任务3 咳血、呕血与便血病人的病史采集课件

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任务3-咳血、呕血与便血病人的病史采集

任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件2资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点计划：学生以小组为单位，制定问诊计划实施：学生按照计划采集病史检查：对照流程标准，回顾检查评价：教师对学生表现进行评价资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点决策：指导学生根3问题：消化性溃疡病人以呕血为主要表现时病史采集要点有哪些？

问题：4咯血（Hemoptysis）

咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者

喉定义咯血（hemoptysis）喉定义6口腔与鼻咽部呕血

喉咯血与其它部位出血的鉴别口腔与鼻咽部喉咯血与其它部位出血的鉴别7

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别咯血呕血8支气管疾病：

支气管扩张症病因与发病机制支气管疾病：病因与发病机制9支气管肺癌支气管肺癌10肺结核肺部疾病：肺部疾病：11肺炎肺炎12二尖瓣狭窄心血管疾病：心血管疾病：13血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：血液病：14支气管疾病

损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

发病机制支气管疾病损伤支气管黏膜发病机制15毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病毛细血管通肺部疾病16肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血心血管疾病17小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-100ml

大量咯血：＞100ml为大咯血

咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在50ml以内咯血量的估计18鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎

咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症咯血的颜色19咯血的颜色砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌咯血的颜色砖红色胶冻样血痰：20发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄疸伴随症状发热脓痰伴随症状21咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状

问诊要点咯出的还是呕出的问诊要点22思考题怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的常见病因?思考题怎样鉴别咯血与呕血？23

呕血、便血

呕血、便血

24呕血(hematemesis)一、概述呕血是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。

呕血(hematemesis)25二、病因1.上消化道疾病①食管疾病②胃、十二指肠疾病2.门脉高压3.上消化道临近器官或组织疾病①肝及胆道疾病②胰腺疾病③动脉瘤破裂④纵隔疾病

二、病因26

4.全身性疾病①血管性疾病②血液病③尿毒症④结缔组织病⑤急性感染⑥应激性溃疡（stressulcer)

4.全身性疾病27食管静脉曲张食管静脉曲张28胃癌并出血胃癌并出血29BlackclotBlackclot30VisiblevesselVisiblevessel31任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件32任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件33任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件34任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件35

三、临床表现取决于病变性质、部位、出血量与速度1.呕血与黑粪呕血的颜色，视其出血量的多少、部位高低及在胃内停留时间的久暂而不同。量多、部位高、胃内停留时间短→越红量少、部位低、胃内停留时间长→咖啡色、黑

Hb+胃酸→酸化正铁血红蛋白(hematin)

三、临床表现362.失血性周围循环衰竭一次出血量达血容量的20%以上时，可有头昏、眼花、耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快甚或周围循环衰竭等。3.血象变化：3~4小时才出现贫血，出血未停止，网织红细胞可持续升高。4.发热：呈轻中度升高，不超过38.5度，3~5天后降至正常。5.氮质血症：尿素氮上升，约24~48小时可达高峰。2.失血性周围循环衰竭一次出血量达血容量的20%以37

四、伴随症状

⒈上腹痛⒉肝脾肿大⒊黄疸⒋皮肤粘膜出血⒌其他：NSAIDS、烧伤、颅脑手术剧烈呕吐等。、

四、伴随症状

⒈上腹痛38五、出血量的判断

*每日出血>5ml~10ml粪便隐血试验可呈阳性。

*每日出血量50ml~100ml可出现黑粪。

*胃内积血量达250ml~300ml可引起呕血。

*一次出血量少于400ml时，一般无症状。

五、出血量的判断39*出血量达400ml~500ml以上，则可出现全身症状。*短期内出血量在1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭表现。*收缩压<80mmHg，心率>120/min，则提示为休克状态，需积极抢救。*出血量达400ml~500ml以上，则可出现全身症状。40

六、出血是否停止的判断继续出血或再出血：*反复呕血*黑粪持续存在或次数增多，肠鸣音亢进*周围循环衰竭的表现未见显著改善*血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高*补液与尿量足够而血尿素氮持续或再次增高

41出血停止的征象：*经数小时观察，无呕血与便血且脉搏、血压稳定者。*中心静脉压稳定在0.5Kpa以上者。*患者一般状况稳定且逐渐好转者。出血停止的征象：42

便血(hematochezia)

一、概述

消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色(柏油样)

少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。(stoolwithoccultblood)

便血(hematochezia)

一、概述43二、病因

⒈上消化道出血：见呕血节⒉小肠疾病：肠结核、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、肠套叠等。⒊结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等⒋直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。⒌感染出血：肠伤寒、副伤寒、钩体病、流行性出血热、败血症、血吸虫病、钩虫病。⒍全身性疾病：白血病、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症。

二、病因44三、临床表现

便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。

部位高、量少、停留时间长↙↙

Hb+硫化物→硫化亚铁→→黑色或柏油样便(tarrystool)三、临床表现45

四、便血的鉴别

食用动物血、猪肝→黑色服用铋剂、铁剂、炭粉、中药→灰黑无光泽隐血(－)性阿米巴痢疾→暗红色果酱样脓血便菌痢→桃花样粘液脓血便急性出血性坏死性肠炎→洗肉水样便，腥臭尚需注意血液是否与粪便混合或分开。

四、便血的鉴别

46

五、伴随症状

⒈腹痛：排便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病⒉里急后重：肛直肠疾病⒊发热：传染性疾病、恶性肿瘤⒋全身出血倾向：急性传染病、血液疾病⒌皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；遗传性毛细血管扩张症。⒍腹部肿块：小肠恶性淋巴瘤、结肠癌肠结核、肠套叠、Crohn病

五、伴随症状

⒈腹痛：排便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病47课堂小结*幽门以上出血常引起呕血并伴有黑便。*幽门以下出血时常以便血为主。*呕血必伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。*呕血和便血的性状（咖啡色、暗红色或鲜红色）主要取决于出血的部位、出血量及其在胃肠道内停留的时间。*凡有呕血或排柏油样便者，均应考虑上消化道出血。课堂小结*幽门以上出血常引起呕血并伴有黑便。48问诊要点（一）现病史1．起病情况与患病时间呕血的急缓、病程长短。2．主要症状的特点呕血及黑便的量、颜色，。3．病因与诱因有无服用非甾体类抗炎药物、大量饮洒、摄入粗糙坚硬食物等诱因。4．伴随症状是否伴慢性反复发作的周期性与节律性上腹痛、肝脾肿大。

5．诊疗经过发病后是否到医院就诊？做过哪些检查（如急诊胃镜、肝功能检查、乙肝五项指标、血常规、尿常规、粪常规、腹部B超等）？结果如何？治疗用药情况？效果如何？

6．一般情况发病后体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便及精神状态变化。（二）其他相关病史1．既往健康情况有无传染病接触史，有无肝炎、肝硬化、消化性溃疡、肿瘤等病史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史及预防接种史。2．有无长期疫区居住史，有无酗酒史。3．月经婚育史及流产史。

问诊要点49作业课下以角色扮演法的形式模拟消化性溃疡的呕血症状的问诊预习甲亢病人的诊查

作业课下以角色扮演法的形式模拟消化性溃疡的呕血症状的问50物理诊断技术精品课系列NO-3http://

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任务3-咳血、呕血与便血病人的病史采集

任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件52资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点计划：学生以小组为单位，制定问诊计划实施：学生按照计划采集病史检查：对照流程标准，回顾检查评价：教师对学生表现进行评价资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点决策：指导学生根53问题：消化性溃疡病人以呕血为主要表现时病史采集要点有哪些？

问题：54咯血（Hemoptysis）

咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者

喉定义咯血（hemoptysis）喉定义56口腔与鼻咽部呕血

喉咯血与其它部位出血的鉴别口腔与鼻咽部喉咯血与其它部位出血的鉴别57

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性

酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别咯血呕血58支气管疾病：

支气管扩张症病因与发病机制支气管疾病：病因与发病机制59支气管肺癌支气管肺癌60肺结核肺部疾病：肺部疾病：61肺炎肺炎62二尖瓣狭窄心血管疾病：心血管疾病：63血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血

血液病：血液病：64支气管疾病

损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂

发病机制支气管疾病损伤支气管黏膜发病机制65毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂

肺部疾病毛细血管通肺部疾病66肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂

心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血心血管疾病67小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-100ml

大量咯血：＞100ml为大咯血

咯血量的估计小量咯血：每日咯血量在50ml以内咯血量的估计68鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎

咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症咯血的颜色69咯血的颜色砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌咯血的颜色砖红色胶冻样血痰：70发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄疸伴随症状发热脓痰伴随症状71咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状

问诊要点咯出的还是呕出的问诊要点72思考题怎样鉴别咯血与呕血？咯血的问诊要点？咯血的常见病因?思考题怎样鉴别咯血与呕血？73

呕血、便血

呕血、便血

74呕血(hematemesis)一、概述呕血是指上消化道（Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰）疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。

呕血(hematemesis)75二、病因1.上消化道疾病①食管疾病②胃、十二指肠疾病2.门脉高压3.上消化道临近器官或组织疾病①肝及胆道疾病②胰腺疾病③动脉瘤破裂④纵隔疾病

二、病因76

4.全身性疾病①血管性疾病②血液病③尿毒症④结缔组织病⑤急性感染⑥应激性溃疡（stressulcer)

4.全身性疾病77食管静脉曲张食管静脉曲张78胃癌并出血胃癌并出血79BlackclotBlackclot80VisiblevesselVisiblevessel81任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件82任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件83任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件84任务3咳血、呕血与便血病人的病史采集课件85

三、临床表现取决于病变性质、部位、出血量与速度1.呕血与黑粪呕血的颜色，视其出血量的多少、部位高低及在胃内停留时间的久暂而不同。量多、部位高、胃内停留时间短→越红量少、部位低、胃内停留时间长→咖啡色、黑

Hb+胃酸→酸化正铁血红蛋白(hematin)

三、临床表现862.失血性周围循环衰竭一次出血量达血容量的20%以上时，可有头昏、眼花、耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快甚或周围循环衰竭等。3.血象变化：3~4小时才出现贫血，出血未停止，网织红细胞可持续升高。4.发热：呈轻中度升高，不超过38.5度，3~5天后降至正常。5.氮质血症：尿素氮上升，约24~48小时可达高峰。2.失血性周围循环衰竭一次出血量达血容量的20%以87

四、伴随症状

⒈上腹痛⒉肝脾肿大⒊黄疸⒋皮肤粘膜出血⒌其他：NSAIDS、烧伤、颅脑手术剧烈呕吐等。、

四、伴随症状

⒈上腹痛88五、出血量的判断

*每日出血>5ml~10ml粪便隐血试验可呈阳性。

*每日出血量50ml~100ml可出现黑粪。

*胃内积血量达250ml~300ml可引起呕血。

*一次出血量少于400ml时，一般无症状。

五、出血量的判断89*出血量达400ml~500ml以上，则可出现全身症状。*短期内出血量在1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭表现。*收缩压<80mmHg，心率>120/min，则提示为休克状态，需积极抢救。*出血量达400ml~500ml以上，则可出现全身症状。90

六、出血是否停止的判断继续出血或再出血：*反复呕血*黑粪持续存在或次数增多，肠鸣音亢进*周围循环衰竭的表现未见显著改善*血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高*补液与尿量足够而血尿素氮持续或再次增高

91出血停止的征象：*经数小时观察，无呕血与便血且脉搏、血压稳定者。*中心静脉压稳定在0.5Kpa以上者。*患者一般状况稳定且逐渐好转者。出血停止的征象：92

便血(hematochezia)

一、概述

消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色(柏油样)

少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。(stoolwithoccultblood)

便血(hematochezia)

一、概述93二、病因

⒈上消化道出血：见呕血节⒉小肠疾病：肠结核、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、肠套叠等。⒊结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等⒋直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。⒌感染出血：肠伤寒、副伤寒、钩体病、流行性出血热、败血症、血吸虫病、钩虫病。⒍全身性疾病：白血病、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症。

二、病因94三、临床表现

便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。

部位高、量少、停留时间长↙↙

Hb+硫化物→硫化亚铁→→黑色或柏油样便(tarrystool)三、临床表现95

四、便血的鉴别

食用动物血、猪肝→黑色服用铋剂、铁剂、炭粉、中药→灰黑无光泽隐血(－)性阿米巴痢疾→暗红色果酱样脓血便菌痢→桃花样粘液脓血便急性出