信息采集-4附有答案

信息采集[复制]1.基本信息：[矩阵文本题]*受试者姓名：________________________受试者编号：________________________评估者:________________________本次评估时间：________________________2.基本资料：[矩阵文本题]*年龄：________________________性别：________________________民族：________________________身高：________________________体重：________________________腰围：________________________胸围：________________________婚姻：________________________教育年限：________________________城市or农村：________________________职业：________________________家族史：________________________家庭中患病人数：________________________经济收入：________________________3.临床资料：[矩阵文本题]*总病程：________________________本次病程：________________________未治疗病程：________________________发病日期：________________________复发次数：________________________复发时间：________________________服药时间：________________________停药次数：________________________停药时间：________________________用药方案：________________________是否有躯体疾病：________________________何种躯体疾病：________________________PANSS4.阳性量表[矩阵量表题]*1234567P1妄想○○○○○○○P2联想散漫○○○○○○○P3幻觉行为○○○○○○○P4兴奋○○○○○○○P5夸大○○○○○○○P6猜疑/被害○○○○○○○P7敌对性○○○○○○○5.阴性量表[矩阵量表题]*1234567N1情感迟钝○○○○○○○N2情绪退缩○○○○○○○N3情感交流障碍○○○○○○○N4被动淡漠社交退缩○○○○○○○N5抽象思维困难○○○○○○○N6交谈缺乏自发性和流畅性○○○○○○○N7刻板思维○○○○○○○6.一般精神病理量表[矩阵量表题]*1234567G1关注身体健康○○○○○○○G2焦虑○○○○○○○G3自卑感○○○○○○○G4紧张○○○○○○○G5装相和作态○○○○○○○G6抑郁○○○○○○○G7动作迟缓○○○○○○○G8不合作○○○○○○○G9不寻常思维内容○○○○○○○G10定向障碍○○○○○○○G11注意障碍○○○○○○○G12判断力和自知力缺乏○○○○○○○G13意志障碍○○○○○○○G14冲动控制缺乏○○○○○○○G15先占观念○○○○○○○G16主动回避社交○○○○○○○S1愤怒○○○○○○○S2延迟满足困难○○○○○○○S3情感不稳○○○○○○○GAF7.[矩阵文本题]*1.没有症状，各方面精神活动正常，社会功能良好:________________________2.只有暂时性症状，或症状轻微，各方面功能基本这个奶茶功能，社会功能尚可:________________________3.有轻微精神症状，有不同程度的“日常担忧”及问题，有时无法处理:________________________4.有轻微精神症状（如轻度失眠或轻度抑郁），但一般活动尚好，大多数不经训练但人看不出其病态:________________________5.有中等程度症状，如情感平淡或欣快，抑郁或高涨心境，职业功能受到一定影响:________________________6.有突出症状，大多数医生认为需要治疗，职业、社交功能受到影响:________________________7.有严重症状，现实检验能力受损，言辞含糊不清，或不合逻辑，或文不对题，职业、社交功能显著受损:________________________8.有严重症状，行为受幻觉、妄想的相当程度的影响，职业、社交及日常生活功能严重受损:________________________9.几乎在所有心理领域都不正常，交谈严重受损，经常需要监护:________________________10.精神活动极度不正常，随时需要他人监护:________________________CGI8.病情严重程度0-7分

疗效总评0-7分

疗效分1-4

副反应1-4

疗效指数[填空题]*_________________________________CDSS9.[矩阵量表题]*01231.抑郁情绪○○○○2.绝望感○○○○3.自我贬低○○○○4.罪感性牵连观念○○○○5.病理性罪恶感○○○○6.晨间抑郁○○○○7.早醒○○○○8.自杀○○○○9.观察到抑郁表现○○○○认知评定10.（1）词汇流畅[矩阵文本题]*以“一”开头4字成语、俗语或有意义短语________________________以“万”开头4字成语、俗语或有意义短语________________________动物________________________动作________________________连线测验11.①连线A[矩阵文本题]*用时________________________抬笔次数________________________停顿次数________________________错误次数________________________12.②连线B[矩阵文本题]*用时________________________抬笔次数________________________停顿次数________________________错误次数________________________13.（3）简易智力测验：[矩阵文本题]*知识________________________算数________________________数字广度正背________________________数字广度倒背________________________数字符号________________________图画填充________________________木块拼图________________________14.血液学指标[矩阵文本题]*甘油三酯________________________低密度脂蛋白________________________高密度脂蛋白_