血脂分析糖尿病检验的新进展

关于血脂分析糖尿病检验的新进展第1页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六一、血脂分析在临床应用中

出现的若干基本问题第2页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六血脂、脂蛋白、载脂蛋白测定已广泛应用于动脉粥样硬化（AS)型心血管病流行病学与临床。测定血脂的目的是评估血脂水平对AS性疾病发生的危险程度，而不是用于AS性疾病（如冠心病）的诊断。第3页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六1、危险因素的概念

人体的某些生理特征对某些疾病的发生有一定程度的关联，笼统地称这些特征为某种疾病的危险因素。现在这一名词不仅用于生理、生化指标，也用于生活方式，例如吸烟、行为模式和饮食特点。第4页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六总胆固醇与冠心病的关系

高胆固醇者发生冠心病的较多，但不是所有高胆固醇者都发生冠心病临床事件，我国多数冠心病患者的TC接近平均水平，TC明显升高的只有20%~30%。对于冠心病来说，TC既不特异也不灵敏，所以TC不是冠心病的诊断指标，而只是它的危险因素。其他的血脂指标如LDL-C、apoB等大都可以反映脂代谢的状态，也用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病的诊断指标。第5页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六由于医药卫生工作者和科普读物的误导，使群众中有两种错误地认识：一种是对高脂血症不重视，疏忽大意一种则是过分计较血脂的变动，害怕患了冠心病或动脉硬化性疾病，错误地把血脂当作冠心病或动脉硬化的表现。因此我们有必要纠正这种认识上的偏差，避免把危险因素当作诊断标准看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用价值。第6页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六2、参考值的概念参考值是在指明的特定条件下用特定的方法所得到的生理、生化参数。以血清TC为例，没有明确的所谓“正常范围”，它因人群的生活条件而异。第7页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六世界各地人群的TC水平相差悬殊某些非洲民族的TC平均值为3.1mmol/l欧洲人某些地区高达6.98mmol/l北京中年人大致在4.65~4.91mmol/l四川彭县中年农民只有3.36mmol/l所以调查所得的TC数据应称为“参考值”而注名特定的条件（如地区、性别、年龄、生活水平等）第8页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

对于TC水平的高低的划分，现在通常依据是否易换动脉硬化性心血管病而划分为“合适水平”、“边缘水平”和“危险水平”，避免用“正常值”一词，也不建议用“理想水平”，“最适水平”，因为后两者也是难以确认的。第9页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

总之，“参考值”是在特定条件下调查所得的数据，但高低划分是人为的，是依据大量流行病学调查资料及临床经验通过专家讨论制定的，所以“参考值”因不同地区，不同人群而异，但划分标准应是全国统一的。第10页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六3、血脂合适水平与危险水平的划分

80年代以来，主张以显著增高冠心病危险的水平作为高TC血症，其他血脂指标（TG、

HDL-C、LDL-C)也都按照这一原则作高低划分，同时也根据危险水平进行干预及制订治疗目标。第11页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六根据美国前瞻性研究资料：

TC水平冠心病的相对危险系数

5.2mmol/l13.9mmol/l0.76.5mmol/l27.8mmol/l4

因此，TC6.5mmol/l是明显增高冠心病危险的水平。

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TC低达3.9mmol/l时冠心病少见，到底TC低到什麽水平才不会发生冠心病呢？现在多数人认为没有阈值，但通常认为TC3.9mmol/l是安全水平。我国人民TC水平较低，冠心病也比欧美国家少得多，有人认为TC4.7mmol/l以上冠心病发病率有所增加。第13页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

我国血脂异常的防治建议美国胆固醇教育计划（NCEP)

(1997)(2001)TC

合适水平≤5.2<5.2

临界范围5.2~5.75.2~6.2

升高≥5.7≥6.2LDL-C

合适水平≤3.1<2.6

接近合适水平—2.6~3.3

临界范围3.1~3.63.4~4.1

升高≥3.64.1~4.9

极高—≥4.9HDL-C

合适水平≥1.0—

低≤0.9<1

高—≥1.6TG

合适水平<1.7<1.7

临界范围—1.7~2.2

升高≥1.72.3~5.6

极高—≥5.6

第14页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六4、AS性心血管疾病脂类危险因素指标的选择

美国胆固醇教育计划中，将TC、HDL-C与TG的测定作为血脂测定的常规项目，由此计算LDL-C，我国血脂异常防治建设中所规定的也是这4项，在一般临床应用中这4项已经足够。通常将TC、HDL-C与TG成为血脂测定的“老三项”。第15页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六可根据实验室条件选用新三项：

apoAIapoBLp(a)第16页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

有一些报告认为，apoAI优于HDL-C或HDL-C优于apoAI。实际上HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态，而apoAI则反映HDL颗粒的合成和分解代谢。有人认为血清中的apoAI可以直接用免疫法测定，技术上比测HDL-C简单，因此认为只要测apoAI就可以省略HDL-C,其实这是不妥的，特别是在apoAI测定技术不过关的情况下，还是以首选HDL-C为宜。第17页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六LDL可分为两种：B型LDL：含有较多的apoB，致动脉硬化作用强。称为小而密LDL。A型LDL：含有较多的胆固醇。称为大而轻LDL。有的血清中，LDL-C虽然不高，但血清中apoB却增高，即“高apoB脂蛋白血症。”所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。第18页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

Lp(a)是一种独特的脂蛋白，它测定的最大难度是方法学上难以达到标准化。但它与其他血脂指标都无明显的相关，是一项可以选用的独立变量。第19页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六一些特殊项目只用于科研或特殊病例的研究：LDL受体活力LDL受体基因变异apoLP基因变异apoE多态性及其基因变异第20页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六5.血脂测定标准化问题

血脂测定标准化要求实验室之间对胆固醇等项目的测定结果具有横向和纵向的可比性，要求达到规定的准确度。第21页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六目前我国已建成TC参考系统，已有批准的TC参考血清，其他项目的参考系统，尚在研究中。试剂厂商生产的校准液只能要求适用于某一特定的分析系统，而不是通用的。校准液的标示值往往是按其基质偏差修正的，在采用相应的试剂时能使测定病人标本得到比较准确的结果。所以校准液的标示值并非实际值。用市售的质控血清当作校准液使用，是十分错误的。第22页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六

心血管病流行病学研究需要对人群的血脂水平作国际间与地方间的横向比较，需要做到标准化。临床需要制定四个血脂指标的合适水平或异常水平的划分标准、治疗指针、及治疗目标，也必须在血脂测定标准化的基础上进行。但是血脂测定标准化并非要求统一测定方法，而是要求试验之间对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的“不精密度”及不准确度范围内。第23页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六血脂准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备，标本采集与储存，选用合格的试剂及合格的校准物，仪器选择与使用等问题，对尚无推荐方法的项目最好采用国际通用的方法。对一项生化试验的临床意义的评价，往往受方法学的影响，例如目前在apoAI和apoB测定中，有的国产试剂质量不合格，校准液不可靠，操作上只求简单，放弃原则，以致歪曲临床意义的判断，这两种不良倾向都应引起重视。第24页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六二、我科关于糖尿病检验的新进展第25页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六1、D-3羟丁酸的测定第26页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六测定D-3羟丁酸的优点：

D-3羟丁酸是血中酮体的主要成分，占78%

可反映血中酮体情况酮症酸中毒时，D-3羟丁酸水平增高远大于丙酮和乙酰乙酸D-3羟丁酸在酮体重最稳定，4度可稳定7天，而丙酮和乙酰乙酸不稳定，这两项如不及时分析，可使结果产生错误第27页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六D-3羟丁酸在临床的应用随着酶法分析的应用，D-3羟丁酸的检测越来越引起临床的重视，特别是在糖尿病酮症酸中毒或应急状态时的监测。据报道，约32%门诊或住院糖尿病患者血中出现D-3羟丁酸，而相应的尿酮体检查阳性率仅为18%第28页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六血酮体和尿酮体的关系糖尿病酮症酸中毒时，机体处于缺氧的状态，尿酮体已D-3羟丁酸为主要成分，而尿酮体试纸带主要反映的是乙酰乙酸，所以此时验尿，尿酮呈阴性。当病情得以纠正后，缺氧状态好转，尿酮体以乙酰乙酸为主，此时尿酮体检测呈阳性。因此，D-3羟丁酸可用于酮症酸中毒的早期诊断和治疗监控，并可指导糖尿病的灭酮治疗。第29页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六测定原理：

紫外法：在D-3羟丁酸脱氢酶的催化作用下，D-3羟丁酸被氧化，生成乙酰乙酸同时，NAD+被还原成NADH，NADH在340nm处有最大吸收峰，其吸光度值与样品中D-3羟丁酸的浓度呈正比。第30页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六参考范围：

0.03~0.3mmol/l线性范围：

0.10~5.5mmol/l标本：血清、血浆标定方法：低值、高值专用标定液，多点标定法质控血清：多项质控血清第31页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六2.超敏CRP的测定第32页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六C-反应蛋白CRP是环状无球体蛋白，分子量约120kd，由5个相同单体以非共价键构成，是炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、TNF)刺激肝脏和上皮细胞合成。人c-反应蛋白的基因序列在1985年已被查明，属于五球体钙结合蛋白。CRP在1930由Tillet和Francis发现，他们观察到一些急性病人的血清能和肺炎链球菌的夹膜c-多糖起沉淀反应，以后证实血清中造成沉淀反应的是一种蛋白质，称之为c-反应蛋白。第33页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六健康人群众CRP水平成人：<8~10mg/l新生儿：1~2mg/l，超过此值即表明有严重疾病。因为新生儿细菌感染疾病进展很快，CPR来不及上升到常规检测范围（8~10mg/l）。第34页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六心血管危险评估包括：

个人的健康史，年龄，遗传，体重，吸烟史，运动史，血压，糖尿病非侵入性试验，心电图，CT，超声心动侵入性试验：动脉造影，心导管血脂组合测试超敏CRP是一项非常新颖的试验，它是一项表观健康人发生冠心病时危险性的独立预测指标，这意味着血脂正常或者低水平升高，超敏CRP仍然有独立的预测价值。第35页，共41页，2022年，5月20日，5点40分，星期六CRP和超敏CRPCRP是急性时相蛋白，，在组织损伤、炎症、或感染时，由肝脏受细胞素产物刺激产生。常规CRP检验可在感染或组织损伤时，检测>10mg/l，急性相反应时升高至1000倍；但是它不能很好的检测出低浓度水平的CRP浓度的变化。超敏CRP（hsCRP)检验，可检测出低水平（0.1~10mg/l）的CRP浓度，该水平已被证实可预报今后冠状动脉发