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文档简介

护理文书质量考核标准护理文书质量考核标准护理文书质量考核标准资料仅供参考文件编号：2022年4月护理文书质量考核标准版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：护理文书质量考核标准（合格率≥95%）项目考核内容分值扣分标准护理记录单25分1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）5不符合要求扣2分/次2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化5不符合要求扣2分/次3、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录5未体现专科化护理扣3分，延迟或提前记录均不得分4、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名5不符合要求扣2分/次5、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名5一项不符合要求扣1分/次医嘱单50分1、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清晰5不符合要求扣1分/次2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名5一项不符合要求扣1分3、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名5未双签名扣2分4、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）5一项不符合要求扣1分5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名5一项不符合要求扣1分6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录5一项不符合要求扣2分/项7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行10一项不符合要求不得分8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施10未督查扣5分，未总结分析扣5分体温单25分1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内10一项不符合要求扣1分2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日5一项不符合要求扣1分/次3、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录5一项不符合要求扣1分/次4、入院

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