血流感染的诊断及治疗课件

血流感染血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗内容指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎性反应综合征血培养：可阳性全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）体温、心率、呼吸频率、白细胞等标准符合2条太过宽泛——强调基础（炎性介质或微生物），更改标准（Sepsis3.0）血流感染的定义相关概念：菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表现脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起器官功能衰竭综合症血流感染（BloodStreamInfection，BSI）包括以上哪几个概念？血流感染的定义Sepsis1.0：感染+SIRS≥2条Sepsis2.0：Sepsis1.0+新21条标准Sepsis定义的修改对Sepsis的认识逐渐深入在各地研究中更加可靠在临床实践中更容易实现Sepsis3.0（2016年新定义）Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA≥2分）SOFA：序贯性器官功能衰竭评分呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统分别1~4分qSOFA：呼吸≥22次/分，收缩压≤100mmHg，神志改变≥2条即预示预后不好SepsisShock感染性休克：Sepsis3.0基础上补液无法纠正的低血压+血乳酸＞2mmol/LSepsis3.0（2016年新定义）按全身感染部位分原发性血流感染继发性血流感染按全身伴随状况分复杂性血流感染非复杂性血流感染按感染场所分社区获得性血流感染医院获得性血流感染血流感染的分类非复杂性血流感染定义血培养阳性并符合以下情况：可排除心内膜炎无修复植入物初次血培养阳性后2~4天重复检查血培养阴线初次有效治疗后72小时内热退无迁徙病灶的依据复杂性血流感染的定义血培养阳性，并不符合以上标准血流感染的分类血流感染的发病率有逐渐增多趋势广谱抗菌药物的广泛应用各种操作技术的开展发病率：0.34%~2.8%综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%血流感染：引起死亡原因第13位死亡率：20%~50%流行病学血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗内容一项来自非洲的Meta分析回顾性研究22个研究，58296个病人15166位成人发生2051例（14%）血流感染43130位儿童发生3527例（8%）血流感染病原体成人：沙门氏菌属，其中58%为非伤寒沙门菌儿童：肺炎链球菌其他：金葡菌9.5%，大肠埃希菌7.3%社区获得性血流感染1997-2002年BSI前10位病原菌病原菌占临床分离菌的％占临床分离菌的％占临床分离菌的％北美(42857)拉美（11743）欧洲（26613）金葡菌26.021.619.5大肠埃希菌17.718.222.4凝阴葡萄球菌11.513.314.6肠球菌属10.23.37.2克雷伯菌属7.610.17.3β或草链球菌5.13.03.5肺炎链球菌4.43.82.9化脓性链球菌4.36.56.1肠杆菌属3.75.54.2沙雷菌1.64.1（不动杆菌）2.5（不动杆菌）*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69血流感染的病原菌分布（CHINET)病原菌占血流感染例数的%（排序）2010年（N=5646)2011年(N=6992)2012年(N=8490)凝阴葡萄球菌47%43.6%35.5%大肠埃希菌15%15.2%16.4%肠球菌属7.4%7.7%7.2%克雷伯菌属6.0%7.5%9.8%金葡菌5.6%6.3%7.2%链球菌属2.9%3.0%4.3%鲍曼不动杆菌属3.9%2.0%5.9%铜绿假单胞菌2.9%2.7%3.2%肠杆菌属1.9%2.02.4%沙门菌属1.9%1.1%1.5%（厌）李光辉等,中国感染与化疗杂志.2012-2014年（CHINET)儿童2007-2011年血培养病原菌分布病原菌新生儿组（n=610）婴儿组(n=540)儿童组(n=384)凝阴葡萄球菌472（77.38%）406（75.19%）213（55.47%）肠球菌12（1.97%）21（3.89%）22（5.73%）金葡菌7（1.15%）7（1.30%）5（1.30%）链球菌4（0.06%）6（1.11%）7（1.86%）大肠埃希菌64（10.49%）29（5.37%）22（5.73%）铜绿假单孢菌14（2.30%）21（3.89%）22（5.73%）克雷伯菌菌属16（2.62%）21（3.89%）9（2.34%）产碱杆菌3（0.49%）6（1.67%）18（4.69%）沙门菌属0（0.00%）0（0.00%）28（7.9%）不动杆菌8（1.31%）7（1.30%）6（1.56%）伯克霍尔德菌属1（0.16%）2（0.37%）7（1.82%）阴沟杆菌4（0.66%）4（0.74%）2（0.52%）真菌2（0.33%）5（0.92%）11（2.86%）临床儿科杂志2014.32（7）20世纪70年代以G-菌为主，目前主要耐药菌感染多80年代中后期以来，葡萄球菌增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌增多念珠菌血流感染增多，90年代为医院获得性感染第4位，占ICU第3位，为80年代的2~5倍分枝杆菌增多，以尿分枝杆菌多见，多见于免疫缺陷人群HIV阳性者血流感染，42%结核分枝杆菌阳性厌氧菌/混合感染呈下降趋势病原菌变迁趋势血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗内容入侵途径血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织金葡菌、表葡菌外科手术部位呼吸道呼吸系统肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌呼吸系统、泌尿生殖道铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌发病场所社区、医院病原菌不同医院内不同科室、病房不同病房内流行株因时而异免疫功能缺陷粒细胞缺乏，BSI发病率明显升高急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管系统等）、皮质激素、广谱抗菌药物、烧伤创面、气管插管/切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等等发病及诱因静脉导管留置：约90%CRBSI相关医院获得性耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌属、沙雷菌属等G-b静脉输液等肾上腺皮质激素真菌血流感染广谱抗菌药物发病及诱因血流感染的主要病原菌病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院医院内获得者多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区血流感染的主要病原菌病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染社区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗内容菌血症持续数小时至数天以上并伴有畏寒、寒战、发热体温>38℃或<36℃并且伴有下列情况之一入侵门户或迁徙病灶全身中毒症状而无明显感染灶皮疹出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg诊断血培养病原菌阳性并非诊断BSI的唯一标准血培养阳性90%考虑血流感染的病原菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白念珠菌草绿色链球菌约70%为BSI肠球菌阳性约38%凝固酶阴性葡萄球菌12~26%血培养阳性<5%考虑血流感染棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌血培养阳性的临床意义以下情况考虑污染仅从单一血培养标本中获得该菌患者并无血管内留置导管或其他植入物原有感染类型并不像由该菌所引起以下情况考虑病原菌两次血培养获同一病原菌血培养结果与脓液、胸/腹水等其他部位标本培养结果为同一病原菌血培养阳性的临床意义尽早开始经验治疗（留取血培养标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌浓度宜1:8以上，至少1:4开始治疗时必须静脉给药，保证药物起效剂量大于一般治疗量，疗程宜长，一般体温平后7~10天，有迁徙病灶者酌情延长抗菌治疗原则革兰阳性菌血流感染葡萄球菌占首位肠球菌属感染呈上升趋势肺炎链球菌、草绿色链球菌、B-溶血性链球菌引起社区血流感染增多革兰阳性菌血流感染甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、头孢呋辛或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、夫西地酸、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效葡萄球菌BSI有报道占血流感染的第3-4位，以粪肠球菌多见多来源于尿路感染、腹腔感染、盆腔感染后，导管、腹透相关感染发病增多首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁万古霉素耐药:利奈唑胺或达托霉素奎奴普丁-达福普丁、替考拉宁±氨基糖苷类肠球菌BSI链球菌属血流感染中以肺链球菌最常见约占50%，其次为溶血性链球菌32%，草绿色链球菌占16%（多见于缓症链球菌）草绿色链球菌青霉素或氨苄西林青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类链球菌属BSI青霉素敏感株大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效肺炎链球菌BSI多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情为重，多系医院获得性伴中毒性休克者25~40%医院获得性：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区社区获得性：大肠埃希菌、奇异变形杆菌明显多于医院复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC革兰阴性杆菌血流感染多见于尿路感染和肠道感染首先氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）±氨基糖苷类氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用ESBLs+首选碳青霉烯类大肠埃希菌BSI肺炎克雷伯菌最多见，ESBLs+约占40%ESBLs-：第三代头孢菌素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类注射剂、氨曲南、氨基糖苷类ESBLs+：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦菌株之间药敏差异大，需药敏结果调整用药克雷伯菌属BSI不动杆菌血流感染多系医院感染、原发病重、常多重耐药碳青霉烯类氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦氟喹诺酮类联合氨基糖苷类泛耐药菌感染：粘菌素B或多粘菌素E、替加环素(血流感染不推荐单用）不动杆菌属BSI常发生于免疫缺陷者及呼吸机相关肺炎者，病死率高头孢他啶或头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷类环丙沙星注射剂+氨基糖苷类等碳青霉烯类+氨基糖苷类铜绿假单胞菌等假单胞菌BSI嗜麦芽窄食单胞菌感染多发生在医院内，且多发生在应用碳青霉烯类后首选复方SMZ-TMP也可选替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、环丙沙星等氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌BSI多见于外科和妇科手术后，以脆弱拟杆菌最常见约占70%，其次为消化链球菌及梭状芽胞杆菌治疗：切开引流最为关键药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂混合感染多见，部分药物需联合用药厌氧菌BSI真菌血流感染近年来发病率增高念珠菌属最常见，主要为白念珠菌，光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌属发病率增多治疗：（美国感染病学会念珠菌治疗指南2016年）非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗初始治疗推荐棘白菌素类静脉滴注或口服氟康唑可作为棘白菌素类的备选方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者粒细胞缺乏患者棘白菌素类或两性霉素B含脂制剂氟康唑或伏立康唑真菌BSI严重烧伤后血流感染

病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿血流感染入侵门户多、免疫防御功能差，易发病临床表现不典型，可无发热几种特殊情况下的血流感染早期发病（1周内）常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素（注意肾功能）晚期发病（1-4周）常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。新生儿BSI主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌少见原发病灶多为脑膜炎或肺炎经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦可选用氨曲南+利奈唑胺儿童BSI对于菌血症或IE患儿，推荐万古霉素静滴（A-II）。疗程2~6周。尽管儿童患者可用达托霉素（C-III），但安全性和有效性资料有限。克林霉素或利奈唑胺在有IE或血管内感染灶的情况下，不推荐使用，但在菌血症快速清除或无血管内相关性感染灶时可考虑使用（B-III）。对于菌血症或IE患儿，没有足够的资料支持常规联合利福平或庆大霉素（C-III），是否联合应根据病情个体化处理。对于伴先天性心脏病、菌血症持续超过2~3天、或出现其他IE临床迹象的患儿，建议行超声心动图检查（A-III）。儿童BSI粒细胞缺乏患者血流感染的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧GNB、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌经验治疗选用原则：需覆盖铜绿假单胞菌药物头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素粒细胞缺乏患者BSI血流感染中40%系院内感染，其中半数由医用装置，主要血管内导管有关。国内外早期报道深静脉插留置导管相关感染发生率为20%～32美国每年约有2.5-8万例次菌血症或败血症由血管内装置引起，每次感染增加费用约$6000留置静脉导管相关感染（CRBSI）感染临床表现导管入口处局部炎症，沿导管置入部位皮下隧道炎症、静脉炎严重者菌血症或败血症、锁骨骨髓炎、纵膈炎等感染源及途径导管置入皮肤部位污染，周围寄殖菌沿导管进入体内输液管与导管接口处污染，反复手接触操作输液污染、容器损坏污染、制造过程中、运输、使用时留置静脉导管相关感染（CRBSI）留置时间长于3-4日腹股沟内侧区寄殖菌明显多于锁骨下区置入导管时多次穿刺局部消毒不严密操作不规范，接口处污染多腔导管感染机会为单腔6倍患者免疫状态低下：年龄<1，≥60y，粒细胞减少