医学伦理经典文献医学是一门需要博学的人道职业

医学是一门需要博学的人道职业正如RusellCecil在本世纪20年代所述，本书旨在提供内科学的概要和有关各学科研究的最新参考资料。多年来，本书的读者已不断增加，有医学生也有开业多年的医生，尽管以下这些篇章主要是为医学生编写的，但编者希望所有的读者都能发现这些内容是不无裨益的。读者不仅可以从这本书中得到各专业本身的知识，更重要的是，他们还可以从中看出医学未来的广阔前景。1.内科学和当今的内科医师J.ClaudeBennett病人的问题（要求）“我怎样才能找到一个好医生？”“我怎样才能找到一个我可以支付得起费用的好医生？”“我怎样才能找到一个，把我当一个人来对待的好医生？”“我怎样才能找到一个耐心听取主诉而又能理解病人的好医生？”在世界各地，所有需要医疗保健的人每天都在提出诸如此类的问题。他们提出这样的问题是因为他们所面对的医疗体系科学性很强、在组织上又超负荷运转，总的来说，这种医疗体系并没有把病人当做一个人来考虑。事实上，人刚患病时，不管症状如何，最需要的是有人能对他说：“我是一个好医生，收费合理，为象你这样的病人服务：我会耐心地听取你的病情叙述。”一家大型医学中心的一位卓越的老师（内科医师）曾告诫他的学生：“要听取病人的叙述，他会告诉你哪儿不舒服。还会告诉你他需要什么。”当病人找到能充分满足其要求的内科医生时，他们中的有些人会非常欣慰的。但大多数人完全是感激莫名的。了解以上这种关系后，病人就会认识到，一个出众的技师和一个真正的内科医师之间的区别是，内科医师（老师）知识渊博，有深厚的科学知识，丰富的临床实践和科研经验。不幸的是就在那位卓越的医师积极致力于自己的事业之中的，患了严重的类风湿性关节炎。毫无疑问，因为自己也身患疾病，他对病人找他看病，进行体格和精神检查时的那种期望、需要、恐惧和感激的复杂感情就了如指掌；病人常常成群地来找这位医师看病，这不仅是因为他能进行准确的诊断、正确的治疗，以及他对病人的热情，更重要的是因为他在接触每个人时所表现出的才智和对生活的高度乐观精神。他象莎士比亚一样善于把握人的特征，有着能向别人表达爱和尊敬的非凡本领。他有着一切内科医师都应追求的理想，许多读者认识有这些特点的内科医师；所有的内科医师都应努力懂得并培养自己的职业道德。这样才能在具有精湛技术的同时不丧失人的品德。一个“好医生”应具备的科技条件自从1910年Flexer发表了他著名的报告以来，美国的医学教育界即致力于建设一个坚实的科学基地。这种智力上的先决条件已经成为医学预科、本科、研究生教育以及继续医学教育重要的一部分。生物医学科学是了解疾病、作出诊断、革新疗法以及对新技术的复杂性和有效性作出评价的基础。内科医师不能只满足于了解哪种治疗方式在80--90%的时间是有效的。不论使用何种方式，他们还必须掌握作为这种方法基础的生理学和药理学。他们还必须具有在医学期刊上追踪当代研究报告的智能。这样，不论他们从事的领域多么复杂，都能不断地掌握最新的方法。因此，这类医学教科书就特别强调对以下各点的叙述，即病理过程所引起的病变和病变机理。以及用以纠正病变的治疗方法所产生的影响。我们试图在我们的读者心目中激起一种对科学更为深刻的悟性，并能保证其持续处于科学知识的前沿，实际上，这是任何科学领域中的专家所应具备的。我们正进入一个新的时期，药物制剂不再只是有机化学的产物，而常常更多的则是生物制品。一些制剂是天然提取的，另外一些则是通过DNA重组技术获得的。即将出现的新制剂技术可以对体内缺损或不足的生化物质进行有效的置换或补充。医生如果对这些新型制剂的作用、用途以及潜在的副作用没有充分的认识，单凭其理性的诚实，是无法应用它们的。在临床条件下，对生物相容性修复仪、核磁共振、高频激光和诸如此类正在研究中的方法，在诊断学和治疗学上的作用和潜力，只有经过基础科学训练的人才能作出评价。当今医学的机构和经费病人和他们在政府、产业以及医疗管理机构中的代理人，都为不断上涨的医疗费用所困找，美国在医疗方面的开支以每年大约10%的速度持续上升，虽然建立诊断相关小组(DRG'S)的联邦立法已明确限制了医疗费用的上涨，但是医生的费用却在以越来越高的速率不断增长。每位医学生都会问这是否切合实际?人们能否承受的了？能否采取措施阻止这种趋势？费用增长的极限在哪里?病人也已经提出这样的问题:“我真能请得起著名医学中心中经验丰富的医生看病吗？”“我能支付得起向一位专家咨询的费用吗？"，“我能承受得了失业住院的花销吗？”，“我能支付得起上涨的保险费吗？”，“免除多少保险费我才能支付得起？”。更糟的是，越来越多的病人为了求医治病，就只能牺牲衣、食、住等日常生活中的某些必需品。这些问题已成为美国家庭中主要的顾虑。也已成为经济生活中使人烦恼的缺点，我们在医疗保健方面的投入，也已从1975年占国民生产总值的8%上升到现在的12%。过去二三十年来，我国一直以提高医疗保健质量和减少医疗费用作为卫生工作目标。遗憾的是，我们始终没有实现这个目标，美国在医疗保健方面的人均花费高于世界上其他任何国家。但我国人口的健康主要指标却排在第十九位。我们还发现，内科医生的分布，在专业上和地域上都很不合理，这在经济上造成了浪费，同时我国支付不起医疗费书和未经医疗保险的人数在不断增长。不知何故，尽管我们想要达到的医疗目标很好，但为此所需费用在医务工作者、医疗保健管理人员和人们的代表心目中却未占有适当的位置，所以也就没有能为大家提供适当的保健。不幸的是，在目前的医疗体系中，人民大众的医疗要求往往得不到费用合理的服务。与此同时，过度的医疗服务可能是驱使医疗保健费用提高的真正原因。1965年议会通过了对老人和贫困者的医疗保健保险制度后，我们曾幻想能有一个更加健全和有效的医疗体系，但实际上，发展的趋势正好相反。这种社会昌标应根据现代的需要重新明确，使之能公正、全面反映出各种医疗服务形式的花费/受益比。医务工作者常常认为过度利用医疗服务是由病人自己造成的。然而，实际上医生控制着70%的保健开支。例如，有些癔病症的患者找医生的次数可能过多了些；很多本来只需与别人进行友好、宽慰的攀谈就可以解决问题的老年患者，也会常来就医。归根结底，对医疗体系的利用掌握在医生手上，具有讽刺意味的是，人们常认为医生的本领就是熟练掌握昂贵的技术和技艺，其实，最好的医生在应用复杂的医学装备之前应该细心地听取病人的主诉，然后才作出适当的处理。所以，发生不必要的过分求医现象，很可能就是由于我们医生的过失。我们作为医生的责任是要绝对明确肯定的，我们之所以在这方面出错，主要是我们自以为对病人健康的担心有根有据，而不是因为过多考虑我们自己或我们所工作的医院的经济效益造成的。所以，每个医生必须象考虑个人和职业利害一样，考虑对医疗保健费用的控制，这样做不仅对国家有利，也有利于病人。在我们这样一个充满争议的社会，用墨守成规约办法对医疗实践进行辨护的现象太普遍了，必须一改产生这种时尚的条件。内科医生一定要利用他们的全部诊断技巧，选择最佳的诊断、治疗方法，防止过多地或不必要地重复采用诸如计算机断层扫描、磁共振成像、心导管术等昂贵的技术措施，医生必须用智力一一科学知识和分析技巧给患者以最佳服务，而不能滥用这些方法来增加不必要的费用，造成患者无法承受的负担。内科医生只有在确信必需并愿意提供某种服务时，才能控制医疗费用。这种控制一方面应考虑采用筹集医疗保健资金的各种手段，如利用预付计划、优先赞助机构、保健机构以及其他保健管理体制，所有这些都必须认真研究，才能在最需要的时候能达到保健目的。显然，多种方法和计划是必要的，但绝不能只为满足自由企业的宗旨，而把这强加在病人身上。而是要在一定的经验条件内，提供最佳的保健服务。我们所需要的保健体制，应该不管支付情况如何，都能以最有效的方式给病人以最好的保健服务。我们控制保健开支的另一方面是支持并参与对各种成果的评估，并对我们据患者利益所选用的医疗程序的开支情况进行系统的评估。例如，我们还不清楚对前列腺增生的治疗，在我国为什么部分地区采用内科疗法，而在其它地方则盛行手术治疗。剖腹二发生率的差别为什么在不同地区会如此之大?冠状血管成形术与分流术在费用和效果方面孰优孰劣仍然含糊不清，临床上依据这些情况或类似问题作出各种决断，国家每年为此要花费数十亿美元。因此内科医生必须置身于医疗保健的变革之中，这种变革首先要着眼病人，其次再考虑社会。医疗保健工作者“我怎样才能找到能把我当作一个人来医治的好医生？”谈到医疗保健，人们必须先弄明白医疗保健的含义。医生在诊断和开药治疗时，如果技术纯正，合乎科学，但感情冷漠，病情也许会好转一一甚至痊愈。但从另一方面来说，病人提出：“医生是否进行真正的医疗？”这样的问题时，病人的意思是：“医生是否关心我的疾苦？”除了医疗技术外，医生有没有对他人疾苦的敏感性和同情心?我们正是在这个意义上谈论保健工作者的品质的。把医疗说成是一种技巧似乎很荒唐，不过医疗按其真正的意义来说确实是一种技术，正在受教育的学生明白，他们至少要懂得几种表达同情的方式。正在接受培训的医生必须了解行医中的这些技巧，这样才能获得这些技巧，并在处理医生与患者及其家属的相互关系中加以利用。其中包括学会怎样表达同情。KahlilGibran曾教导我们：“当你付出的是你的所有物时，你所给的只是很少一点，只有在你全身心给予时，你才真正作到了付出。“大方、自然、有意义的全身心付出，对我们大多数人来说，是一种需要学习才可获得的技巧。有时还需一种深刻的内心再觉醒，能使幼时未曾表现过的先天的敏感和同情重新表现出来。学习医疗保健，有时还须彻底改变自己的行为和态度来接近病人，在对文化背景与我们不同的病人进行治疗时更是如此。许多人都认为当今医学教育的责任是培养医学生的同情心。病人在接受医疗时，必须把自己的身体甚至是生命托付给医生，所以医生必须获得病人彻底的信赖，才能以诚实的态度进行治疗。单凭技术治病是微不足道的，应该让病人相信是在按各人不同的情况进行治疗。这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，即可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有利于疾病的痊愈。二十世纪后期，我们的热情，幽默和仁爱常常淹没于伪造做作和工艺为主的方针之中，这就使我们在社会中处于孤立状态，作为职业医生，那怕对病人失之人道，也比扮演机械上帝的角色要好得多。“好医生”的社会责任感和人道品质病人会说“你只有尽职尽责，改善我的病情，让我感到舒适，并能同情我的疾苦，听取我的叙述，我才会信赖你。"DagHammarskjold告诫我们：“别人对你谦恭是对你的信赖。"(Markings1965)。这种给予和接受信任的辩证关系，就要求医生有为病人服务的义务，当然，如果可能的话，病人也应在治疗过程中担负一点责任，不过，医生必须乐于满足病人的要求，无论病人如何要求，无论这些要求怎样多变，无论这些要求多么不合理，无论对需求怎样误解，医生都应给予解答。普通内科医生承担着对病人长期医疗的任务，他们必须天天提醒自己，这种任务要求他们在做出精确的诊断或完成内镜检查之后，还要留在病人身边，他们要知道在刚接受了心导管术或缝完最后一针，病人被推回病房时，仍然需要医护。在整个康复过程中，内科医生要运用各种技术，以亲密的人际关系对病人进行护理和保养。通过了解家属关系来帮助病人有疲劳、倦怠、失眠和易怒病史的妇女，在医生面前可能会叙述疾病的早期症状，她还可能表现出因不能与酗酒的丈夫、嗜毒的儿子、以及需要服侍的老母和睦相处而感到精神沮丧的征象，明智的医生在考虑器质性病变的同时，还会发现表观症状其实只不过是真正困扰病人的一部分因素。这就要求医生具有异常的敏感，能采取细微周到、善解人意的态度来听取病人的叙述。满足病人的要求，这是一种能够而且必须进行培养和实践的品质。医生的作用是帮助病人懂得健康状况不良，情绪不好与各种症状之间的关系。有时，医生只要帮助病人理解这种关系，并让他们明白医生理解他们，能同情地聆听他们的叙述，安慰他们，这样，医生虽从未进行直接的建议，但即已表示出了关怀。早些时候，大多数医疗保健是上门服务的。医生即使不了解患者的家庭情况，也能很快弄清其生活条件和家庭内部关系。而现在，病人一般是单独前来就医的，与医生又没有社会经济联系，医生就更难弄清发生的事情了，在询问病史、体格检查或更短暂的门诊时，医生必须采用更高超的技巧，来了解患者家庭内的相互关系。帮助病人进行转科会诊病人寻求的那种与医生热烈、亲密的关系，是不可能同时与多个医生保持的。医生要成为病人的医疗保健“经理”和密友，就必须掌握各种技术、能力和知识面。一定要牢记，不是所有病人都了解转科会诊的作法。最近，一位肿瘤学家（内科医生）向我讲述了她是如何为一个经病理检查考虑为恶性疾病的病人，在医疗机构中穿针引线的。在这种情况下，肿瘤学家把自己看作是一艘大船的船长，她需要和有关的内科医生交谈，拿到病理切片，并请病理学家重看切片，再亲自审查这些片子，然后还得查阅图表并与放射学家一道查阅、讨论放射照片。最后，根据所有的资料，确定进行治疗的最佳方案。这就可能又需要与外科医生、与放射肿瘤专家，与拥有控测技术（包括介入放射和内窥镜检查）的专家进行磋商。确定治疗方案后，她还得以病人的利益为己任，代表病人与外科医生、放射肿瘤学家和其他会诊医生接触，实施治疗方案。另外，还要耐心地向病人解释病情及可能产生的结果，回答病人家属的问题，并尽量争取他们和自己一起应会未来的艰难时刻。再者，如果病人身患慢性疾病，她还得进行长期的咨询、安慰和治疗，医生不同于医技师，后者进行完操作后就让病人回到医生那里进行长期的医护，虽然技师在操作中的作用很重要，但他们与病人的接触却很短暂，而医疗保健的“经理”，在这里就是肿瘤学家，能够综合各种科技资料与病人一起商定进一步治疗的最佳方案。须全面照顾病人的内科医生，实际上就是一位船长，必须认真掌握船的航行情况，病人需要和他建立一种非同寻常的信赖关系。在现代医学及其发达的技术中已不知不觉地包含了一定程度的非人为因素，技术精湛的心脏外科医生，卓越的血管成形专家，出色的内镜专家，优秀的神经外科医生都会不时接触“我们内科的”病人，他们运用自己的技术一个接一个地诊治病人。内科医生应明确手术干预的必要，并在手术时给予支持和配合，如果找不到合适的外科医生或专家会诊，病人与内科医生之间还应继续保持一对一的关系。帮助病人减轻病痛在大多数慢性疾病发展过程中，在肉体上、精神上和情感方面都会有一定程度的痛苦，但有些病人由于心理素质好、意志坚强或有很强的自信心，就容易战胜疾病，而有些病人在患了严重的慢性疾病时则非常悲观，有时甚至到了精神崩溃的边缘。内科医生必须掌握处理人际关系的技巧，这就要求他们熟悉生活的各个方面，尤其是熟悉病痛。他们应设身处地地了解病人的疾苦，还应把病痛与范围广泛的生活经历联系起来。这样他们才能处理各种类型的病人。医学生对住院病人未能得到精心治疗的情况，有时能略见一斑，但更多的是在门诊治疗长期不愈的慢性疾病时看到这种现象。除了友善、和蔼的态度和会心的致谢外，内科医生这时一般很少有特定的治疗方法，随着医疗实践与年俱增，医学生会在与病人相处的经历中不断学习提高。最好的内科医生总是不断地学习。因为每个病人都会让他们学到某种减轻特定病痛的方法。最近20年来，各种医疗组织已多得不可胜数，求医者的人数也不断增多，有许多这样的医疗组织与大型医疗中心挂钩，它们所起的作用非常重要，它们允许病人详述其担心与恐惧，让病人听取其他与之有相同病情的病人的感受，并能分担病人的痛苦。它们在对病人的全面治疗中是举足轻重的。内科医生还必须明确每个病人病情的具体情况和严重程度。每个人都有自己特殊的要求，仅仅了解病人的痛苦，并不意味着能解除痛苦，同样，仅知道某个病人有负担，也并不等于减轻了这种负担。医生不仅要接触病人，还必须给病人以鼓励。即使明知改善身体健康状况的可能性非常有限，医生也绝不能放弃努力。帮助老年病人过去几十年来，65岁以上、75岁以上，甚至85岁以上年龄的人口数量已经有了明显的增加一一最后一个年龄组的增长速度最快，这几个年龄组的人口数今后还会显著地增加，到许多内科医生诊室中就诊病人的平均年龄已超过了70岁。这种人口统计学上的变动使越来越多的人对老年医学的认识有了不断提高，也增加了有关衰老生物学方面的知识。显著的人口变化趋势要求，内科医生应善于解决老年病人的需求，因为老化过程实际上牵涉到每个器官系统的变化，至少有两个系统一一神经系统和肌肉骨骼系统一一与老化关系重大，每位七十、八十或九十岁的人都会遭受这两个系统病痛的折磨，其严重程度将与年俱增。这一部分内容将会在第442章以及风湿病，尤其是关节的有关章节中详细讨论。老年人中，实际上普遍存在某种程度的记忆力丧失，只不过在一些人中表现得比另一些人明显罢了。这与早老性痴呆的真实临床症状可能有关，也可能无关。记忆力丧失影响个体的自知力，与朋友和家属相处的能力，以及与日新月异不断变化的世界所带来的压力相适应的能力。丧失记忆会在老年人与照顾他的人之间形成障碍，即使对那些象他年青的那样，能正常工作并能与家人和朋友保持正常联系的幸运者，也是如此。行走不便、肌肉疲劳、虚弱等骨关节炎症状，在老年人中会更为多见。这些症状就大大限制了老年人独立生活的能力。身体虚弱会使老年人不能行其所好，因此内科医生应致力于保持老年人身体和精神的主动性方面，使他们能与别人保持正常的人际和感情交流。孤独、绝望、慢性疾病和抑郁在老年人中相当普遍。出现这些症状时，我们应设法消除这些症状和器官系统的衰竭现象一一但最重要的是要帮助老年人过上完整的生活方式，使他们感到生活幸福一一使他们感到他们在生活中是有用的，受人赞赏的，也是富有意义的。内科医生应该用更多的时间和精力来医护老年病人，特别要善于观察他们生活环境的细微变化，这类变化包括丧失所爱的人；与生活费用相比，收入相对减少；远离家园；以及由于不能适应诸如退休中心和养老院等新的环境而产生的绝望。这些都会严重地影响病人对疾病的抵抗力。这时，内科医生的职责就应超出一般范围，这就要求医生有特殊的医学综合知识，知道人们怎样才能使自己适应不断变化的要求。帮助垂危的老人没有一个人真正愿意去死。但真到了该死的时候，病人总希望死得体面。毕竟我们大多数人所希望的不只是活着，更重要的是要活得令人满意，活得有意义。有时，我们为了逃避不中意的生活而选择了死亡，这也许是有道理的。有关垂死病人的问题，甚至还有死亡的真实含义，都是当今医生经常碰蓟的话题。现有的技术和设备可以使身体各系统（如循环和呼吸系统）维持正常的功能，这是现代医学的成功之处，尽管不无微词，但还是常常受到人们的称赞。不顾对病人产生什么样的后果，仍继续维持他们的功能，就会给那些在垂危生命维护室和重症病房里护理患者的人带来相当多的伦理纠纷。正在接受医学训练的年轻人，对死亡事件和死亡过程，应尽量处之泰然。何时撤离生命维持设备，何时停止复苏等诸如此类的问题，对医学生，甚至对许多经验丰富的内科医生来说，都可能会引起强烈的感情冲突。尽管伦理学的内容涉及到健康和医学实践的各个方面（见第4章），但垂危病人的一些问题却只是源于法律因素和经过大肆宣传的特殊案例，这就使医生处于尴尬的境地。只是到了最近，经过对重症病房死亡情况的调查后，才有了客观的结论。经过症病室的护理，出院后生活质量又很高的患者，的确不乏其人，但目前的存活率还是不尽如人意（见第70章）。这就常常需要医生和病人及其家属作出令人进退惟艰的生死决定，这就又要求制定有关那些生死决定的政策，而这种政策的制定又必须以周密的临床研究和对确实无生存希望的病人维持生命所需费用的分析为基础。但至今还没有制定这样的政策。这一方面，好的医生在让病人适应生命末期情况的过程中起着特殊的作用，他会在病人懂得疾病的必然进程和最终的结果时，成为他们的良师益友，内科医生还应帮助病人的至爱亲朋，对病人的死亡在心理上有所准备。对各个病人，要具体情况具体对待，要把病人先前说过的愿望、晚期疾病的性质、痊愈时有高的生活质量的可能性，以及家人的愿望和相互的影响等等都记在心里，尽管还很难权衡这些因素对垂危病人的作用，但客观的评价和对病人的矢志关怀会使医生作出最佳决择的。小结内科医生可以被看作是经过医学理论和实践训练的人，但对其较全面描述则认为，内科医生不但应拥有从分子水平到整体器官系统生理学范畴的生物科学的知识，还应对人的生命和患者的需求有特殊的了解，对现代社会、生活、以及社会结构对人的影响也应有全面的了解，虽然本章已强调了病人与医生的相互关系，但我们必须认识到生物医学科学为医学提供了基础结构。所以，如果想成为好的医生，首先要掌握医学科学，掌握治疗疾病时所能提供的最佳方法，另外，还须把医生的社会和伦理责任与当前医疗条件结合起来考虑。医生如果只有渊博的知识和精湛的技术，而只象拐杖一样让病人依靠是绝对不会成为好医生的。好的医生一一也是病人所需要的医生一一必须把精湛的医术和同情心、社会责任感融为一体来进行工作。参考文献MerkelWT,MargolisRB,Smith,RC:Teachinghumanisticandpsychosocialaspecrsofcare:Currentpracticesandattitudes.JGenInternMed5:34,1990.Scherrl,FarberSJ,HildreinEA,etal.,AmericanCollegeofPhysiciansEthicsManual.PartI:History;thepatientotherphysicians.AmIntemMed111:145,1989.SmediraNG,EvansBH,GraisLS:Withhoidingandwithdrawaloflifesupportfromthecriticallyill.NEnglJMed322:309,1990..医学是一门艺术LloydH.Smith,Jr.医学是什么？“医学不是纯科学，而是一门需要博学的职业，它深深堆植根于多门科学之中，并且有责任和义务运用这些科学，为人类谋取利益，这是WalshMcDermott在本书早期一版中所作的精辟论述，他认为医学一一无论是公共卫生领域（所谓的“统计学同情”），还是对具体病人的医疗，都是一种为他人谋取利益的人类活动。医学的含义也可以用其他方式来阐述，它是一种由知识、技能和传统构成的可变体系，是用来保健、治病和解除疾苦的体系。医学的边缘科学已经深入到心理学、社会学甚至文化传统中。疾病可能在基因组编码，也可能是贫困和无知造成的匮乏引起，所以医学不仅要重视异常的分子，也要注意到异常的童年。因此，对献身医学事业的人来说，这将是一条平凡而又令人振奋的漫长道路。医学在发生不断的变化。一个时代的真理到下一个时代可能已是昨日黄花。许多我们观在深信不疑的东西，包括本书这一版所要叙述的某些内容，对后来者说，都可能是稀奇古怪，不可理喻的。所以，医学的活力基于探求不断更新的观念，它必须随着医学本身实质的转变而更新。医学实践远不止于运用科学理论处理特定的生物学异常。而始终应以病人幸福为其最终目的，从理论上讲，医学以此为目的是不言而喻的，但在医疗实践中，这种目的却并不那么容易坚持：例如，把病人仅仅看作是某种疾病或综合症的特定载体，就是一种很易发生的不幸，内科医生在学习期间，就可能不自觉地进入把疾病人格化的境界，如脑膜炎病人是通过急诊室入院的，嗜铬细胞瘤是要在大查房时讨论的等等。对已熟悉疾病全部表征和假象的内科医生来说，疾病或许会不可避免地变成一种象征性的实体。在医学这门技艺中，内科医生不但要着眼于疾病，还要着眼于病人。因为医生面对的是具体的病人，而不是抽象的疾病。【病人】简而言之，病人就是需要给予帮助的人，这种主观看法会给病人带来不安，尽管不一定表现出来。即使是最旷达的病人，也会存在这种忧虑？这一点是内科医生万万不能疏忽的，病人的忧虑不安可能是特定的，如恐惧癌症，包括一般人对癌症的认识：疼痛、恶化、注定死亡等。但更常见的是那种无可名状的忧虑：怕失去独立生活的能力和失业：怕不能对家庭尽责或失去钟爱者的关怀；怕失去生活的尊严和意义等。内科医师往往因急于确定主诉和现病史而未能对此给予足够的重视。病人是在诸如精心布置的办公室、诊所或医院的病床上等完全陌生的环境中，见到医生的。这种对个人进行医疗保健的形式，与对集体的公卫保健不同。人们常用一个不贴切的术语称之为“个人遭遇系统”，遗憾的是，这种遭遇往往是令病人难堪的。其实，病人是来解除痛苦，而不是来寻求“遭遇”的。生活是纷繁复杂的，在遗传，早年经历，文化与精神环境、教育、成功、失败、幻想、感情寄托、动机以及对病残和成年的调整及补救等方面是千差万别的。而各人的生活又是很特别的，因此生活才是最终的个人遭遇系统，病人是带着丰富多彩的生活经历来到医生面前，要求解决“问题”的。当医生问及主诉时，病人的防线早巳崩溃，流露出的情绪就可能是沮丧的，他们所作出的反应也就可能很有限、很简短。因此医生经常曲解甚至误解病人的反应。病人就诊时要求的是什么呢?病人有共同的希望和期待，他们要求医生仔细听取他们的陈述，要求医生为他们排忧解难，他们希望医生以同情而不是指责的态度，把他们当作一个普通人来对待。他们希望医生有最好的医疗技术，还希望对自己的疾病和病因以及预后有一个合理的解释。他们希望不会被拒之门外。当然，对各个病人来说，这些希望和期待的相对重要性差别很大，值得一提的是，并非所有的病人都期望得到治愈。对此下文将就内科医生如何更好地满足病人这些要求进一步展开讨论。【病人通常的期望】病人要求医生听取并理解他们的要求，英国一位杰出的神经外科医生WilfredTrotter对此作了精辟的论述，他写道：“……只要医学是一门技艺，它最富有特色的主要工具就是他的从业人员。由此带来的一个非常现实的问题就是：培养一个好医生必需具备哪些责质……，首先应该指出的是注意力，全神贯注地倾听病人的叙述，而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到的，倾听的过程是主动的，不只是被动听话，也不是出于礼貌等待时机插话，一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在……。”最后，医疗记录要合理、规范、但病人叙述病史时却很少能这样合理、规范。病人并不直接了当地吐露出自己的忧虑，也不会对一连串的提问直接作出明确的回答，重要的是要让病人自己说出病情经过，病人描述症状和忧虑的方式，也许与临床资料一样有启迪。精细的内科医生，在病人面前应该是一个耐心的听众，善于从Trotter所谓的“漫不经心的插话”中发现问题。病人要求医生把他当作人来关怀。这种关怀不可能象对类癌综合征或毛细胞性白血病这类罕见“病例”的那种关怀，最重要的是把病人当作人来对待。勉强作出一副关怀的样子非常难。因为病人，特别是因疾病严重而变得很脆弱的病人，都特别敏感。内科医生在临床实践中，会发现人类继承的各种善、恶品格。这里并不是要医生在道德判断上取中立态度，但在医疗工作中则应严格杜绝任何个人成见。医生对人的脆弱和缺陷应取同情的态度，而不应冷嘲热讽，应对各种人生经历表示关切，而不应对生活中的过失采取排斥态度。病人希望医生具有过硬的医疗技术。内科医生必须是一个学者，不但要精通自己的业务，而且要在科技领域不断革新的时代，始终保持先进的业务技能，没有渊博的知识，作为优秀内科医师的其他所有属性就没有什么意义。同情不能代替医疗，关于对内科医生的教育和医生作为科学家所起的作用，下文还将作更加深入的讨论。病人要求随时了解自己的病情。内科医生必须认真听取主诉，与病人沟通信息。必须为此保留足够的时间，做不到这点将是一种严重的错误。因为缄默往往是一种令人不安的信息，医生应主动回答病人关心的问题，告诉病人病情及其含义。现在有很多关于对病人进行教育的书，这些书把医学术语改换为通俗易懂的语言，很受患者欢迎。此外，一些有着相同经历的病人，如回肠造屡或截肢等慢性病残患者已建立了一些互教互助的组织，所有这些固然不错，也很重要，但这并不能完全代替病人对医生的要求。因为从医生那里，病人可以了解自己的病情及其对以后生活的影响。这种要求超出了目前法律公认的界限，是医务界当前一一个重要的问题。病人要求不被抛弃。人难免一死，医学技术在解除病人疾苦和延长生命上起到的作用其实很有限。无论病人还是医生对此都深有体会。处于这种境地，医生常常感到无能为力，甚至因不能对病人有所作为而深感内疚，结果医生就可能不再注意这位病人，而把精力转移到他处，其实这是天大的过失。因为正是这种情况下，病人更需要得到完善的医疗服务，如给予感情上的支持，解除痛苦，对药物和饮食稍加调整，每天与病人交谈并作检查，以及通过其他方法让病人感到他仍然具有人的尊严和价值，仍旧得到关心，没有放弃对自己的希望。即使对病人本身五更大作为口才，还应关心病人的家属，此时，正如WalshMcDermott所言：“我们每一个人都应该最大限度地履行长期以来所承担的责任，这也是内科医生应该承担的，即让医生本人成为治疗因素。”【内科医生】内科医生投身于这一繁重而又为公众迫切需要的职业，既是本人的选择，也是被选择的结果。医生是一种有着悠久历史的职业，古代的医生，既是憎侣，又是炼金术士，反映着那个时代的信仰和期望，能满足广大群众的需要。医学义是每位内科医生都应继承的一份遗产，它从侧面反映着社会的文化发展过程。内科医生从事的是一门在伦理道德和责任上有着肯定价值的传统职业。但是和病人一样，内科医生也是独特的。内科医生并不是超现实的工具，不是可以通过职业消极造就。内科医生是个普通人，有自己的长处和弱点，必须充分认识这一点，才能满足病人和职业的需要。为人的各种规范大部分也是医生这一职业的规范。理想的内科医生应具备什么样的品格，说来容易，真正做到则非易事，这些品格包括同情、坦诚、了解人类天性、机智、沉着、好奇、孜孜不倦地学习和有高度的道德标准等，也许还应加上充沛的精力，因为内科医生的生活与懒散和无所事事是格格不入的。任何人都不会安全具备这些优秀的品格，医生首先要对自己有一正确的认识，必须清楚怎样才能在自己的专业生涯中，最大限度地接近这些理想标准。【内科医师的教育】正如很多人争取有限的从医职务一样，从一开始医时起就会障碍重重，大学本科教育有时被扭曲了，个人经历的广度在冷酷而且往往令人厌恶的竞争中大受影响。这种无意中产生的反馈抑制，往往是由一些错误观点引起的，而医学院校招生委员会对此未必有很深刻的认识。虽然如此，对于一切关心我们医学教育前途的人来说，有种现象还是值得注意的，即医学院校招生委员会对那些即将终身行医者的高等教育过多地进行变相控制。基础科学学习阶段美国医学院校的常规课程安排是：医学基础科学大致2年，临床学习2年。这种大致安排幸好可以作不少有趣的变通，这样就不致那样死板，在初涉临床后，学生还能再来钻研基础科学。美国学生通常都是先在某一专科学校或大学经过4年学习之后，再到医学院校来就读的他们期望进入学术气氛很浓的研究生院，他们期望得到专业培养，以便将来投身于医学实践。他们的期望似乎有些理想化，结果很快就会被一系列令人生畏与人体脏器系统结构和功能有关的“基础科学”所困扰。这种情况与其说是一种智力享受，不如说是一阵狼吞虎咽。各门学科都不乏有这样的热心人，他们深信自己所从事的学科，将在医学专业中起到举足轻重的作用，这就会给学生带来五花八门的基础学科课时安排，面对这样漫无边际的学习任务，学生们不得不抱着敬畏之心，努力拼搏，以求充分吸收，站稳脚跟。有些人取得较好效果，而有些人则收效甚微。总有接受系统超负荷运转的感觉，给人一种处于高排出性心力衰竭的窒息感。但他们依然抱着积极的态度，希望这些努力能在以后比较适宜的临床气氛中得到报偿。人们也认识到这极具讽刺意味。可以说正象马克•吐温评论瓦格纳音乐时所说的那样“听起来未必那么好”，医学院校中的基础科学质量往往是上乘的。现代科学本身就有一定的魅力，很多专业人员又很擅长把智力探索的精神传给学生；此外，很多学生进人医学院校时，对生物学各种基础内容已经有了全面的了解。虽然如此，从医学生的角度来看，这种讥讽也包含有真理成份，关键问题不在于基础科学对医学是否必要，因没有人会否认它的重要性，而是在对每个内科医生培养教育中，基础科学所占比重是否真正达到了现在所强调的那种程度。在病人的护理，公共卫生以及医学经验学这一现实世界中，医生努力钻研信使RNA转录后修饰一类的复杂问题，到底是他本应该如此呢?还只是醉心于科学的教师们所描绘的一种形式呢?这是一个很有道理的问题，需要认真回答，而不是单纯归结为“正规化”。为了正确理解患者病情，并对有关诊断和治疗问题作出合理抉择，当然要有深厚的医学基础科学知识，才能对收集到的原始资料进行正确的剖析，对此如有任何疑虑，只要随意选读一下本书内容就能解决。很多现在看来过于深奥，与临床实践关系不大的基础科学知识，不久就能应用于临床。医学研究和临床实践之间仅一步之隔。除了吸收科学信息之外，还有一件更重要的事值得认真考虑。大多数读者将在21世纪度过大部分专业生涯，医学科学和技术的改变将会非常惊人而且大多是难以预料的。但只有科学方法不会改变。人类虽然难免犯错误，但可运用科学方法这个无价之宝，去伪存真，不断获取新知识。因此让医学生学习掌握科学方法，作为医学教育的内容之一，是非常必要的。只有这样，才能以批判的态度投身于不断改变中的医学专业。怎样学呢?最好的方法也许就是亲自参加（那怕是短期参加）一项科研计划，这样才能学到第一手的经验，如果没有这种条件，可以深入钻研一项科研课题.作出细致的分析。重要的是要对一个领域进行深入细致的探索。这样即使涉及的面不算很大，也可以进入尖端水平，只有这样，才能把科学看作一个过程而不是陈列馆一类的事物。临床学习阶段 医学生进入临床学习阶段时，大都有一种宽松的感觉，但宽松中又不无忧虑，然而有些忧虑是与以下一些问题纠葛在一起的：怎样对待临床医学的易变性？临床医学的边界在哪里?我得学多少东西?怎样去学？怎样处理与病人的关系？怎样才能不负同事对我的期望？在这样费时费力的工作中，怎样才能保持个性？这样的问题不胜枚举，实际上海个学生都有自己特有的忧虑，这种忧虑不是空洞的言谈所能消除的。但各人都能从生活中找到自己的答案，很可能作出适合个人的抉择。临床医学的测不准原理医学象物理学一样，也有它的“测不准原理”。医学实践是不精确的，今后也还会这样，否则它就是一门科学或技术，而不是一种艺术或技艺了。医学所用的检测工具是个人，因而是独特的，主观检测就不可能精确，谁能用数量确定疼痛或恶心的程度?通过个性的筛子滤出的症状，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化。可供应用的资料往往是间接的、不完整的甚至是矛盾的。病人对治疗作出的反应也是多种多样的。而就治疗本身，从单纯的安慰（其实很少是单纯的）到药物或手术治疗又千差万别。临床医学往往是建立在经验和判断之上的，但所谓经验和判断，其实刁二过是对不准确的一种委婉说法。不过提出诊断和选择治疗方案，也不象想象的那样可以信手拈来。缩小诊断范围有许多合理的手段；准确描述症状；全面正确地归纳体征；选择适当的化验项目以了解脏器系统的功能；综合有关资料以阐明所属征群类型；掌握有关病因和发病机理方面的资料等，而要做到这点，必须注意到事物的方方面面，养成始终如一的工作习惯，还要有良好的分析能力。假设形成以后，获得了新的资料后（新资料可能支持，也可能不支持假设的诊断），还要从不同角度进行周密的思考和推导。这个过程往往在临床病理讨论会上(CPC)表现得最为典型。由于不确定，因此必须利用最佳设想，而提出有见地的设想(通常美化为判断)，实际上靠的是不够格的统计资料。从概率角度作出临床决定是必要的，但也不无危险，即使最精明的医生有时也会出错。聪明的临床医生常会发现决断失误，因而放弃或修正原先据以作出决断设想。最好的决断只能不断地接近，而不是一蹴面就的。即使设想(印象诊断)尚未证实，也得先作一些处理。著名的临床教师ChesterM.Jones常说：“要是你作不出诊断，那就先作个决定。”尽管科学技术已取得了长足的发展，但临床医学在实践中常常是不准确的。进入临床学习的医学生很快就会发现临床实践中教条主义对病人的危害，从自己亲身经历中发现和从他人工作中观察到的那些捉摸不定的东西和错误，应该成为傲慢的解毒剂。有些错误是难以避免的，因此不必为此感到难为情，而应从中学会谦虚。在学习过程中，《西氏内科学》能起到什么作用呢?本书试图为临床医生和医学生提供有关各种疾病的简明面又权威性的论述。本书由250多位在各自领域里卓有成就的知名专家共同撰写而成，代表着对内科学的系统研究。本书各章就我们所知的各种疾病的现状提供了最基本的、简明、新颖而公认的论述，但也不可能是包罗万象的。很多在本书中只用几页篇幅讨论的疾病，在它处已发展为单独的论著。内科领域中的各种专业如心脏病学、胃肠病学、内分泌学等。都有篇幅与本书相似的敖科书问世，因此医学生应养成阅读有关参考文献的习惯，至少应阅读一些经过精心挑选的参考文献，作为本书所供资料的补充。通常，医学生在临床学习期间，及早开始阅读医学期刊是明智的，通过这一方式，他们可以培养定时阅读现期医学书刊的习惯，同时也为建立个人的医学藏书奠定基础。各人在书刊的选择上可能各有所好，但在美国，最受医学生和基础医生欢迎的医学期刊是《新英格兰医学杂志》，阅读其中的临床病理讨论(CPC)、医学进展、编辑部对当前某项课题所作的评论、论著和生动的通信等栏更为有用。医学生应该以这样的方式开始接触医学领域中最新的尖端问题，各种争议以及尚待阐明和探讨的问题。医学生和病人 进入临床学习的医学生首先关切的一个问题是：怎样对待病人，怎样起到医生的传统作用?他们担心实习医生这样“脆弱”的地位，不利于和他们所管病人建立良好关系。实际上，并没有那么严重。病人对他们与医生的关系大多持现实主义态度，他们知道医学生一一住院医生一一教学人员有不同层次的职责，一般不会对医学生的技术和职责抱有不切实际的奢望。特别是与以WilfredTrotter态度认真听取主诉的医学生，更易与患者建立起特殊的关系。只要医学生尊重患者的人格尊严、真诚地听取病人的谈话，病人就会作出感激的回报，同样会尊重医学生。即使病人开始表现厌恶或粗暴，也应泰然处之，努力找出这种反应的原因。千万不要采取轻率、冷漠的态度，在医学生和住院医生中，常把这看成是一种世故的表现。当年FrancisPeabody的名言：“医疗的秘密就 于医疗之中”，现在还是适用的。医学生及其同事 从临床学习开始，医学生和同事的关系就发生了微妙的变比，他们不再仅被动地接受讲义、会议、教材或实验室所提供的资料和观点，而是具体参加到临床工作中去，承担一定的职责。病史中的某一要点或医学生对病人提出的某一问题，可能在医疗中起决定作用。对医学生来说，帮助最大的老师是住院医生和高年级学生。他们会发现很多住院医生都是卓越的老师，可以使他们在工作中不感到拘束，还会吸收他们参加各种讨论。多数教学单位里都不乏插科打浑的角色来活跃气氛，只要能正确认识这点，就能起到促进学习的积极作用，而不会有损于学习。作为学生，应毫不犹豫，大胆地提出自己的问题，摆出自己的新观点，不要为自己所处的地位而自卑。即使是总住院医生，几年前也曾面临类似的处境，最重要的是：应该把病人的幸福，而不是自己，放在第一位。医生的非医生方面 从学习基础科学开始医学生就常常思考：对医学专业的献身，应达到什么样的程度?这种悬念在临床学习时更为强烈了。人的精力和时间是有限的，应在医学事业中付出多少?献身和沉迷的界限在哪里?我们毕竟不仅是医生，而仍然是人，只不过是具有一定知识和技能、能在一定时期里执行医生职能的人，那么一定的时期到底是指什么时期?怎样做?做什么才能从医生转变为一般人呢?诚然，这是个普遍性的问题，既适用于医学，也适用于科学、艺术、企业以及其他任何工作。医学生也许不会立即就找到一个通用答案。但各人都有各自的答案，而且是一份工作性的答案，也是在整个医学生涯中不断调整的结果，从狭义上讲，所谓“全能的医生”，如果他对丰富多彩的生活只是旁观而不亲自参与的话，其实是一个非常拙劣的医生。医生正是由于其自身的努力，家属的帮助，社会和病人的配合，才没有变虚只有熟练的技术，却离群素居的机器人。另一方面，医学实践不是一份工作，而是一项专业，不能用定时工作，挣钱活命的态度对待它。如果那样，就未免失之浅薄了。正确的做法是：在两种极端之间，沿着个人生活和专业生活之间变化多端的边际，进行适当的调整，以期兼顾二者，合乎情理。生活还会是紧张的。但如果安排适当，依然会是积极而富于成效的。.医学是一门科学JamesB.Wyngaarden作者在本篇中的目的，并不是想把医学本身断言为一门科学，更不想把医学说成是科学知识在诊治人类疾病方面的单纯运用。相反，作者是想给医学专业的科学基础以适当的评价，把它看作是内科医生智能与专业能力的基础。有了这种基础，技术精湛的内科医生就可以在保健、预防、诊断、改善病情、治愈疾病等方面为他人服务。在内科医生与各种人的相互接触中，无论是毕生的交往，还是仅有的一次接触，很难想象有什么知识在医学实践中会没有用处。然而正是那些关于人的舞识?包括人的生物、行为和复杂的社会性各方面的知识，以及用这些知识做出决定，并采取运动的能力，使得医生有别于从事其他职业的人。内科医生所受到的特殊培训，以及其渊博的知识，明智的判断力，同情心和仁爱精神可以造就真正伟大的内科医生。但是，医生要发挥才能，必须有专业才能，如果没有专业才能，只有同情心和仁爱精神是起不了什么作用的。专业才能的高低主要取决于对医疗实践中细枝末节的科学理论的理解。我们所讲的“医学实践中的细枝末节”的知识是指医学是一个纷繁复杂的领域，任何一位内科医生都不可能掌握其所有的专业和各种技术。但所有的内科医生都要有广博的科学知识，这种知识是经过中小学教育，文科学科的学习以及医学院校课程这一漫长的过程，才能获得的。另外，内科医生对其专业方面的科学基础要有深刻的理解，并能运用自如，神经病医生和眼科医生必须深人钻研神经科学。风湿病医生必须钻研免疫学和结缔组织生物学，精神病：医生要深入研究行为科学和社会科学。《西氏内科学》是关于青年、成年和老年疾病方面综合性的医学教科书，它着重强调不同于外科治疗的内科治疗方法。本书讲述人们通常称为大内科学的各个领域。内容涉及蓟内科学番主要亚专业的范围，尽管投有相应的各亚专业教科书内容详尽，但它力图满足高年级医学生，正在进修的内科医生和正在行医的内科医生的各种需求。因此《西氏内科学》根于生物学和行为学广阔而富饶的大花园中。以上所提及的那些医生也就比其他专科医生更有必要掌握更多的科学理论和专业信息。考虑到科学的高速发展，考虑到解释生命过程及其畸变的新生物学和制造生物因子的生物技术工程的巨大潜力，不斯探索科学知识已经成为医生保挣和扩展其专业才能的鞭策。只有不断致力于自身的科学教育。内科医生才能在医学实践中成为精明的，有主见的参与者，而不致陷入医学时尚追随者的行列。过去半个世纪以来，医学的进展大岁以生物科学的进展和相应技术的提高为基础，从而大大提高了医生处理疾病的能力。大多医学进展主要得力于基础科学本身的研究，重大的进展也得力于内科医生和科学家为特定的临床目标（如阐明某种疾病的发病机理，或对某种治疗作出严格的评价）而进行的研究。有些医学进展，通过偶然的机遇以及临床上对各类病人及其病情的敏锐观察，还会不斯出现。虽然如此，探索防治新法的唯一合理途径是以对病因和机理的科学阐释为基础的。正如WilliamOsler爵士所说，医学的目标“是从自然里获取那些困扰历来哲学家的秘密，追溯病因的来源”。①若干年以前，Comroe和Dripps，②曾追溯心肺医学方面十项临床革新，以确定这些进展曲渊源，结果发现，60%以上属于基础科学范围，40%的研究结果，当初并无任何特定的临床应用目的。总的来说，这些发现可能是医学进展的代表。用抗生素控制感染，用抗高血压制剂控制高血压，用肾上腺皮质激素控制炎症，这都是令人瞩目的进展，有助于延长估计寿命。但延长寿命的研究还远未完成。当今卫生保健的主要问题是有些顽症依然长期存在，而我们却束手无策。对癌症、类风湿性关节炎、精神分裂症和许多疾病，我们还没有确实有效的治疗方法。本书的主要内容就是描述这些疾病的。如果说有什么办法的话，那就是象LewisThomas所说的“半吊子技术”，也就是用以调整和改善病情，却不能预防或治愈疾病的方法，医学作为科学来说是不完善的。今后还将如此，因为科学本身按其性质来说就是不完善的。生物科学在现代医疗实践中的应用，是近年来才出现的。有史以来，医学在大部分时间里根本谈不上是一门科学。那时诊断不确切，病因的了解很不够，治疗方法杂乱无章，内科医生的大部分措施没有科学根据。由于本来就缺乏科学基础知识，所以他们的措施不可能具有这样的根据。这种局面一直延续到十九世纪初期，随着物理学和化学新原理在医学上的应用，才出现了一些新苗头，生理学家侧重于器官和组织功能的研究。生理学方面的突出代表，特别是ClaudeBornard(1813-1878)，强调实验方法在探索生物学知识中的重要性，认为医学实践必须立足于这样的知识基础上。而以Virchow(1821-1902)为首的病理学家们则强词必须深入研究正常和异常的组织，以及疾病与细微的解剖变化之间的关系。以Pasteur(1822-1895)和Kock(1843-1910)为先驱的细菌学家开始鉴定微生物，探索各种疾病的特异病原——炭疽病的炭疽杆菌，结核病的结核杆菌，大叶性肺炎的肺炎球菌，产褥热的链球菌。未来治疗的基础就是西欧这些伟大科学家们奠定的，而当助内科医生对大多数疾病无能为力。他们只能做出诊断，给出预后和支持疗法罢了。通过正确的诊断，就可知疾病的结局，通过合乎情理的支持治疗，可使病人感到舒服，增加恢复的机会。但这类处理也很可能把事情弄得更糟。1892年问世的第一版《Osler氏医学教科书》就以其怀疑主义和对治疗的虚无主义态度给人耳目一新的感觉。这位杰出的内科医生郑重指出：所谓秘方和疗法，大都是无用甚至是有害的。一些特异疗法，如用胰岛素治疗糖尿病，用肝浸膏治疗恶性贫血，还有一些特异性免疫处理，如白喉毒素、肺炎球菌抗血清等逐渐出现了，但是直到1935-1945年的10年间，磺胺药和青霉素应用于临床之后，才使过去无法治疗的很多疾病真正得到了治疗。人们通常认为这些标志着现代医学的开始。当代生物科学用语，已经越来越富于生化内容了。器官、组织、细胞、细胞器和膜的成分已经很清楚。成百上千种化合物的生物合成和分解情况，已经得到澄清。对各种生理过程调节情况的阐述越来越深入，而且是从化学角度进行阐述舶，对很多药物，现在已能了解其特定作用位点和作用机制。新知识继续以一种使各领域所有专家眼花缭乱的速度扩张，特别是在免疫学、分子生物学、细胞生物学和肽类研究方面，近来的发展更为迅速。随着越来越多的化学介质和药理缓和剂的发现，阐明人类行为机理的工作亦初见端倪。基础生物学已进入分子时代，作为临床医学基础的一切传统科学，无不渗透着分子的影响。大约有375种先天性缺陷已查明为特定酶或其他蛋白的缺失或异常。人类异常血红蛋白已发现575种，突变基因上的DNA结构缺陷，都已一一阐明，细胞膜、细胞浆和细胞核上的激素及药物受体的发现日多，来势迅猛。对很多新旧疾病，正在从受体角度进行阐述，如H型高胆固醇血症和肾原性尿崩症。阿片受体的发现，使人们发现了具有镇痛作用的内源肽（内腓肽），对内源肽的定位研究，提高了人们对边缘系统，情感状况和成瘾现象的认识，神经介质的数量和功能大为增多，所有这些和其他神经科学取得的进展，预示着人们对大脑工作机制的认识将会发生重大飞跃。DNA测序技术和核酸限制性内切酶，已使越来越多的遗传病基因结构得到了精辟的阐述。人类基因组的全部测序在技术上已成为可能，并正在进行之中，一个国际协作计划正在进行，预计在15年里实现这一目标，现已完成0.5%的工作。基因治疗一一对特定基因进行药物调整，并对损坏遗传片段进行物理替换一一现已有可能进入实验阶段（见第32章）。现代科学中的基础知识，很多都是用简化法获得的一一主张简化法者认为所有生命现象最终都可以从生化的角度加以解释。在生物研究中卓有建树的科学家们都懂得，在他们作出努力之前往往都要先经过这种简化手段。科学进展的基础就是大量细微的观察，反复的测定和谦恭合理的研究者的研究结果，科学工作者并不奢望一下就能洞悉全部真理，丽是从微小的、明确的以及显然互不相连的现象开始进行研究的。科学研究的方式就是循序渐进，由此及彼，在已有基础上，一步一步地向前扩展，偶尔可因某一重大发现而取得一次大的飞跃。上述医学科学进展的事例，大多是产生于对超微结构、生物化学和分子生物学等方面的研究。在生物学领域里，这些学科之间的界限互相交错，不很明确：生理学、药理学、神经科学、细胞生物学、分子生物学、生物化学、免疫学、生物物理学一一都是互相融合的。化学是它们的共同语言。然而，医学并不只是应用生物学的一个分支，医学还包括心理学、社会学、人类学和经挤学等多方面的内容，这些学科长期没有受到重视，并被贬为“软科学”，而现在越来越多的人认识以这些学科与医学这门学科和医学实践这一专业的关系十分密切。现在有很多人强调科学发现是医学发展的动力，但并不是所有研究现代医学进展的人都同意这种看法。对用生物科学发展医学的战略持批评态度的人，特别是Ivanlllich认为，促使死亡率急剧降低的重大进步在于改善环境，矫治营养不良，以及通过免疫处理和抗菌药物控制传染病，还认为医学上的有关突破大多是在50年代初期联邦政府对生物医学科学的支持大幅提高之前取得的。这些批评者认为，美国拨出巨额经费，虽然在生物医学研究中取得了突出的成就，但在医学进展方面却作用甚微，只不过以巨额资金降低了死亡统计数字，从而促使这种得不偿失的技术得以发展，他们于是主张应该用生态学的保健战略来代替用生物科学途径发展医学战略。毫无疑问，水源供应安全，污水处理合理，改善营养、免疫接种，以及提高生活水平等肯定会有助于提高健康水平，止匕外，当前公众所关心的环境保护——使空气、水和食物不受污染，安全可靠一一可能使健康水平得到进一步提高，这是新的生态学保健战略的一部分内容，但是他们没有必要为了强调环境保护而贬低科学的作用。通过生物科学途径发展医学的战略和通过生态学发展保健事业的战略并不相矛盾，而是相辅相成的。另外，过去几十年来的医学进展一一例如：对何杰金氏病，儿童白血病，帕金森氏病，韦尔森氏病和艾滋病的治疗。最近，可以用rDNA提取的胰岛素解除即将来临的世界范围的胰岛素缺乏，用rDNA提取的生长激素代替有潜代病毒污染的生长激素，用红细胞生成素制品治疗晚期肾病引起的贫血等等一一都需要全面、清晰地理解生物学机制，并把基础科学知识应用到临床问题上才能做到。迄今为止，人类有众多的疾患尚找不到确凿的防治措施。这就要求对这些疾病的本质获得新的认识。而这只能依靠坚持不懈的基础研究。过去二十五年知识的迅猛增长，为最终控制和治愈主要疾病，为消除可能由疾病引起的死亡带来了鼓舞人心的曙光。内科医生如果想最大限度地发挥作用，必须把医学的科学性和技艺性紧密地联系在一起。内科医生应该是科学家，因为医学是由与个人或群体保健有关的多种科学发展而来的。因此，必须把内科医生当作科学家来培养。作为科学家，内科医生必须深谙科学调查的各个环节一一怎样收集和分析资料；怎样提出，修正或放弃假设；归纳推理的应用及其局限性等。总之，他必须充分掌握科学这一智能工具，这是在若干世纪以来的漫长岁月中，慢慢地完善起来的。只有这样，他们才能始终关注医学的进展。内科医生只有具备科学的精神和严谨的态度，才能成为学者，并在医学中保持其学者身份。医学实践本身，无论是收集和分析资料（病史、体检、化验等），还是提出某种假设（暂定的临床诊断），都包含着科学研究的许多基本原理。作为科学家，无论是科研成果还是科学方法的智能训练，对内科医生都是深有裨益的。内科医生本人也有机会为医学的发展作出不同程度的贡献。现在的医学研究，大多是由很多研究者组成的班子共同进行的，他们拥有装备精良的实验室，能充分利用现代科学技术和先进的仪器设备。但是富有探索精神的内科医生可以通过亲身的临床经验，作出自己的贡献。医学的进展，大多来自过去的这种探索精神。而且，这种形式的临床研究，不论规模多么有限，也能绐专业生活增添很多情趣。正如ThomasHobbes所说：“正是这种追根究底的强烈愿望，不断带来了新的知识，由此产生的乐趣，是任何低级趣味不能比拟的，前者韵味无穷，而后者则瞬即逝。.医学实践中的临床伦理学MarkSieglerandPeterA.Singer临床医学伦理学（CME）是一门旨在提高人们保健水平和改善病人结局的实践性学科。它侧重于医生与患者之间的关系，而且非常重视病人、医生和卫生机构为治疗作出最佳决定所会遇到的那些伦理问题和法律问题。CME强调的是，要想达到好的临床效果，内科医生必须把科学技能和伦理问题结合起来，而这些伦理问题是与就医病人的个人爱好和价值观有关的。CME还可提供一种作出决断的方法，这种方法有助于内科医生鉴别、分析和解决临床伦理方面模棱两可的难题。病人一旦与医生接触，就开始有CME问题存在。这种病人与医生的接触，即建立了医患关系，同时也规定了内科医生必须遵守的道德规范。这些规范包括真诚、才能、同情和尊重病人，除了这些基本的道德规范之外，CME还可帮助内科医生处理许多特殊的伦理问题一一例如，取得病人和家属的同意，做出结束生命的决定，进行匮乏资源的分配，对临床记录的保密，他人对医生和患者独立性的干扰一一这些问题，在现代高科技医学实践中出现的频率越来越高。在不久的将来，当社会价值观和期望发生迅速变化，医患关系不断得到调整和立法保护的时候，焦虑的病人和认真的医生所面对的重大问题，将会对病人和医生的权利与责任起到均衡作用。依据这种社会价值观和期望的变化，CME可协助病人、内科医生与社会达成一种新的伦理上能接受的约定，因为CME非常重视病人和医生接触的道德标准，而这种接触依然是医学上举足轻重的环节。本篇概括性地描述了临床实践中所遇到的伦理问题，旨在向医学生和开业的内科医生介绍临床伦理学的一般内容，并且指出在分析临床医学中的伦理问题时，需要从三方面进行考虑：（1）临床情况；（2）病人的爱好；（3）社会经验条件。临床伦理问题决断的策略医学实践的每一方面都牵涉到伦理方面的问题，过去20年来，有些问题已被看作是特殊的伦理“争端”或“难题”。近几年来，研究人员已经着手对临床实践中流行的伦理问题进行了描述。1981年的一项研究发现：一位内科伦理学专家查房时，在对住院病人的医疗中查出伦理方面的难题为17%。伦理问题，按发生频率由大到小依次为：停止检查和治疗，取得病人和家属的同意，告知病人实情，匮乏资源的分配。1988年的一项研究表明，在内科诊室中，30%的病人存在重大的伦理问题，在这一门诊研究中，最常见的伦理学问题是医疗费用，影响病人爱好的心理因素，抉择的能力，取得病人和家属的认可等。有经验的临床医生，由于以前已多次遇到过这类问题，所以每逢一个病例，常常不经剖析病情，就能对这些伦理问题作出恰当的反应。但是，医学生在遇到伦理问题时就应毫不含糊地认真考虑三个问题。这三个层次的问题是：（1）病案所描述的临床情况；（2）病人对治疗的要求；（3）易于影响病人和医生在1、2两个层次考虑问题时，作出决定的社会经济因索。临床情况对病例的伦理评估和医疗评估都是从对病人临床情况的准确评估开始的。有关病人临床情况的资料是通过采集病史、体格检查、实验研究等传统方法收集的。医生可利用这些资料进行诊断，预后并选择治疗方法。最后，在考虑了医疗问题的本质、病人的价值和目标之后，在权衡了各种治疗方法的利弊之后，内科医生即可对病人提出明确的建议。内科医生应告知病人，并向病人讲解这一临床建议的预期效果，鼓励病人接受这一治疗，或另选一个合理的疗法。这在医患接触中通常是很重要的一个步骤。一般来说，病人接受医生的建议是因为内科医生和病人有共同的目标一一提高病人的健康状况一一而且病人一般信任医生并相信医生的医术高明。相信医生能把病人当作一个人对待。在对病人提出建议之前，内科医生必须考虑可能影响临床伦理决断的两个临床问题：（1）病人有自主能力吗？（2）治疗计划“无效”吗?如果病人没有自主能力，决断者的范围应包括病人的家属或其他决策代理人（见下文“无自主能力的病人”），如果治疗计划“无效”，决断的依据就只剩临床情况了。自立能力评估自主能力的评估在病人的治疗中起着关键性作用。医生对病人是否有自主能力的判断，常常决定了医生是否应该采纳病人对治疗的意见，考虑不考虑病人的决定。尊重病人在伦理上和法律上的权利，意味着有自主能力的病人可以接受或拒绝某种治疗，即使这样做会导致死亡。另一方面，医生有权怀疑，甚至拒绝没有自主能力的病人放弃治疗的要求，因为他们的责任是保护病人免遭其有自主能力时不愿接受的损害。因为有如此多的成败得失，人们就期望能有一种临床标准可作为判断自主能力的依据。遗憾的是，目前临床上还没有这样的约定标准。研究医学、生物医学和行为科学中伦理问题的总统委员会，已经确认了判断病人自主能力的三个要素：具有自己的价值观和目标；传递和理解信息的能力；通过考虑和磋商作出选择的能力。该委员会还注明自主能力专指：“在需要作出卫生保健决定时，病人真正能起到的作用”，Appelbaum和Grisso最近指出，有自主能力的病人应该能表达意愿，理解有关的信息，了解现状及其结果，合理地控制信息，然而判断病人自主能力的有效临床指标，应包括医生向病人提出的一连串问题，评估病人反应的明确标准，以及将病人对各个具体问题的反应汇总成全面评估的机构。在确立这种临床指标之前，内科医生和专家顾问，还得继续依靠各自对自主能力所作的评估进行判断。医生一般能够判断病人有无自主能力。而且，医生有时可以通过治疗认知机能减退的可逆转病因：矫正各种代谢性脑病；中断心理活动药物等措施恢复病人的自主能力，如仍不能确定病人有无自主能力。医生就应与同事（如精神病医生、神经病医生、常规伦理学委员会、伦理学咨询机构和医院辩护律师）协商确定。治疗无效宣传某种疗法无效，是一种被用来证明医生把伦理责任推卸给病人是合乎情理的方法。在疗法有效的时候，内科医生有义务与病人讨论各种治疗方法，并鼓励病人捉选，反之，如果疗法无效，内科医生就没有提供和讨论无效疗法的义务了。古今医生伦理学的理论，政府的政策，判列法都支持这种转移责任的作法。由于这种伦理责任的转移，人们可能会认为，当一种治疗无效时，内科医生应有明确的判定规则。遗憾的是，事实并非如此，对无效治疗的判定常常含糊不清，这是因为治疗目标不一致，达到这些目标的可能性又不确定造成的。考虑到临床实践中宣称无效的重要性，内科医生一定要把判定无效的两个组成部分分开，即治疗目的和达到这些目的的概率。在某些情况下，内科医生可能承认治疗是有效的，但可能达到的那些治疗目标并不理想，与一般的生活条件很不相符。这样的例子有：给持续处于植物状态的病人以长期的营养支持，对无法治疗的胰腺癌病人垂危时所患肺炎的治疗。在这种情况下，内科医生也承认存在着可能达到的目标。而生命质量如何由病人作出判断最好。所以，这些治疗的决定，应该与病人或病人的代理人讨论，也可根据病人以前表述过的意愿作出决定。在另外一些情况下，内科医生会认为治疗成功的可能性非常小。例如：对患癌症或脓毒血症钧老年病人进行的心肺复苏，对晚期转移性癌症患者的化疗。人们对以下问题现在仍不太清楚：这些关于概率的思考怎样才能变成临床决断，引起治疗“无效”的概率可低到多少（10%、5%、0.5%?）,是由病人、医生，还是由社会（如第三方面付款人）确定治疗无效？“治疗无效”是一个非常重要的临床概念，但临床医生应该正确使用它。内科医生必须清楚，他们认为是治疗目标太低，还是成功的机会太小。如果同行的专家意见及法定条规并不认为这些是“无效”的，内科医生就应该与有自主能力的病人或无自主能力病人的决策代言人重新检查一下自己的结论。病人的爱好病人的爱好怎样影响临床决断，取决于病人是否有自主能力，对有自主能力的病人和无自主能力的病人的治疗决断是本篇前两部分的重点，第三部分研究病人与医生的爱好发生冲突时出现的情况。有自主能力的病人根据内科医生整理和提供的医疗实情，有自主能力的病人想要什么样的治疗过程，是医生对病人治疗中的关键问题。医生应该给患者讲解临床情况、预后和对治疗的取舍，病人就会根据自己的爱好、价值观和目标选择一个治疗方法。在医患关系中，医生有主观的和客观的作用，在给病人讲述临床情况时，医生必须合理而客观，以免病人的选择出现偏差。提供了客观的信息后，医生可以给病人讲述自己对治疗选择的主观意见，并明确指出是个人意见，只要可能，内科医生还应该解释为什么某个治疗选择更可取。病人参与治疗决定的权利，在法律上、哲学上、公共政策和临床实践中得到了充分的认可。这种权利最明确的“法律”叙述，也许是由Cardozo法官在1914年表述的:“每个头脑健全的成年人都有权决定他们的身体该接受什么样的处理。”病人控制自己医疗的“哲学”权科是建立在个人意志自由原则之上的。八十年代，一个总统委员会明确指出：对病人爱好的尊重应是医学伦理学“公共政策”的基础。此外，临床研究的证据表明，给病人以参与自己医疗保健的权利，实际上可为慢性疾病带来功能上的好转。无自主能力的病人有自主能力的成年患者可以直接与内科医生讨论他们所中意的治疗，而没有自主能力的患者则不能，这是事实。自1976年的Quinlan案件以来，法官和立法委员逐渐允许别人为无自主能力病人的利益作出决定。40个州已制定了承认“求死遗嘱”法律效力的法律，17个州有了关于保健代理人持久权力的法律，由于仅有15%的美国人实施了正式的遗嘱，许多州的法庭还允许代理人代表无自主能力的病人作出治疗决断。代理决断，是内科医生对无自主能力而又未立遗嘱的病人进行治疗的一种方法。这种决断基于两个标准：代理人的判断和最佳利益。代理人的判断目标是“达到无选择能力的人假设有能力时可能选择的决定。”代理人的判断取决于对病人态度、价值观和愿望的了解，这方面的资料必须由患者的家属或朋友提供，最近，据经验所得的资料表明，患者与其代理人在复苏和结束生命上的决定，一致性很低，这就引起了一些关于代理人判断是否恰当的疑问，并力主广泛利用遗嘱行事。美国最高法院在Cruzan判断中，规定各州在采用代理人判断时，应制定判断病人以前意愿的标准。由于病人有不可逆转的认知损害，内科医生不知道病人有什么样的态度和价值观时。就可以应用最佳利益检测。这种方法鼓励代理人得用“客观的、社会通用的标准”，使病人治疗的效益与负担得以平衡，由于在多元化的社会中，很难达成这种标准，在对投有遗嘱，以前的态度和爱好也不明确的无自主能力的病人作出治疗决断时，这种最佳利益标准也仅被考虑为最后的一种方法。医务工作者有权拒绝参与有悖道义的治疗有时病人或代理人选择的治疗，正好是内科医生在道义上所反对的。这类治疗计划的例子有选择性人工流产、中断管饲，以及要求内科医生协助施行安乐死等。医务工作者有权拒绝参与他们认为不符合道义的治疗计划。总统委员会特别指出，医务工作者没有“义务赞同病人有悖他们自己坚信的道德原则的要求”（但医务人员不可拒绝急诊）。如果在医务工作者由于良心的原因，拒绝参与病人合法治疗（或不治疗）的要求，通常就应为病人安排一个可替代的医疗办法，医疗机构及医生