋白溶解系统组成与激活1、组成：（1）纤溶酶原（PLG）（2）纤溶酶原激活剂（P）：t-PA（组织型）、u-PA（尿激酶型）。（3）纤溶酶相关抑制物抗凝与纤维蛋白溶解机制（二）纤维蛋白溶解系统组成与激活

2、激活

内源性途径外源性途径

Ⅻa前激肽释放酶激肽释放酶t-PA或u-PA

纤溶酶原纤溶酶

纤维蛋白（原）－→碎片X―→碎片Y―→碎片E

（FDP）小分子多肽A、B、C、H碎片DD-二聚体

2、激活出血性疾病的分类遗传性获得性缺陷的机制分类：在获得性出血性疾病中，血小板减少症最常见，出血性疾病的分类遗传性获得性出血性疾病的分类

——（主要的病理环节分类）血管因素血小板异常凝血因子异常纤维蛋白（原）溶解亢进

(抗凝及纤维蛋白溶解异常)病理性抗凝物质过多复合因素出血性疾病的分类

血管因素引起的出血先天性遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜获得性免疫性：过敏性紫癜药物过敏性紫癜自身免疫性紫癜非免疫性感染性（病毒细菌真菌及原虫）化学性（非过敏性药物性毒物性）代谢性（营养性皮质激素性老年性糖尿病性）机械性（外伤性体位性）血管因素引起的出血先天性遗传性毛细血管扩张症家族性病例1※青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常特点：同一部位反复出血考虑：遗传性毛细血管扩张症可能病例1※青年男性，反复右眼球结膜下出血，多次查PLT正常病例2※青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，PLT正常特点：女性，下肢追问病史：是否与月经周期有关？考虑：单纯性紫癜病例2※青年女性，平素体健，近日出现双下肢散在钱币大淤斑，P病例3※中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片淤斑，PLT、APTT、PT均正常。考虑：维生素C缺乏症（坏血病）给予大剂量维生素C，2周后明显好转病例3※中年女性，精神病史，平素多年仅食米饭和豆腐，皮肤大片血小板异常血小板数量减少

①生成减少

②消耗或破坏过多（免疫性非免疫性）血小板增多原发性继发性①反应性血小板增多症：炎症恶性肿瘤

②克隆性血小板增多症：真红慢粒MDS血小板功能缺陷获得性多见血小板异常血小板数量减少病例4※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部位渗血不止，PLT40×109/L，纤维蛋白原1.8g/L。问题：1.出血的原因是什么？2.血小板减少和出血的关联？病例4※老年男性，肺癌晚期，接受姑息性放疗，出现股静脉穿刺部凝血异常

先天性：血友病(AB)遗传性凝血酶原缺乏

vWD

纤维蛋白原疾病其他因子缺乏症获得性：多数为复合性凝血因子缺乏肝病维生素K依赖凝血因子缺乏

凝血异常先天性：血友病(AB)遗传性凝血酶原缺出血性疾病分类（四）抗凝异常获得性疾病：肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒免疫相关性抗凝物质增多蛇咬伤出血性疾病分类（四）抗凝异常(五）纤维蛋白（原）溶解亢进获得性包括原发性和继发性1.原发性：纤溶酶原激活物释放入血或抗纤溶酶活性降低致纤溶亢进；2.继发性：各种血栓性疾病DIC严重肝病先天性少见(五）纤维蛋白（原）溶解亢进获得性包括原发性和继发性（六）复合因素1、先天性或遗传性血管性血友病（vWD）

2、获得性弥散性血管内凝血DIC（六）复合因素（七）病理性抗凝物质过多

获得性因子VIII抑制物：血友病性：血友病病人反复输FVIII制品非血友病性：妊娠自身免疫性疾病恶性肿瘤获得性其他因子IX、XI、V、XIII抑制物；狼疮样抗凝物质；高肝素血症；多发性骨髓瘤M蛋白；（七）病理性抗凝物质过多获得性因子VIII抑制物：出血性疾病诊断（一）病史

1、出血特征

2、出血诱因

3、基础疾病

4、家族史

5、其他饮食、营养状况出血性疾病诊断（一）病史出血性疾病诊断（二）体格检查

1、出血部位

2、相关体征：肝、脾、淋巴结肿大

3、一般体征出血性疾病诊断（二）体格检查医科大学内科学血液系统课件合辑诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤诊断步骤初步临床分类初步临床分类分类依据分类依据临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现诊断步骤诊断步骤医科大学内科学血液系统课件合辑出血实验室检查评估常用筛选试验：1.出血时间（BT）和血小板（PLT）2.APTT、PT、TT、纤维蛋白原3.FDP和D-二聚体出血实验室检查评估常用筛选试验：结果分析结果分析结果分析——血管结果分析——血管结果分析——血小板结果分析——血小板医科大学内科学血液系统课件合辑结果分析结果分析结果分析——凝血因子结果分析——凝血因子医科大学内科学血液系统课件合辑医科大学内科学血液系统课件合辑凝血酶原时间（PT）的报告凝血酶原时间（PT）的报告PT的临床意义PT的临床意义PT的临床意义PT的临床意义APTT的测定原理APTT的测定原理部分活化凝血活酶（APTT）临床意义部分活化凝血活酶（APTT）临床意义部分活化凝血活酶（APTT）临床意义部分活化凝血活酶（APTT）临床意义医科大学内科学血液系统课件合辑医科大学内科学血液系统课件合辑出血性疾病诊断步骤（1）确定是否属出血性疾病范畴（2）大致区分是血管、血小板异常、抑制为凝血障碍或其他疾病。（3）判断是哪一环节数量异常或质量缺陷（4）确定为先天性、遗传性或获得性（5）如为先天或遗传性疾病，应进一步作基因等分子生物学检测。出血性疾病诊断步骤（1）确定是否属出血性疾病范畴出血性疾病的防治（一）病因防治

1、先天性或遗传性疾病（1）目前尚无根治措施（2）应防止外伤、尽可能避免各种外科手术及深部肌肉注射。出血性疾病的防治（一）病因防治出血性疾病的防治2、获得性出血性疾病（1）防治基础疾病（2）避免接触、使用可加重出血的物质及药物。

出血性疾病的防治2、获得性出血性疾病（二）止血治疗1、补充血小板或凝血因子2、止血药物（1）收缩血管、增加毛细血管致密度、改变通透性：曲克芦丁、VitC及糖皮质激素等。（2）合成凝血因子所需的药物：如VitK

（3）抗纤溶药物：EACA、止血芳酸、抑肽酶。（4）促进凝血因子释放的药物：如去氨加压素（DDAVP）（5）重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）（6）局部止血药：凝血酶、明胶海绵等。3、促进血小板生成药：TPO、IL-11等。（二）止血治疗出血性疾病的防治（三）其他

1、免疫治疗

2、血浆置换：TTP3、手术治疗:脾切关节成型

4、基因治疗

5、中医中药出血性疾病的防治（三）其他病例5男性，50岁，农民主诉：血尿、黑便、关节肿痛40多天40天前出现右下肢肌痛，随后患者发现右髋关节肿痛，伴乏力、头晕；次日关节肿胀处皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部。病例5男性，50岁，农民病史血尿，呈洗肉水样，并有黑便、牙龈出血。外院给予止血芳酸及输注血浆后，症状缓解。多次输注新鲜冰冻血浆及止血芳酸等药物治疗后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髋关节再次出现类似症状。病史血尿，呈洗肉水样，并有黑便、牙龈出血。病史患者既往体健，无出血病史无家族史否认药物和毒物接触史病史患者既往体健，无出血病史查体中度贫血貌口腔粘膜、舌体可见出血点，全身皮肤散在淤斑双臀部髋关节处肿胀伴压痛（+），张力高，皮面可见大片淤斑浅表淋巴结不大，胸骨无压痛。心肺和腹部查体无特殊阳性发现查体中度贫血貌患者特点血尿黑便皮肤大片瘀斑关节血肿患者特点血尿

凝血因子异常？凝血因子异常？实验室检查出血时间血常规：血小板计数血小板聚集功能凝血功能凝血酶原时间（PT）活化的部分凝血活酶时间（APTT）肝肾功能实验室检查出血时间实验室检查血常规：白细胞11.37×109/L，血红蛋白77g/L，血小板287×109/L肝肾功能：正常PT不凝，APTT62.5s，纤维蛋白原（FbgC）275.5mg/dL血乙肝病毒标记物阴性，抗丙型肝炎病毒抗体阴性

实验室检查血常规：白细胞11.37×109/L，血红蛋白77凝血酶原时间(PT)延长外源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少维生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药------维生素K拮抗剂其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征凝血酶原时间(PT)延长外源性凝血因子的缺乏或异常活化部分凝血活酶时间(APTT)延长内源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-----凝血因子合成减少肝素治疗------用于肝素抗凝治疗的监测其它：DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等活化部分凝血活酶时间(APTT)延长内源性凝血因子的缺乏或异凝血因子异常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物质？凝血因子异常医科大学内科学血液系统课件合辑实验室检查血浆纠正试验1:1血浆纠正后复查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗体、ACL均阴性，LA正常实验室检查血浆纠正试验凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%

凝血因子活性获得性依赖维生素K凝血因子缺乏吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物新型慢性抗凝血鼠药获得性依赖维生素K凝血因子缺乏吸收不良综合征新型慢性抗凝血鼠药香豆素类茚满二酮类杀鼠灵\杀鼠迷\敌鼠\敌鼠钠\克灭鼠\氯敌鼠\溴鼠隆\溴敌隆\杀它仗中毒机制:干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同时代谢产物可破坏毛细血管壁。作用缓慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后要3～4d才出现症状，且有蓄积作用新型慢性抗凝血鼠药香豆素类新型慢性抗凝血鼠药怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用维生素K10mg，PT和APTT明显改善。急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，则可直接确定病因。急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用可持续存在。新型慢性抗凝血鼠药怀疑此类药物中毒，可试验性静脉应用维生素K思考题什么是出血性疾病？内源性及外源性凝血过程各涉及哪些因子？出血性疾病的分类？血友病的临床特征是？依赖维生素K的因子有哪些？特发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗思考题什么是出血性疾病？谢谢谢谢idiopathicthrombocytopeniapurpura

第一临床医学院内科学教研室主讲老师程鹏临床医学专业特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopeniapu概述1、定义：免疫介导—血小板过度破坏—出血性疾病。原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia)(immunethrombocytopeniaITP)概述1、定义：发病：约占成人出血性疾病30%,儿童出血性疾病60%，

5～19/10万人，女:男1:1。诊断：排除性诊断，缺乏特异性。治疗：非特异，有效率60-70%。

Idiopathicthrombocytopenicpurpura

(ITP)HarringtonetalJLabClinMed38:1,1951发病：约占成人出血性疾病30%,儿童出血性疾病60%，IdIncidence:~3newcases/10106person-yrsPrevalence:~20cases/10106person-yrs121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(yrs)Meanannualincidence

(per10106

person-yrs)FemalesMalesBrJHaematol2009;92:1165–1171.依年龄和性别的ITP年发病率（n=1145）Incidence:~3newcases/101发病机制由体液和细胞免疫介导：血小板破坏过多；抗血小板抗体。血小板生成不足：巨核细胞数量和质量异常。TPO水平相对不足巨核细胞成熟障碍和产板不良发病机制由体液和细胞免疫介导：NEnglJMed,2002,346(13):995-1008NEnglJMed,2002,346(13):99临床表现临床上以不同程度和部位的出血为主要表现（一）起病

1、隐匿

2、多见于育龄妇女，起病缓慢，无明显诱因。临床表现临床上以不同程度和部位的出血为主要表现临床表现（二）出血倾向

1、皮肤粘膜出血

2、内脏出血较少见，感染可加重出血。颅内出血是致死的主要原因。

3、鼻衄、月经过多在部分慢性ITP患者可为唯一临床症状。临床表现（二）出血倾向关于ITP患者