肾脏病诊断思路

肾脏病诊断思路第1页，共35页。内科基本功

临床思维

好的习惯第2页，共35页。肾脏病基本诊断思路第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？第3页，共35页。

第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。第4页，共35页。症状鉴别诊断血尿蛋白尿水肿高血压腰痛多尿少尿尿急、尿频、尿痛第5页，共35页。血尿肉眼血尿镜下血尿假性血尿真性血尿肾小球性非肾小球性第6页，共35页。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别

血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。第7页，共35页。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。第8页，共35页。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。

③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。第9页，共35页。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。第10页，共35页。肾小球性血尿临床分析尿三杯试验尿红细胞位相尿红细胞容积分布曲线第11页，共35页。蛋白尿定义程度分级分类功能性肾小球性肾小管性溢出性组织性第12页，共35页。蛋白尿临床分析24小时尿蛋白定量尿蛋白电泳尿微量蛋白第13页，共35页。第14页，共35页。水肿描述时间部位程度上下行性加重缓解因素伴随症状第15页，共35页。水肿鉴别

水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。

第16页，共35页。水肿鉴别内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。第17页，共35页。水肿鉴别肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。第18页，共35页。腰痛鉴别

腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：第19页，共35页。腰痛鉴别①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。第20页，共35页。多尿鉴别

多尿，指24小时尿量超过2500ml，暂时性多尿持续性多尿内分泌性肾性精神性第21页，共35页。少尿与无尿定义肾前性肾性肾后性第22页，共35页。肾脏病基本诊断思路第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？第23页，共35页。第二步是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？第24页，共35页。第三步：是什么综合征十大综合征第25页，共35页。

第三步：是什么综合征

（一）肾小球疾病急性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征无症状性蛋白尿和/或血尿综合征肾病综合征慢性肾小球肾炎综合征第26页，共35页。第三步：是什么综合征（二）非肾小球疾病

肾小管间质疾病综合征尿频-排尿不适综合征第27页，共35页。第三步：是什么综合征急性肾衰慢性肾衰高血压性肾病综合征第28页，共35页。第四步肾功能的判断

原发性？继发性？CKD的分期

1期

正常;GFR>90ml/min/1.73m2,伴有

与非CKD患者相比更常出现高血压

其他慢性肾功能损伤的证据

第29页，共35页。肾功能的判断2期

轻度异常;GFR60~89ml/min/1.73m2,通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻，伴有其他慢性肾功能损伤的证据

度升高

3期

中度异常;GFR30~59ml/min/1.73m2常见高血压,钙吸收减少,磷排出减少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚

第30页，共35页。肾功能的判断4期重度异常;GFR15~29ml/min/1.73m2上述症状更为显著,并出现代谢性酸

中毒,高血钾,性欲减退

5期已确定有肾功能衰竭(ERF);GFR出现上述所有症状(更加严重),并出现0~14ml/min/1.73m2或正在接受透析因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,

食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒)第31页，共35页。继发性肾病儿童：过敏性紫癫肾炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾病青年：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜肾炎老年：高血压肾损害、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、肿瘤相关性肾病第32页，共35页。蝶盘关口官将胜，神仙何免？蝶—蝶形红斑盘—盘状红斑关—关节炎口—口腔溃疡官—光—光过敏将—浆—浆膜炎胜—肾—肾损害神—神经系统损害仙—血—血液系统损害何—抗核抗体免—免疫系统第33页，共35页。谢谢！第34页，共35页。内容梗概肾脏病诊断思路。第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病。第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色。某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。①在脊肋