外科补液注意问题

外科补液注意的一些问题惠州市中心人民医院肛肠外科杨家君第1页，共27页。如何实施肠外营养支持补什么？怎么补？何时开始？术前、术后一样吗？第2页，共27页。补什么？六大营养素水碳水化合物葡萄糖等氨基酸脂肪维生素水溶性脂溶性矿物质 电解质微量元素超微量元素第3页，共27页。液体：水24小时补液量＝生理需要量（成人30ml/kg）

+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）

+已丧失量*1/2第4页，共27页。术后补液量的注意问题术后72小时内负平衡状态

补液量适当增大，维持血容量，维持血压；过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药；适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿术后72小时后正平衡状态适当减少补液第5页，共27页。葡萄糖的用量及注意问题

提供总热卡50%-60%；应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%； 肿瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。 至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。第6页，共27页。糖/胰岛素的比例短时间适度高血糖（）可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。非糖尿病患者：按1u胰岛素:5g葡萄糖。第7页，共27页。蛋白质正常成人基础需要量为0.8-1.0g(0.15g氮)/kg·d。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kg·d。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。第8页，共27页。谷氨酰胺谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质，是重要的肠道免疫调节物质提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴组织，维持肠道内分泌型IgA水平，防止或减少细菌移位第9页，共27页。脂肪能量和必需脂肪酸来源一般情况下，占总热量20%～35%（1克/千克/天），亚油酸2-7克/天在一些特殊疾病治疗中，45%以上的热卡由脂肪提供可能有益于

-控制血糖（糖尿病）

-减少CO2

产生（COPD）静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg/d肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:1

第10页，共27页。脂溶性维生素 维生素A 维生素E 维生素D 维生素K水溶性维生素 叶酸 硫胺素 泛酸 维生素B6

生物素 维生素B12 烟酸 维生素C 核黄素

维生素

维生素A伤口愈合及组织修复维生素C胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成分叶酸，铁，维生素B12红细胞生成及更新的必要成分维生素E抗氧化第11页，共27页。热量需求25-30kcal/kg/d碳水化合物 4kcal/g脂肪 9kcal/g蛋白质（不供能） 4kcal/g第12页，共27页。

生理情况下 创伤应激条件下脂肪25%蛋白质15%碳水化合物60%脂肪30%蛋白质25%碳水化合物45%应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。第13页，共27页。当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养支持，一般不超过14天；术后宜适当低热卡营养支持。第14页，共27页。低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24—48h内开始）应用时间不应超过5—10天第15页，共27页。低热卡营养支持的方法碳水化合物≤200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸1.2~1.5g/kg.d第16页，共27页。术后何时开始用营养支持术后第一天手术24小时内不宜进行第17页，共27页。

Oxygenconsumption

Time(d)Trauma(surgery)EbbFlowRecoveryNecrobiosisanddeath01234CuthbertsonDP,Post-shockmetabolicresponse.Lancet1942创伤反应第18页，共27页。退潮期以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，持续时间大约12-24h。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。第19页，共27页。

涨潮期 特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢>合成代谢。持续时间大约3-5d。 此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。 临床上表现为“六高一低”，即体温↑、心率↑、呼吸↑、代谢↑、血糖↑、白细胞↑、体重↓。开始营养支持第20页，共27页。途径 肠外+肠内 PPN+PEN配方 四高一低： 高热卡（适度）、高脂肪、高蛋白质、高维生素、低糖第21页，共27页。恢复期

特征为合成代谢与分解代谢并存，合成代谢>分解代谢。持续时间大约1周。高代谢反应消退的标志：六低六高 尿量↑ 白蛋白↑ 肛门排气（而非排便）↑ 讲话↑ 胃液↑ 食欲恢复（而非性欲）↑ 体温↓ 心率↓ 呼吸↓

WBC↓ CRP↓ 疼痛↓ 营养支持配方 高蛋白质、低热卡（适度，防止脂肪合成，检测，防止体重增加过快） 营养支持途径 肠内为主，不足部分由肠外补充。第22页，共27页。老年患者的补液液体基础需要量25-30ml/kg.d能量：15-25kal/kg.d葡萄糖：2-4g/kg.d第23页，共27页。糖尿病患者围术期的补液问题高糖血症的处理：

1.增加外源性胰岛素：4-6g:1U，根据血糖调整，适当增加。

2.提倡微量泵持续定量注入。第24页，共27页。预防高糖高渗非酮性昏迷措施1.TPN前确定患者是否有糖尿病或胰腺疾病2.控制血糖11.1mmol/L3.葡萄糖用量逐渐增加，0.2g/kg.h始，小于0.5g/kg.h4.使用脂肪乳5.及时补充胰岛素第25页，共27页。慢性肾功能不全患者的补液第26页，共27页。内容梗概外科补液注意的一些问题。维生素水溶性脂溶性。+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）。过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药。术后72小时后正平衡状态。应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%。肿瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。正常成人基础需要量为0.8-1.0g(0.15g氮)/kg·d。谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质，是重要的肠道免疫调节物质。提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴组织，维持肠道内分泌型IgA水平，防止或减少细菌移位。静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg