郭英杰：硝酸酯类药物规范化应用课件

心力衰竭的规范化治疗湛江市第二人民医院心内科李日行硝酸酯类药物的规范化应用心血管内科郭英杰2016-11-10心力衰竭的规范化治疗硝酸酯类药物的规范化应用心血管内科

医生有3件法宝——语言、药物和手术刀。医生有3件法宝——使用现状：过度应用与应用不足一、过度应用：

ACS稳定，仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物；经过检查除外ACS，应尽早停用。二、应用不足：

症状尚未缓解，盲目低剂量维持；病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉用药方法。使用现状：过度应用与应用不足一、过度应用：二、应用不足：什么情况下使用硝酸酯类药物？

起始剂量多少？

如何增加药物剂量？

最大剂量又是多少？

什么时候停药？什么情况下使用硝酸酯类药物？

起始剂量多少？

如何增加药物剂2022/11/27

1879年，伦敦的WilliamMurrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今，硝酸酯应用于临床已有

137年2022/11/271879年，伦敦的Willi2022/11/27

2010年，在第21届长城国际心脏病学会议上，发布了《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》2022/11/272010年，在第21届长城2022/11/27

《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》

2010年9月24日发表于2022/11/27《硝酸酯在心血管疾病中规范2022/11/272014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》

2014年1月23日发表于2022/11/272014年，中国医师协会心血管内2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂

2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性Nitrates硝酸酯的作用机制:

R-O-NO2NO鸟苷酸环化酶cGMP

↑血管平滑肌细胞内Ca2+↓血管平滑肌NO受体特异性的代谢酶抑制Ca2+内流、减少Ca2+释放、增加

Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP硝酸酯的作用机制:R-O-NO2NO鸟苷酸cGMP↑血不同硝酸酯类药物药代学特点

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.不同硝酸酯类药物药代学特点CardiovascularPh2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理临床应用广泛心肌缺血综合征心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS)控制血压高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压心力衰竭急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重构硝酸酯类在心血管疾病应用中地位临床应用广泛心肌心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状2022/11/271、急性冠脉综合征

急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg5min5min然后评估静脉用药的必要性对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10g/min；递增剂量：5-10g/min（每3-5min递增一次）

2022/11/271、急性冠脉综合征2022/11/271、急性冠脉综合征最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压2022/11/271、急性冠脉综合征最初48小时内，对持续2、慢性稳定性心绞痛

慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应首选β受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。2、慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应2022/11/27

在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗。3、无症状性心肌缺血2022/11/27在临床实践中，尤其针对高危患2022/11/274．在PCI手术中的应用

在实施CAG或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。2022/11/274．在PCI手术中的应用2022/11/27

静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。5．急性心力衰竭2022/11/27静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力2022/11/27

在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2022/11/27在β受体阻滞剂、ACEl或ARB2022/11/27

静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠脉搭桥手术者7、高血压危象和围手术期高血压2022/11/27静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（一）、硝酸酯类药物初始应用低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。“血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（二）、硝酸酯类药物静脉应用剂量1．硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min，每3--5分钟增加5～10μg/min，最大剂量200μg/min。经导管冠脉内注射：200μg/次。2．硝酸异山梨酯：初始剂量1～2mg/h，每5～l5分钟增加1mg/h，最大剂量8～10mg/h。经导管冠脉内注射：2mg/次。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

（三）静脉用药持续时间1.控制心肌缺血，病情稳定后12～24h逐渐停用。2.控制心衰，病情稳定后24～48h逐渐停用。病情反复，重新用药，同时调整口服用药。3.控制血压，血压控制达到靶目标，口服药物控制血压。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法（三）静脉用药持续时间硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（四）停止静脉用药静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5μg/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证硝酸酯类药物的规范化应用2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管2022/11/27指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯的耐药性注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药2022/11/27指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗2022/11/27硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏NO的生成2022/11/27硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯基耗竭①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂③补充巯基供体④联合用药,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等解决硝酸酯耐药性的对策①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药解决硝酸酯耐药性①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂③补充巯基供体④联合用药,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等避免硝酸酯耐药性在偏心给药方法①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药避免硝酸酯耐药性2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证硝酸酯类药物的规范化应用2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管

不良反应硝酸酯类药物头痛头晕低血压心率加快恶心不良反应硝酸酯类药物头痛头晕低血压心率加快恶心停药的反跳现象---

停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在无药期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。反跳现象

在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。停药的反跳现象---反跳现象在停药期间可发生自发2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理2022/11/27硝酸酯的禁忌证肥厚性梗阻型心肌病

重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)心脏压塞或缩窄性心包限制性心肌病

急性下壁伴右室心肌梗死对硝酸酯过敏收缩压<90mmHg的严重低血压颅内压增高2022/11/27硝酸酯的禁忌证肥厚性梗阻型心肌病重度主2022/11/27循环低灌注状态心室率<50次/min，或>110次/min青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血

慎用2022/11/27循环低灌注状态慎用2022/11/27

总结1.硝酸酯类药物应用是心血管急重症领域的重要治疗手段。2.常用药物：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。3.适应证：ACS、急性心衰/慢性心衰、高血压急症、CABG、CAG及PCI术中应用4.不良反应中，头痛最常见，减量或减速可缓解；解决耐药问题，每天至少6h的无药期。5.禁忌症：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄或流出道梗阻性疾病。急性下壁伴右室心肌梗死

2022/11/27总结40ThankYou!40ThankYou!心力衰竭的规范化治疗湛江市第二人民医院心内科李日行硝酸酯类药物的规范化应用心血管内科郭英杰2016-11-10心力衰竭的规范化治疗硝酸酯类药物的规范化应用心血管内科

医生有3件法宝——语言、药物和手术刀。医生有3件法宝——使用现状：过度应用与应用不足一、过度应用：

ACS稳定，仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物；经过检查除外ACS，应尽早停用。二、应用不足：

症状尚未缓解，盲目低剂量维持；病情尚未稳定，而过早停用，采用间断静脉用药方法。使用现状：过度应用与应用不足一、过度应用：二、应用不足：什么情况下使用硝酸酯类药物？

起始剂量多少？

如何增加药物剂量？

最大剂量又是多少？

什么时候停药？什么情况下使用硝酸酯类药物？

起始剂量多少？

如何增加药物剂2022/11/27

1879年，伦敦的WilliamMurrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今，硝酸酯应用于临床已有

137年2022/11/271879年，伦敦的Willi2022/11/27

2010年，在第21届长城国际心脏病学会议上，发布了《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》2022/11/272010年，在第21届长城2022/11/27

《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》

2010年9月24日发表于2022/11/27《硝酸酯在心血管疾病中规范2022/11/272014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》

2014年1月23日发表于2022/11/272014年，中国医师协会心血管内2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂

2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性Nitrates硝酸酯的作用机制:

R-O-NO2NO鸟苷酸环化酶cGMP

↑血管平滑肌细胞内Ca2+↓血管平滑肌NO受体特异性的代谢酶抑制Ca2+内流、减少Ca2+释放、增加

Ca2+排出硝酸酯（外源性）+GTP硝酸酯的作用机制:R-O-NO2NO鸟苷酸cGMP↑血不同硝酸酯类药物药代学特点

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.不同硝酸酯类药物药代学特点CardiovascularPh2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2022/11/27硝酸酯类药物的规范化应用一、硝酸酯的药理临床应用广泛心肌缺血综合征心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS)控制血压高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压心力衰竭急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重构硝酸酯类在心血管疾病应用中地位临床应用广泛心肌心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状2022/11/271、急性冠脉综合征

急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg5min5min然后评估静脉用药的必要性对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10g/min；递增剂量：5-10g/min（每3-5min递增一次）

2022/11/271、急性冠脉综合征2022/11/271、急性冠脉综合征最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压2022/11/271、急性冠脉综合征最初48小时内，对持续2、慢性稳定性心绞痛

慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应首选β受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。2、慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应2022/11/27

在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗。3、无症状性心肌缺血2022/11/27在临床实践中，尤其针对高危患2022/11/274．在PCI手术中的应用

在实施CAG或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。2022/11/274．在PCI手术中的应用2022/11/27

静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。5．急性心力衰竭2022/11/27静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力2022/11/27

在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2022/11/27在β受体阻滞剂、ACEl或ARB2022/11/27

静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠脉搭桥手术者7、高血压危象和围手术期高血压2022/11/27静脉滴注硝酸甘油尤其适用于冠状动硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（一）、硝酸酯类药物初始应用低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。“血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（二）、硝酸酯类药物静脉应用剂量1．硝酸甘油：起始剂量5～10μg/min，每3--5分钟增加5～10μg/min，最大剂量200μg/min。经导管冠脉内注射：200μg/次。2．硝酸异山梨酯：初始剂量1～2mg/h，每5～l5分钟增加1mg/h，最大剂量8～10mg/h。经导管冠脉内注射：2mg/次。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

（三）静脉用药持续时间1.控制心肌缺血，病情稳定后12～24h逐渐停用。2.控制心衰，病情稳定后24～48h逐渐停用。病情反复，重新用药，同时调整口服用药。3.控制血压，血压控制达到靶目标，口服药物控制血压。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法（三）静脉用药持续时间硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.（四）停止静脉用药静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5μg/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法Cardiovascular硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证硝酸酯类药物的规范化应用2022/11/27一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管2022/11/27指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯的耐药性注：连续静脉滴注48-72h，均可产生耐药2022/11/27指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗2022/11/27硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏NO的生成2022/11/27硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯基耗竭①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂③补充巯基供体④联合用药,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等解决硝酸酯耐药性的对策①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药解决硝酸酯耐药性①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药②避免大剂量或无间歇