2型糖尿病防治指南解读课件

山东省千佛山医院陈少华新解读山东省千佛山医院陈少华新解读1《指南》发展和修改历程2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护《指南》发展和修改历程2007年版2010年版2003年初次2中国2型糖尿病及其并发症的流行病学

中国2型糖尿病3注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后24二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：1099二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份调查人数调查人群调查地区GD5三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,26我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主7我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关8我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家9我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在210我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显11我国糖尿病流行特点6餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%我国糖尿病流行特点6餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯12肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查13中国人易感亚裔是糖尿病发病的高危人群与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6中国人易感14糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型15糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm16糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平17口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~1018二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥619三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病20特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第121D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高22四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于23不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病24糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防25一、三级预防的概念一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防预防糖尿病并发症的发生三级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量一、三级预防的概念一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防预防糖261.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥227强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（%）DPS522IGT,BMI≥255558DPP2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158大庆577IGT4541强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟28干预措施饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他干预措施饮食控制和运动29干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体30药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI≥24FPG≥5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄＞30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg60药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）D31三级预防的策略

本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略血糖控制三级预防的策略

本指南建议在年龄较大、糖尿病病程32血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿33糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理34一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症35疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性36五.初诊和随诊简要方案确定个体化治疗目标详细询问症状及病史确诊者做以下检查体格检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能特殊检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐初诊五.初诊和随诊简要方案确定个体化治疗目标详细询问症状及病史37糖尿病初诊评估内容（3）实验室检查HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝脏功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH糖尿病初诊评估内容（3）实验室检查HbA1c：如果没有2~338六.血糖监测糖化血红蛋白（HbA1C）评价长期控制血糖的金指标（4%~6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每3-6个月检查一次自我血糖监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性六.血糖监测糖化血红蛋白（HbA1C）评价长期控制血糖的金39血糖自我监测时间点餐前血糖监测适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者餐后2小时血糖监测适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时出现低血糖症状时剧烈运动前后血糖自我监测时间点餐前血糖监测适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛40综合控制目标和治疗路径综合控制目标和治疗路径41综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应42中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）43HbA1c与平均血糖水平的相关关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.51mmol/L=18mg/dlHbA1c与平均血糖水平的相关关系HbA1c（%）平均血浆葡44HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从1045一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制46双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力HbA1c下降1%47禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍禁忌症48磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降49有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮50TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c51禁忌症心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者禁忌症52格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降053吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）吸收快、起效快和作用时间短54α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低55适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者56未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者57DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-158释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性胰岛素b细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1和GIPDPP-抑制剂释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.200459GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏60化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型剂量化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期西格列汀sitag61二.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽二.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降62胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌

胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄63化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用剂型剂量皮下注射化学名英文名每支剂量剂量范围作用时间半衰期艾塞那肽exena642型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-12型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-465一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者66三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗或3种口服药间的联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为多次胰岛素注射治疗采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂三线治疗：二线治疗血糖未达标者67药物治疗（胰岛素部分）药物治疗68胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根69各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Di70二.胰岛素起始治疗1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因体重显著下降者应尽早使用胰岛素治疗根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗二.胰岛素起始治疗1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需71基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必72预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖73每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量74三.胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三

餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者三.胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据75五.胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵五.胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充76糖尿病手术治疗糖尿病手术治疗77非手术疗法血糖控制不理想肥胖是2型糖尿病的常见合并症部分肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想手术疗法可有效控制血糖手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术疗法的指南推广2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年，IDF正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识非手术疗法血糖控制不理想肥胖是2型糖尿病的常见合并症部分肥胖78腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGB）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常随访5年，2型糖尿病缓解率83%一.手术方式与疗效腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopicadjus79三、手术适应证BMI≥35kg/m2有或无合并症的T2DM亚裔人群可考虑行减重/胃肠代谢手术BMI30～35kg/m2且有T2DM的亚裔人群生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群如果其合并T2DM，并有向心性肥胖且至少额外的符合2条代谢综合征标准BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有严重合并症且年龄≥15岁、骨骼发育成熟按Tanner发育分级处于4或5级的青少年BMI25.0～27.9kg/m2T2DM患者在患者知情同意情况下进行手术只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者三、手术适应证BMI≥35kg/m2有或无合并症的T2DM80四.代谢手术治疗糖尿病的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BMI<28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内四.代谢手术治疗糖尿病的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以81五、代谢手术的风险死亡率GBP术后30天后死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%LAGB为0.1%术后并发症出血吻合口瘘消化道梗阻溃疡等远期并发症营养缺乏胆石症内疝形成等建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性五、代谢手术的风险死亡率GBP术后30天后死亡率为0.3%-82术前筛选及评估由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评估代谢手术治疗建议手术在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称术者应是长期在普外科执业的胃肠外科医师术者应了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术术后随访需要减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访进行有效的饮食指导六、代谢手术的管理术前筛选及评估由具有内分泌专业知识的内科医生进行筛选和术前评83心脑血管疾病防治心脑血管疾病防治84中国医学科学院学报,2002,24:447-451.中国医学科学院学报,2002,24:447-451.85筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管86危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗危险因素的控制高血压871.高血压诊断切点收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率

1.高血压诊断切点881.高血压干预治疗起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗1.高血压干预治疗如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊89药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂药物治疗902.血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等2.血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-912.血脂异常降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或较基线状态降低30%～40%2.血脂异常降低LDL-C作为首要目标922.血脂异常没有心血管疾病年龄>40岁，LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类三酰甘油浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但三酰甘油＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物2.血脂异常没有心血管疾病年龄>40岁，他汀类40岁以933.抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤3.抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加糖尿病患94心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险>10%，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性<50岁或女性<60岁），或无危险因素的老年患者（即男性>50岁或女性>60岁），或10年心血管风险5%～10%的患者低危心血管风险男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险<5%心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险>10%，包括大95抗血小板治疗用法推荐二级预防具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~150mg/d作为二级预防措施一级预防具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75~150mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75~150mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林抗血小板治疗用法推荐二级预防具有心血管疾病病史的糖尿病患者应96抗血小板治疗用法推荐21岁以下人群不推荐应用阿司匹林已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年替代治疗药物其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者抗血小板治疗用法推荐21岁以下人群不推荐应用阿司匹林已有心血972型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径98代谢综合征代谢综合征99一、代谢综合征的诊断标准是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群MS患者是发生心脑血管疾病的高危人群与非MS者相比，其心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加一、代谢综合征的诊断标准是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调100具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖BMI≥25kg/m2高血糖FPG≥6.1mmol/L及（或）2hPG≥7.8mmol/L及（或）已确诊为糖尿病并治疗者高血压BP≥140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者血脂紊乱空腹血TG≥1.7mmol/L及（或）空腹HDL-C＜0.9mmol/L（男）或＜1.0mmol/L（女）中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的诊断标准（2004）具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖BMI101指标WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①组成成分数初选人群中至少2项其他组分至少3项初选人群中至少2项其他组分肥胖BMI(kg/m2)腰围(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)－不同人种采用特定的腰围，华人：男≥90cm，女≥80cm－－不同人种采用特定的腰围切点华人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊乱TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女)≥1.70②或接受相应的调脂治疗者<1.04(男)，<1.30(女)≥1.7②或接受相应的调脂治疗者<1.03(男)，<1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）指标WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）ID102指标WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）IDF（2005）高血压(mmHg)≥140/90≥130/85及/或已确诊为高血压并治疗者≥130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)≥6.1及/或≥7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者≥5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者－－≥5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者－胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数－－微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白/肌酐）≥20（μg/min）≥30（mg/g）－－MS的三个诊断标准（二）指标WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（2005）ID103二、代谢综合征的防治防治目的预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生对已有心血管疾病者预防心血管事件再发防治措施先启动生活方式干预然后是针对各种危险因素的药物治疗二、代谢综合征的防治防治目的预防临床心血管疾病以及2型糖尿病104体重在一年内减轻降低7％～10％，争取达到BMI和腰围正常化血压<130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/LTG<1.7mmol/LHDL-C>1.04mmol/L（男）>1.3mmol/L（女）血糖空腹<6.1mmol/L负荷后2hPG<7.8mmol/LHbA1c<7.0%治疗目标体重在一年内减轻降低7％～10％，争血压<130/80mmH105谢谢谢谢106山东省千佛山医院陈少华新解读山东省千佛山医院陈少华新解读107《指南》发展和修改历程2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护《指南》发展和修改历程2007年版2010年版2003年初次108中国2型糖尿病及其并发症的流行病学

中国2型糖尿病109注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法一、2型糖尿病的流行病学注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2110二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况DiabCare，2002，25：847DiabetMed，2009，26：1099二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份调查人数调查人群调查地区GD111三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,2112我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主我国糖尿病流行特点1

以2型糖尿病为主113我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关114我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家115我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2116我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显117我国糖尿病流行特点6餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%我国糖尿病流行特点6餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯118肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查119中国人易感亚裔是糖尿病发病的高危人群与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6中国人易感120糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型121糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mm122糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平123口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10124二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6125三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病126特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他

B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第1127D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高128四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于129不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病130糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防131一、三级预防的概念一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防预防糖尿病并发症的发生三级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量一、三级预防的概念一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防预防糖1321.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥2133强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（%）DPS522IGT,BMI≥255558DPP2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158大庆577IGT4541强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟134干预措施饮食控制和运动定期检查血糖密切关注心血管病危险因素并适当治疗吸烟高血压血脂紊乱其他干预措施饮食控制和运动135干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周干预目标使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体136药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI≥24FPG≥5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄＞30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg60药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）D137三级预防的策略

本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略血糖控制三级预防的策略

本指南建议在年龄较大、糖尿病病程138血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿139糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理140一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症141疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护教育的内容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性142五.初诊和随诊简要方案确定个体化治疗目标详细询问症状及病史确诊者做以下检查体格检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能特殊检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐初诊五.初诊和随诊简要方案确定个体化治疗目标详细询问症状及病史143糖尿病初诊评估内容（3）实验室检查HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要测定在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝脏功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH糖尿病初诊评估内容（3）实验室检查HbA1c：如果没有2~3144六.血糖监测糖化血红蛋白（HbA1C）评价长期控制血糖的金指标（4%~6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每3-6个月检查一次自我血糖监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性六.血糖监测糖化血红蛋白（HbA1C）评价长期控制血糖的金145血糖自我监测时间点餐前血糖监测适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者餐后2小时血糖监测适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时出现低血糖症状时剧烈运动前后血糖自我监测时间点餐前血糖监测适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛146综合控制目标和治疗路径综合控制目标和治疗路径147综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应148中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）149HbA1c与平均血糖水平的相关关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.51mmol/L=18mg/dlHbA1c与平均血糖水平的相关关系HbA1c（%）平均血浆葡150HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系HbA1c从10151一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制152双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力HbA1c下降1%153禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍禁忌症154磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降155有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮156TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c157禁忌症心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者禁忌症158格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0159吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）吸收快、起效快和作用时间短160α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低161适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者162未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者163DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1164释