医疗质量管理

医疗质量与安全培训2013年12月6日医务处一、评审工作相关情况介绍二、评审准备工作三、医疗质量安全培训内容（一）科室职责管理

（二）医疗质量管理

（三）手术质量管理

（四）患者医疗安全

（五）科室服务理念主要内容评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）A一完全达成，优秀B一般水平以上，良好C一般水平，合格D一般水平以下，不合格E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）

一、评审工作相关情况介绍（一）评分说明一、评审工作相关情况介绍ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好（PDCA）有监管、检查结果（PDC）有机制，能执行（PD）仅有制度、规章、流程，未执行（P或无）

（二）标准条款的性质结果

（三）评审结果要求一、评审工作相关情况介绍项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%（四）评审结果判定原则

判定原则：首先必须先符合“C-合格”档的要求，之后做到“B-良好”档要求，最终实践体现出持续改进才能评到“A-优秀”一、评审工作相关情况介绍（五）现场评审主要方法—“追踪检查法”

1、用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍二、评审准备工作1、落实医院服务，确保患者安全；2、牢记核心制度，提高医疗质量；3、紧抓安全环节，体现持续改进。（一）主导思想二、评审准备工作

1.制度规范流程—完善

2.管理工作记录—完备

3.运行病史全部符合规范要求：完整、清晰、标识清楚（二）文档材料二、评审准备工作1.熟练掌握并执行相关制度、操作流程2.诊疗过程中体现制度的落实、流程的规范（三）掌握落实三、医疗疗质量安安全培训训内容（一）科科室职责责管理（（二））医疗质质量管理理

（三三）手术术质量管管理（（四）患患者医疗疗安全（（五））科室服服务理念念1.分级管理理、职责责明确（1）住住院诊疗疗活动是是在科主任领导下完完成，实实行分级管理。（2）根根据床位位、工作作量、医医师的资资质层次次分成诊疗小组组。（3）各各诊疗小小组的组组长由副主任医医师及以上人人员担任任，对本本组收治治患者的的诊疗活活动承担担责任，，确保医医疗质量量与安全全。（4）对各级级各类人人员有明明确的岗位职责责。查科室各各级医务务人员岗岗位职责责，人员员安排，，分组分分工（科科主任落落实，住住院总配配合）（一）科科室职责责管理2.依法执业业（1）开开展的诊疗活动动符合国家家相关法法律法规规及规范范要求，，包括执业范围围、技术术准入等。（2）人人员资质合格格。查科室各各级医务务人员两两证（住住院总落落实）（一）科科室职责责管理（二）医医疗质量量管理1、掌握握医院核核心制度度（1）首诊负责责制（2）三级医师师查房制制度（3）值值班、交交接班制制度（4）重重危病人人抢救制制度（5）病病例讨论论制度（6）医医疗查对对制度（7）会诊管理理制度（8）加加强转科科、转院院病人安安全的规规定（9）病历书写写规范与与病案质质量管理理制度（10））术前讨讨论与审审批管理理制度（11））医院手手术分级级与管理理制度（12））医院医医疗技术术准入和和分类管管理制度度（13））手术安安全核查查与风险险评估制制度（1）首诊负责责制第一次接诊诊的医师或或科室为首诊医师师和首诊科科室，首诊诊医师对患患者的检查查、诊断、、治疗、抢抢救、转科科和转院等等工作负责责。（2）三级医师查查房制度要求主任医师（（副主任医医师、科主主任）查房房每周2次；主治医师师查房每日1次。住院医师师实行24小时负负责制，实行早晚晚查房。对对新入院患患者，住院院医师应在在入院8小时内再次查看看患者，主主治医师应应在48小时内查看患者者并提出处处理意见，，主任医师师（副主任任医师、科科主任）应应在72小时内查看患者者。（二）医疗疗质量管理理（3）会诊制度普通会诊24小时内完成。急急会诊由邀邀请科室同同时电话联联系，会诊诊医师应在在10分钟内到达。（4）病历书写规规范----掌握三个重重点重点病历：：死亡、危重重、疑难、、输血、手手术（尤其其非计划二二次手术））、有创操操作；重点环节：：告知委托书书、知情同同意书、三三级查房、、会诊记录录、抢救记记录、抗菌菌药物使用用指征、大大型检查贵贵重药物使使用指征；；重点时限（见后）（二）医疗疗质量管理理入院录或住住院大病史史：入院24小时内首次病程录录：入院8小时内首次主治医医师查房记记录：入院院48小时内首次主任医医师查房记记录：入院院1周内（一般入入院3天内内）手术记录：：术后24小时内术后首次病病程录：术后即时完成抢救记录：：紧急抢救救时允许在在抢救结束束后6小时内附：病历书书写重点时时限（二）医疗疗质量管理理阶段小结：：住院1月月，最长不不超过31天会诊记录：：会诊结束束后即刻有创操作记记录：由操操作医师在在操作结束束后即刻完成转科录：转转出记录由由转出科在在转出之前完成，转入入记录转入入后24小时内出院或死亡亡小结：出出院或死亡亡后24小时内病史首页：：病历出病区前死亡病例讨讨论：死亡亡后一周内（二）医疗疗质量管理理2.知晓科室质量与安全全指标（1）质量量指标：住院重点疾病的的总例数、死亡例数数、平均住院日日与费用指指标、两周与一个个月内再住住院率等；单病种质量监测指指标；ICU监测测指标；合理用药监测指标；；医院感染控制质量监监测指标；安全类指标标：住院重点手手术死亡率率与非计划划再次手术术率、择期期手术后并并发症、压压疮、跌倒倒/坠床等等（2）定期期分析质量与安全指标标的变化趋势，衡量本科室室的医疗服服务能力与与质量水平平。查科室医疗疗质量评价价、手术质质量评价，，需要补充充材料（分分管医疗质质量主任落落实，住院院总、医务务处配合））（二）医疗疗质量管理理3.掌握规范诊诊疗（1）有临床技术术操作规范和临床诊疗指指南。（2）有医院及科室的培训和落实，医务人员掌握并遵循本岗岗位相关制制度、规范范和指南。。（3）对新制定与更更新后的临临床诊疗工工作的指南南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、、后执行。。（4）三基培训、病史书写培训查科室规章章制度、临临床技术操操作规范和和临床诊疗疗指南、相相关培训记记录（分管管医疗质量量主任落实实，住院总总、医务处处配合）（二）医疗疗质量管理理4.对患者执行行病情评估估（新）（1）病情评估内容--包括：病情评估的重点范围、评估标准与内容容、时限要求、记录文件格式等。（2）实施施评估的医医务人员具具备法定资质。（3）对医务人员进进行病情评评估的相关关培训。查科室制度度、运行病病史记录情情况、医师师资质、相相关培训记记录（分管管医疗质量量主任落实实，住院总总、医务处处配合）（二）医疗疗质量管理理5.明确诊疗计计划/方案制定（1）每一一位住院患患者均有适宜的诊疗疗计划/方案，对检检查结果应应加以分析判断。适时向患患者说明诊诊疗计划及及出院指导（2）调整诊疗计划或或方案有分分析调整原因和背景景。（3）上述诊疗活活动由高级职称医医师负责评价与与核准签字字，并在病病历中详细记录。查运行病史史记录情况况（全部医医师）（二）医疗疗质量管理理6.加强重点患患者管理（1）各临床科室室将住院时间超超过30天的患者作大大查房重点点，有评价分析的记录。（2）有针针对疑难危重患患者、恶性肿瘤瘤患者多学科综合合诊疗的制制度与程序序，并落实实。查科室质量量小组工作作记录，着着重2013年1月起的超30天病人分析记录录（分管医疗疗质量主任落落实，住院总总、医务处配配合）查病史，30天以上住住院患者病程程记录与疑难难危重病例、、恶性肿瘤病病例多学科诊疗记记录（全部医医师掌握）（二）医疗质质量管理7.落实出院随访（1）经治医医师、责任护护士根据病情情对出院患者者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服服务，包括在在生活或工作作中的注意事项等。（2）出院记录主要内容完整。（3）有对特定患者（（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召召回、家访等等，并有记录。查病史，尤其其出院小结对于随访与健健康宣教记录（全部医师））查科室出院病病人随访记录录（住院总））（二）医疗质质量管理8.规范使用与管管理抗菌药物物（1）抗菌药药物使用符合合《抗菌药物临床床应用指南》（2）实行三级管理，临床医师经经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处处方权。（3）定期开展抗菌菌药物临床应应用监测与评估，按细菌耐药药的信息调整抗菌药物使用。查病史抗菌药药物使用情况况，部分资料料见医务处医医疗质量管理理委员会会议议、院感委员员会会议记录录（全部医师掌掌握）（二）医疗质质量管理9.规范使用肠道道外营养（1）按处方方（医嘱）由由药学部门集中中配制肠道外营养注注射剂，符合合注射剂配制制GMP规范要求。（2）不具备药学部部门集中配制制条件，须由由经药学部门培训训与考核合格的注册护理人员员配制。10.规范使使用激素类药药物与血液制制剂（1）有激素素类药物与血血液制剂的使使用指南或规范，方便查询，，规范使用。。（2）有评价用药情况的记记录（病史中体现））。（二）医疗质质量管理（二）医疗质质量管理11.规范范使用肿瘤化化学治疗等特特殊药物（1）有肿瘤瘤化学治疗等等特殊药物的的使用指南或规范，对可能发生生的不良反应应有处置预案。（2）对肿瘤瘤化学治疗药药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，，应由临床医师和和临床药师通通过病例讨论论确定查病史，同时时医务人员知知晓药剂科给给予用药指导导（全部医师知晓晓）12.知晓医疗技术术管理制度（1）一、二二、三类医疗疗技术管理，，实行分级分类管理理，重点是二、、三类技术和和高风险技术。（2）一类技技术经过医院审核批准，二、三三类技术经医院审核后报送相应的技技术审核机构构审核和相关关部门批准（3）不应用未经批准或已已经废止和淘淘汰的技术。。（4）知晓医医疗技术风险险处置与损害处处置预案。（5）知晓实实行高风险技技术操作的卫卫生技术人员员授权制度查科室制度（全部医师知知晓）（二）医疗质质量管理1、知晓手术科科室有明确的的质量与安全指指标：（1）住院重点手术总例例数、死亡例数、术后非计划重重返再次手术术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手手术风险评估估表”的要求求分类）。（4）围术期预防性性抗菌药的使用。（5）单病种质量管理的病病种。2、定期分析本科室手术质质量与安全指标的的变化趋势，衡量本科室的的手术治疗能能力与质量水水平。（三）手术质质量管理3.授权管理（全部医师必必须知晓）（1）落实手术医师资格格分级授权管理制度与程程序。（2）落实手术医师能力评价与再授权的制度与程序序。查科室手术质质量评价记录录、手术授权权表、科室公公示情况（分分管医疗质量量主任落实，，住院总、医医务处配合））（三）手术质质量管理4.术前病情评估（全部手术医医师必须知晓晓）（1）落实患者术前病情评估制度，在术前前完成病史、、体格检查、、影像与实验验室资料等综合评估。（2）根据手手术分级和患患者病情，进进行术前讨论。注意记录手术术风险与利弊，讨论中明确是否需要要分次完成手手术等。（3）对术前前讨论有明确确的时限要求并记录在病历历中。（4）相关岗岗位人员有培训。查病史、科室室培训记录（（全部手术医医师、住院总总）（三）手术质质量管理5.手术计划（1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，记录于病史史中，并记录录各项术前准准备情况。（2）完成各项术前检查、病情和风险险评估以及履行知情同意手续后方可下下达手术医嘱嘱。查病史，亦可可手术室现场场检查（全部手术医医师）（三）手术质质量管理6.知情同意----三个充分告知知术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，，知情同意结结果记录于病病历之中。（1）充分告知----手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择择、可能的并发症及其他可供选择择的诊疗方法法等（2）充分告知----肿瘤手术根据据术中冰冻病病理诊断结果果需要调整手术方式式的，术中方案调整整需再次告知并签同意意见见（3）充分告知----使用血与血制制品的必要性性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。查病史、现场场检查（全部手术医医师）（三）手术质质量管理7.重大手术报告告审批制度与与急诊手术管管理（1）落实重大手术（包括急诊情情况下）报告审批管理理的制度与流程。（2）明确需要报告告审批的手术目录。（3）有急诊手术管理的制度与与流程。查病史，查科室与医务务处资料（全部手术医师师知晓）（三）手术质质量管理8.术后患者管理理（1）术后医嘱必须须由手术医师或由手术者授权委托的医师开开具。（2）每位患者手术术后的生命指标监测测结果记录在病历中。（3）在术后适当时时间，依照患患者术后病情再评评估结果，拟定术术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有有关规定执行行。查病史记录，，医师知晓（全部手术医医师）（三）手术质质量管理9.术后并发症处处理（1）相关人人员熟悉手术后常见并发症。（2）手术后并发症症的预防措施落实到位。（3）对骨关节与脊柱柱等大型、高高危手术患者有风险评评估、有预防防“深静脉栓塞塞”、“肺栓塞”的常规。（4）将手术术并发症的预预防措施与控控制指标作为为科室的质量量与安全管理理、评价的重点内容，对相关人员员有培训。查病病史史记记录录、、科科室室手手术术质质量量评评价价记记录录、、培培训训记记录录（（全部部手手术术医医师师知知晓晓，住住院院总总准准备备资资料料））（三三））手手术术质质量量管管理理10.非计计划划再再次次手手术术（1））落实实“非非计计划划再再次次手手术术””相关关管理理制制度度与与流程程。（2））将控控制制““非非计计划划再再次次手手术术””作作为为对对手手术术科科室室质质量量评评价价的的重要要指指标标。（3））把““非非计计划划再再次次手手术术””指指标标作作为为对对手术术医医师师资资格格评价价、、再授授权权的重重要要依依据据。。（4））有有医师师与与护护理理人人员员相关关培训训。查病病史史记记录录、、科科室室手手术术质质量量评评价价记记录录、、培培训训记记录录（（全全部部手手术术医医师师知知晓晓，，住住院院总总准准备备资资料料））（三三））手手术术质质量量管管理理11.手术术预预防防性性抗抗菌菌药药物物应应用用（1））知知晓晓《抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则》，掌掌握握手术术预预防防性性抗抗菌菌药药物物临临床床应用用规规范范（2））知知晓晓由由医务务处处、、护护理理部部、、医院院感感染染管管理理科科及及临床床药药学学等部门门监管管。查病病史史记记录录（（全全部部手手术术医医师师知知晓晓））（三三））手手术术质质量量管管理理（四四））患患者者医医疗疗安安全全1、明明确确““患患者者十十大大安安全全目目标标””（1）确确立立查查对对制制度度，，识识别别患患者者身身份份（2）确确立立在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间有有效效沟沟通通的的程程序序、、步步骤骤（3）严严格格执执行行手手术术安安全全核核查查制制度度，，防防止止手手术术患患者者、、手手术术部部位位及及术术式式发发生生错错误误（4）严严格格执执行行手手卫卫生生规规范范，，落落实实医医院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求（5）规规范范特特殊殊药药物物的的管管理理，，提提高高用用药药安安全全（6）建建立立临临床床““危危急急值值””报报告告制制度度（7）防防范范与与减减少少患患者者跌跌倒倒、、坠坠床床等等意意外外事事件件发发生生（8）防防范范与与减减少少患患者者压压疮疮发发生生（9）妥妥善善处处理理医医疗疗安安全全（（不不良良））事事件件（10）鼓鼓励励患患者者参参与与医医疗疗安安全全活活动动2.查对对制制度度（1））进进行行诊诊疗疗活活动动时，对对患者者身份份确确认认要做做到到有有制度度、、方法法、程序序。核对对时时应应让患患者者或或其其近近亲亲属属陈陈述述患患者者姓姓名名。。（2））至少少同同时时使使用用两种患患者者身身份份识识别别方法法，，如如姓姓名名、、出出生生年年月月、、年龄龄、、病历历号号、、床床号号等等（（禁止止仅仅以以房房间间或或床床号号作作为为识识别别的的唯唯一一依依据据）查病病史史、、现现场场检检查查、、询询问问患患者者（全全部部医医师师知知晓晓））（四四））患患者者医医疗疗安安全全3.身份份识识别别（1））重点点环环节节：：急诊诊、、病病房房、、手手术术室室、、ICU、产产房房、、新新生生儿儿室室之之间间的的转接接。（2））重点点患患者者：：产妇妇、、新新生生儿儿、、手手术术、、ICU、急急诊诊、、无无名名氏、儿儿童童、、意意识识不不清清、、语语言言交交流流障障碍碍、、镇镇静静期期间间患患者者。。（3））无名名患患者者：有身份份标标识识的的方法法和和核核对对流程程。（4））其他他患者者：：对新生生儿儿、、意意识识不不清清、、语语言言交交流流障障碍碍等等原原因因无无法法向向医医务务人人员员陈陈述述自自己己姓姓名名的的患患者者，，让让患者者陪陪同同人人员员陈述述患患者者姓姓名名。。护理理部部为为主主，，现现场场检检查查（全全部部医医师师知知晓晓））（四四））患患者者医医疗疗安安全全4.腕带带使使用用（1））对对需需使使用用“腕腕带带””作为为识识别别身身份份标标识识的的患患者者和和科科室室有有明明确确制制度度规规定定，，至少少在在重症症医医学学病病房房（ICU、CCU、SICU、RICU等））、、新生生儿儿科科（（室室））使用用““腕腕带带””识识别别患患者者身身份份。。（2））对对手术术室室、、急急诊诊抢抢救救室室的手手术术患患者者，，以以及及意意识识不不清清、、语语言言交交流流障障碍碍等等患患者者推推广广使使用用““腕腕带带””识识别别患患者者身身份份。。护理理部部为为主主，，现现场场检检查查（全全部部医医师师掌掌握握））（四四））患患者者医医疗疗安安全全5.医嘱嘱制制度度（1））医院院有制度度规规定定医医嘱嘱开开具具的的格式式和和要要素素，并并与与实实际际执执行行一一致致。。（2））模糊糊不不清清、、有有疑疑问问的的医医嘱嘱，，有有澄澄清清流流程程。。（3））制度度规规定定紧紧急急抢抢救救情情况况下下可可以以使使用用口头头医医嘱嘱，并并与与实实际际执执行行一一致致，执行行者者需需复述述确确认认，双人人核核查查后方可可执执行行，下达达的的口口头头医医嘱嘱及时时补补记记。现场场检检查查（（全部部医医师师知知晓晓））（四四））患患者者医医疗疗安安全全6.鼓励励患者者参参与与医医疗疗安安全全活活动动（1）提供供相应应的的健康康教教育育，提提出出供选选择择的诊诊疗疗方方案案。。（2）宣传传并鼓鼓励励患者者参参与与医疗疗安安全全活动动，，如如在在就就诊诊时时提提供供真真实实病病情情和和有有关关信信息息以保障障诊诊疗疗服服务务质质量量与与安安全全（3）邀请请患者者主主动动参参与与医医疗疗安安全全管管理理，，尤尤其其是是患患者者在在接受受介介入入或或手手术术等等有有创创诊诊疗疗前前、或使使用用药药物物治治疗疗前、、或输液液输输血血前前（4）鼓励励患者者向向药药学学人人员员提出出安全全用用药药咨询询。查病病程程记记录录、、现现场场检检查查（全全部部医医师师知知晓晓））（四四））患患者者医医疗疗安安全全7.手术术标标记记（1））涉及及有有双侧侧、多重重结结构构（手手指指、、脚脚趾趾、、病病灶灶部部位位））、、多平平面面部部位位（脊脊柱柱））的的手手术术时时，，对对手手术术侧侧或或部部位位有有规规范范统统一一的的标标记记制制度度。手术部位位标记执执行率100%。（2）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参参与有统统一明确确规定。。（3）患者送达达术前准准备室或或手术室室前，已标记手术部位位。现场检查查（全部医医师掌握握）（四）患患者医疗疗安全8.安全核查查与风险评评估（1）麻醉实施施前、手术开始始前、患者离开开手术室室前，手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士三方按《手术安全全核查表表》制度依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号））、手术术方式、、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、、静脉通通道建立立情况、、患者过过敏史、、抗菌药药物皮试试结果、、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料、引流流管，确确认患者者去向等等内容。。（2）准备切开开皮肤前前，手术医师师、麻醉醉师、巡巡回护士士共同遵照照“手术术风险评评估”制制度规定的流流程，实实施再次核对对患者身份份、手术术部位、、手术名名称、麻麻醉分级级等内容容，并正正确记录录。（3）手术安全全核查表与风险险评估表表项目填填写完整整，及时签签名。查病史，，现场检检查（全部手术术医师掌掌握）（四）患患者医疗疗安全9.危急值报报告（1）有有规定临床床危急值值报告范围和报告流程的制度。（2）接接获危急急值报告告人员复述确认认无误后，，及时向向经治或或值班医医生报告，并做好好记录。（3）医生接获获临床危危急值后及时追踪踪与处置。（4）我院目前前已有报报告危急急值项目目：实验室室检查、、影像学学检查、、心功能能室（心心电图））、超声声检查，，计划逐逐步添加加病理、、内镜、、血药浓浓度监测测等指标标查危急值值登记本本、病程程记录、、交班本本、现场场检查（（全部医医师知晓晓）（四）患患者医疗疗安全10.医疗安全全（不良良）事件件上报（1）定义：是因医疗疗行为而而非疾病病本身对对患者造造成或可可能造成成的损害害事件。。包括诊诊断、治治疗及相相关设施施、设备备、药品品等引起起的损害害事件。。不良事事件可分分为已发发生的和和潜在的的两种。。要求每百张床床位年报报告≥10件件（刚达到到C）。。（2）报告途径径包括：：网络上报报（常规规）、电电话上报报（紧急急）医疗与手手术不良良事件上上报医务务处。护理不良良事件上上报护理理部。院内感染染不良事事件上报报医务处处、医院院感染科科。药品不良良事件上上报药剂剂科、医医务处。。输血不良良事件上上报输血血科、医医务处。。器械不良良事件上上报设备备科、医务处。设施不良良事件上上报后勤勤管理处处、医务处。。查医疗安安全不良良事件登登记情况况、病程程记录、、现场检检查（全全部医师师知晓））（四）患患者医疗疗安全11.知晓特殊殊药品管